1、第五节第五节 呼吸衰竭呼吸衰竭学习目标学习目标理解呼吸衰竭的概念理解呼吸衰竭的概念掌握急、慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断、掌握急、慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断、治疗治疗熟悉呼吸衰竭的分类，急、慢性呼吸衰竭熟悉呼吸衰竭的分类，急、慢性呼吸衰竭的病因的病因了解呼吸衰竭的发病机制、病理生理了解呼吸衰竭的发病机制、病理生理 患者，女，患者，女，6868岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘1515年，咳嗽加年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：白昼嗜睡。体检：T38T38，P116P116次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP150/8
2、5mmHgBP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：音。实验室检查：WBC14.5WBC14.510109 9/L/L，动脉血，动脉血PaOPaO2 243mmHg43mmHg，PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。思考思考:1.1.初步诊断是什么？诊断依据是什么？初步诊断是什么？诊断依据是什么？2.2.如何治疗？如何治疗？肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸各种各种
3、原因原因通气障碍通气障碍换气障碍换气障碍缺氧和（或）缺氧和（或）二氧化碳潴留二氧化碳潴留病理生理病理生理紊乱的综合征紊乱的综合征和和/或或一、概述一、概述临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析诊断主要依靠血气分析【概念】【概念】外呼吸外呼吸肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸血气标准血气标准 PaOPaO2 260mmHg60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg除外情况除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧基本条件基本条件海平面标准大气压静息状态
4、呼吸空气【诊断标准】【诊断标准】PaCOPaCO2 2是唯一反应是唯一反应肺通气肺通气功能的指功能的指标标【分类】【分类】急性急性 慢性慢性 按血气按血气肺衰竭肺衰竭 按发病机制按发病机制泵衰竭泵衰竭 按发生过程按发生过程型型型型分分类类 PaO2（mmHg）PaCO2 （mmHg）正常正常80-10035-45型型60（低（低氧血症）氧血症）正常正常/降低降低型型50（高碳酸血症）（高碳酸血症）呼吸衰竭呼吸衰竭1.1.根据动脉血气分析分类根据动脉血气分析分类I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 血气分析特点是（血气分析特点是（PaOPaO2 2）60mmHg60mmHg，PaCO PaCO2 2 降低
5、或正常。主要见于降低或正常。主要见于肺换气障碍肺换气障碍（通气（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉静脉分流）疾病。分流）疾病。IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 血气分析特点是（血气分析特点是（PaOPaO2 2）60mmHg5050mmHgmmHg。系。系肺泡通气不足肺泡通气不足所所致。致。【分类】【分类】2.2.根据病程分类根据病程分类急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 主要指主要指原来肺部正常原来肺部正常，由于某些突发的致病，由于某些突发的致病因素引起的呼衰。因素引起的呼衰。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 在在原有肺部疾病原有肺部疾病(尤其是尤其是COPD)COPD)
6、基础上，病基础上，病情逐渐加重，遇呼吸道感染或其他诱因，呼情逐渐加重，遇呼吸道感染或其他诱因，呼吸功能急剧下降超过其代偿能力。吸功能急剧下降超过其代偿能力。【分类】【分类】急、慢性呼吸衰竭的区别急、慢性呼吸衰竭的区别急、慢性呼吸衰竭除了在急、慢性呼吸衰竭除了在病因、起病的急缓、病因、起病的急缓、病程的长短以及代偿上病程的长短以及代偿上有较大的差别外，在有较大的差别外，在发病机制、病理生理、临床特点、诊断和治发病机制、病理生理、临床特点、诊断和治疗原则上大同小异。疗原则上大同小异。3.3.按发病机制分类：按发病机制分类：中枢性呼衰：中枢性呼衰：呼吸泵呼吸泵:驱动或制约呼吸运动的中枢和外周 神经系
7、统、神经肌肉组织、胸廓 泵衰竭泵衰竭:主要引起通气功能障碍，表现为 型呼衰型呼衰周围性呼衰：周围性呼衰：肺衰竭肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰 *肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为型呼吸衰竭型呼吸衰竭 *严重气道阻塞性疾病影响通气功能，表现为型呼吸衰竭型呼吸衰竭病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺血管病变肺血管病变神经肌肉病变神经肌肉病变肺组织病变肺组织病变胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变【病因】【病因】（一）气道阻塞性疾病（一）气道阻塞性疾病气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀通气不足、气体分布不均匀 PaOPaO2
8、2 PaCOPaCO2 2 【病因】【病因】（二）肺组织病变（二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDSARDS 肺容量、通气量、有效弥散面积肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q V/Q 失调失调 PaOPaO2 2 或或/和和PaCOPaCO2 2 【病因】【病因】（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 死死腔样通气腔样通气 PaOPaO2 2 【病因】【病因】（四）胸廓病变（四）胸廓病变气胸、胸腔积液、外伤气胸、胸腔积液、外伤 通气减少通气减少 PaOPaO2 2 【病因】【病因】（五）神
9、经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中呼吸中枢抑制、呼吸动力下降枢抑制、呼吸动力下降 通气不足通气不足 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 【病因】【病因】【发病机制】（二）通气功能障碍（二）通气功能障碍-型呼衰型呼衰（一）换气功能障碍（一）换气功能障碍-型呼衰，通气型呼衰，通气-血流比例失调、弥散功能障碍血流比例失调、弥散功能障碍【发病机制】（一）换气功能障碍（一）换气功能障碍1.通气通气-血流比例失调血流比例失调2.弥散功能障碍弥散功能障碍1.1.通气通气/血流比例失调血流比例失调肺
10、泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.0(4.0 L)(5.0 L)L)(5.0 L)0.80.80.8肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路通气通气/血流比例失调血流比例失调低氧血症、无明显二氧化碳蓄积低氧血症、无明显二氧化碳蓄积正常正常异常异常0.80.8气道气道肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡通气/血流比例失调V/QV/Q0.80.8，肺泡气体相对过多、，肺泡气体相对过多、血流相对不足血流相对不足：如肺气肿、肺大泡、肺动脉栓塞等如肺气肿、肺大泡、肺动脉栓塞等死腔样通气（无效腔通气）死腔样通气（无效腔通气）生理死腔：占潮气量的生理死腔：占潮气量的30%30%
11、异常死腔：占潮气量的异常死腔：占潮气量的60%-70%60%-70%通气/血流比例失调V/QV/Q0.80.8，肺泡，肺泡通气相对不足通气相对不足，肺血流量相对，肺血流量相对增加：增加：肺泡通气相对不足，如严重肺泡通气相对不足，如严重COPDCOPD（静脉血未（静脉血未充分氧合）充分氧合）功能性动静脉血分流功能性动静脉血分流正常：正常：3%3%异常：异常：30%-50%30%-50%通气/血流比例失调肺不张，肺通气严重不足引起该部分肺泡肺不张，肺通气严重不足引起该部分肺泡完完全无通气全无通气，V/Q0V/Q0，似解剖分流（真性分流、，似解剖分流（真性分流、病理性动静脉血分流）：病理性动静脉血分
12、流）：V/Q0.8解剖分流：肺动脉内一部分静脉血经支气管静脉解剖分流：肺动脉内一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动和极少的肺内动-静脉交通支直接流入肺静脉静脉交通支直接流入肺静脉,称称解剖分流解剖分流(真性分流真性分流)。真性分流：真性分流：解剖分流似解剖分流解剖分流似解剖分流真性分流与功能性分流鉴别：真性分流真性分流与功能性分流鉴别：真性分流吸氧无效吸氧无效气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足
13、血流血流不足不足真性真性分流分流2.2.弥散功能障碍弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍起的气体交换障碍原因：原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化常与通气常与通气/血流比例失调同时存在血流比例失调同时存在可用吸入高浓度氧气加以纠正可用吸入高浓度氧气加以纠正，而真性分流吸氧无，而真性分流吸氧无效效肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能弥散
14、功能通常以低氧为主通常以低氧为主弥散障碍弥散障碍O2CO2【发病机制】1.1.限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制吸气时肺泡扩张受限制肺实质外（呼吸泵衰竭）：呼吸驱动不足肺实质外（呼吸泵衰竭）：呼吸驱动不足（安眠药中毒、中枢神经系统疾患）、呼吸（安眠药中毒、中枢神经系统疾患）、呼吸运动受限（吉兰巴雷综合征、低钾血症累及运动受限（吉兰巴雷综合征、低钾血症累及呼吸肌，胸廓畸形、脊柱后侧凸、大量胸腔呼吸肌，胸廓畸形、脊柱后侧凸、大量胸腔积液、气胸等）、积液、气胸等）、COPDCOPD呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳。肺实质疾病：肺间质纤维化、尘肺等。肺实质疾病：肺间质纤维化、尘肺等。（二）
15、通气功能障碍（二）通气功能障碍特点：特点：TLC、VC下降下降【发病机制】2.2.阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞导致的气道阻力增高气道狭窄或阻塞导致的气道阻力增高如支气管哮喘、如支气管哮喘、COPDCOPD、肺癌、气管异物等、肺癌、气管异物等（二）通气功能障碍（二）通气功能障碍特点：特点：RV/TLC增加、增加、FEV1和和FEV1/FVC下降下降氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克胰腺炎、感染性休克等，加重低氧血症等，加重低氧血症主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降混合静脉
16、血指全身各部静脉血混合后的静脉血，混合静脉血指全身各部静脉血混合后的静脉血，即肺动脉血或右房、右室血。即肺动脉血或右房、右室血。O O2 2 注意力不集中注意力不集中O O2 2 烦躁不安、意识障碍烦躁不安、意识障碍C CO O2 2 中枢兴奋中枢兴奋C CO O2 2 中枢抑制中枢抑制肺性脑病肺性脑病中枢神经系统（中枢神经系统（CNSCNS）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响低氧血症和高碳酸血症对机体的影响【病理生理】【病理生理】先兴奋后抑制先兴奋后抑制循环系统循环系统 PaO2 HR 收缩力收缩力 CO BpHR Bp 早搏早搏 室颤室颤 心脏停搏心脏停搏动脉动脉收缩收缩肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病 PaCO2 心、脑、心、脑、周围皮肤血管扩张周围皮肤血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩肾、脾、肌肉血管收缩低氧血症和高碳酸血症对机体的影响低氧血症和高碳酸血症对机体的影响先兴奋后抑制先兴奋后抑制呼吸系统呼吸系统O O2 2 反射性兴奋反射性兴奋O O2 2 直接抑制直接抑制C CO O2 2 兴奋兴奋C CO O2 2 抑制、麻痹抑制、麻痹低氧血症和高碳酸血症对机体的影响低氧血症和高碳酸血
