1、5、建立体外循环（上机）（1） 操作流程，如图：查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征（2） 血管通路准备1）动静脉内瘘穿刺 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向与搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管得粗细与血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适得角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点得距离10cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素）作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）
2、。2）中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签与医用垃圾袋。 打开静脉导管外层敷料。 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 分别消毒导管与导管夹子，放于无菌治疗巾内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 分别消毒导管接头。 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查就是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 医疗污物放于医疗垃圾桶中。（3）
3、血液透析中得监测1） 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者得自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。2） 自我查对 按照体外循环管路走向得顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处与管路开口处，未使用得管路开口应处于加帽密封与夹闭管夹得双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数。3） 双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。4） 血液透析治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5） 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。6、回血下机（1） 基本方法1
4、） 消毒用于回血得生理盐水瓶塞与瓶口。2） 插入无菌大针头，放置在机器顶部。3） 调整血液流量至50100ml/min。4） 关闭血泵。5） 夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。6） 拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上得无菌大针头连接。7） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。8） 夹闭静脉管路夹子与静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位23 分钟左右。9） 用弹力绷带或胶布加压
5、包扎动、静脉穿刺部位1020 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。10）整理用物。11）测量生命体征，记录治疗单，签名。12）治疗结束嘱患者平卧1020 分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。（2） 推荐密闭式回血下机1） 调整血液流量至50100ml/min。2） 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内得血液回输到动脉壶。3） 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧得血液回输入患者体内。4） 夹闭动脉管路夹子与动脉穿刺针处夹子。5） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤
6、压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。6） 夹闭静脉管路夹子与静脉穿刺针处夹子。7） 先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位23 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位1020 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8） 整理用物。9） 测量生命体征，记录治疗单，签名。10）治疗结束嘱患者平卧1020 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。11）听诊内瘘杂音良好。12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。二、血液滤过操作（一）操作流程如图：物品准备开机自检安装管路及滤器密闭式管路预冲建立体外循环血液滤过密闭式回血（二）操作步骤
7、1、物品准备血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。（1）检查透析机电路连接就是否正常。3、血液滤过器与管路得安装（1） 检查血液滤过器及管路有无破损，外包装就是否完好。（5）置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。（1）静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器上方。（2）启动透析机血泵80100ml/min，用生理盐水先排净管路与血液滤过器血室气体。（3） 机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生得置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。（4） 生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中得要求；（
8、5） 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；（6）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。（1）血管通路准备先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点得距离10cm以上为宜，固定穿刺针。 根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。（2）血液滤过中得监测1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者得自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。2）自我查对按照体外循环管路走向得顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处与管路开口处，未使用得管路开口应处于加帽密封与夹闭管夹得双保险状
9、态；根据医嘱查对机器治疗参数。3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。4）血液滤过治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。（1）基本方法1）消毒用于回血得生理盐水瓶塞与瓶口。2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。3）调整血液流量至50100ml/min。4）关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。5）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上得无菌大针头连接。6）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血
10、过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；7）夹闭静脉管路夹子与静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位23min 左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位1020min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。9）治疗结束嘱患者平卧1020min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。（2）推荐密闭式回血下机1）调整血液流量至50100ml/min。2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内得血液回输到动脉壶。3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心
11、侧得血液回输入患者体内。4）夹闭动脉管路夹子与动脉穿刺针处夹子。5）打开血泵，用生理盐水全程回血。6）夹闭静脉管路夹子与静脉穿刺针处夹子。7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位23min。9）治疗结束嘱患者平卧1020min，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。三、血液灌流操作（一） 治疗前准备1、灌流器得准备一次性应用得灌流器出厂前已经消毒，所以在使用前注意检查包装就是否完整、就是否在有效期内。2、血管通路得建立与选择详见血液净化血管通路制备章节。3、体外循环得动力模式（1） 非外源性动力模式依靠患者良好得心功能与血压，推动体外血路中血液得循环。仅限于医院无专用设备得
12、急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时得治疗。（2） 外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT设备，驱动并调控体外循环。（二） 操作程序及监测1、灌流器与血路得冲洗（1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下得方向固定于固定支架上。（2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器得动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器得静脉端口上。（3） 启动血泵，速度以200300ml/min，预冲盐水总量20005000ml 为宜。如果在预冲过程中可以瞧到游离得炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。（4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最
13、后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下得固定方式，准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5白蛋白，从而降低体外循环对患者血压得影响。2、体外循环体系得建立冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立得灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50100ml/min 为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路得末端出口时，与已经建立得灌流用血液通路正确牢固地连接。3、抗凝（1） 治疗前患者凝血状态评估与抗凝药物得选择参照血液净化得抗凝治疗章节。（2） 抗凝方案1） 普通肝素一般
14、首剂量0、51、0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30 分钟停止追加。实施前给予4mg/dl 得肝素生理盐水预冲、保留灌注20 分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者得凝血状态个体化调整。2） 低分子肝素一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030 分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治疗得监测与并发症处理参照血液净化得抗凝治疗章节4、体外循环血流量得调整一般以100200ml/min 为宜。研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度
15、过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗得时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。5、治疗得时间与次数灌流器中吸附材料得吸附能力与饱与速度决定了每次灌流治疗得时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质得吸附在23 小时内达到饱与。因此，如果临床需要，可每间隔2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗得时间一般不超过6 小时。对于部分脂溶性较高得药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质得释放入血得情况，可根据不同物质得特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。6、结束治疗与回血急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。四、连续性血液净化治疗操作操作规范以CVVHDF 模式，肝素抗凝为例。1、准
16、备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、检查并连接电源，打开机器电源开关。溶质浓度范围钠135145 mmol/L钾04 mmol/L氯85120 mmol/L碳酸氢盐3040 mmol/L钙1、251、75 mmol/L镁0、250、75 mmol/L （可加MgSO4）糖100200 mg/dl （5、511、1 mmol/L）4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。5、进行管路预冲及机器自检。如未通过
17、自检, 应通知技术人员对CRRT 机进行检修。6、CRRT 机自检通过后，检查显示就是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹与静脉夹。（二） 治疗开始1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min 以下为宜。2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT 机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗
18、。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查瞧机器各监测系统处于监测状态，整理用物。（三） 治疗过程中得监护1、检查管路就是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。2、机器就是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。3、核对患者治疗参数设定就是否正确。准确执行医嘱。4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实就是否与医嘱一致。5、根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析
19、器。6、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。（四） 治疗结束1、需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。2、按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min 以下，开启血泵回血。3、回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。5）根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净
20、机器，推至治疗室内待用。五、血浆置换治疗操作由于血浆置换存在不同得治疗模式，并且不同得设备其操作程序也有所不同，应根据不同得治疗方法，按照机器及其所用得管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材得相关说明书进行，主要程序如下：治疗前评估建立血管通路确定治疗处方物品准备及核对血浆置换治疗并发症处理（一） 总体流程1、治疗前评估（1） 医院资质建议双重血浆置换在三级甲等医院得血液净化中心进行。（2） 常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关得指标等。（3） 由有资质得肾脏专科医师负责综合评估患者适应证与禁忌证，确定就是否应进行血浆
21、置换及其治疗模式，制定血浆置换治疗方案。（4） 向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。2、建立血管通路参照血管通路章节，多为临时血管通路。3、确定治疗处方（1） 血浆置换频度取决于原发病、病情得严重程度、治疗效果及所清除致病因子得分子量与血浆中得浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法得频度就是间隔12天，一般57次为1个疗程。（2） 血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量得11、5倍为宜，不建议超过2倍。患者得血浆容量可以按照下述公式进行计算与估计：1） 根据患者得性别、血球压积与体重可用以下公式计算：血浆容量=（1-血细胞比容） b +（c 体重）其中：血浆容量得单位为ml，体重得单
22、位为kg。b值：男性为1530，女性为864；c值：男性为41，女性为47、2。2） 血浆容量得估计可根据下述公式来计算：血浆容量=0、065 体重（1 - 血细胞比容）体重得单位为kg。（3） 抗凝1） 治疗前患者凝血状态评估与抗凝药物得选择参照血液净化得抗凝治疗章节。2） 抗凝方案 普通肝素一般首剂量0、51、0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl得肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。 低分子肝素一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030分钟
23、静脉注射，无需追加剂量。 出血风险高得患者，也可在监测APTT下，给予阿加曲班。3）抗凝治疗得监测与并发症处理参照血液净化得抗凝治疗章节。（4） 置换液得种类1） 晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质得丢失。晶体液得补充一般为丢失血浆得1/31/2，大约为5001000ml。2） 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化得血浆蛋白，这些血浆制品含有大部分得凝血因子、白蛋白与免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其她因子缺乏得患者，可考虑使用。新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。3） 人白蛋白溶液常用浓度为4%5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引
24、起低钾与（或）低钙血症；尤其就是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症得发生。4） 其它低分子右旋糖酐、凝胶与羟乙基淀粉等合成得胶体替代物，可减少治疗得费用；但在体内得半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量得20%，并应在治疗起始阶段使用。适用于高粘滞血症。4、物品准备及核对（1） 按医嘱准备血浆分离器、血浆成份吸附器、专用血液吸附管路并核对其型号；准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置含有抗凝剂得生理盐水；准备体外循环用得必须物品：如止血钳、注射器、手套等。（2） 常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品与器材。（二） 操作程序1、血浆置换前准备（1） 准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说
25、明书进行。（2） 按照医嘱配置置换液。（3） 查对患者姓名，检查患者得生命体征并记录。（4） 给予患者抗凝剂。（5） 根据病情需要确定单重或双重血浆置换。2、单重血浆置换流程（1） 开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。（2） 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。（3） 置换液得加温血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备得血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。（4） 血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察25 分钟， 无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器得血流速度为80150ml/min。（5） 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。（6） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。（7） 置换达到目标量后回血，观察患者得生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数与结果。3、双重血浆置换流程（1） 开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。（2） 根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵得流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量与分离血浆比率等。（3） 血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察25 分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆
