1、常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg（成人）2040 mmHg（儿童）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张药治疗后PE占预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用持续时间2 hPaO2（吸空气,mmHg）正常60 60 PaCO2（mmHg）454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低 成人哮喘急性发作的一般治疗策略轻、中度中、重度重度和危重重复吸入速效2受体激动药若上述治疗反应不完全，口服糖皮质激素应
2、去急诊或医院治疗氧疗重复吸入速效2受体激动药（储雾器给药或射流雾化装置）可联合使用2受体激动药和抗胆碱能制剂尽早使用全身性糖皮质激素口服，严重者静脉注射或滴注如口服：泼尼松龙3050mg静注或滴注：甲泼尼龙80160mg氢化可的松4001000mg（分次）同中重度机械通气治疗指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg无创或有创注：老年人、充血性心力衰竭或肝功能损害者应酌减量，为正常用量的1/21/3，如有条件应监测茶碱血药浓度，如同时应用大环内酯类、H2受体拮抗剂、氟喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌减。2.1.1 哮喘的药物治疗吸入 此途径可使药物直接进入气道，比口服所需药物剂量小，且不良
3、反应少。 压力型定量手控吸入器是很多治疗哮喘药物有效便捷的给药方法。储雾罐装置能提高给药效率，尤其对于15岁以下儿童和使用压力型定量手控吸入器有困难的患者；储雾罐还能减少吸入糖皮质激素引起的局部不良反应。呼吸激活型吸入器和干粉吸入器也是有效的药物吸入装置。溶液雾化器适用于急性重症哮喘时的治疗。药物由氧气或压缩空气驱动，通过雾化器给予510分钟，此方法通常在医院使用。电动空气压缩机最宜于家庭治疗。口服 当无法吸入给药时应口服给药，但其全身不良反应的发生频率比吸入途径更频繁。口服治疗哮喘的药物包括2受体激动药、糖皮质激素、茶碱及白三烯受体拮抗药。注射 在急性重症哮喘的治疗中，当雾化吸入药物不适宜或
4、不够量时，2受体激动药、糖皮质激素和氨茶碱等可静脉注射。急性重症哮喘患者不宜在社区医院接受治疗，应紧急转至综合医院救治。孕期和哺乳期哮喘在妊娠期的哮喘患者，对病情的良好控制十分重要；若孕期哮喘病情达到良好控制时，一般哮喘对怀孕、生产或者胎儿无重要影响。妊娠期哮喘的药物治疗尽量选用吸入给药途径，使胎儿受影响最少。计划妊娠的哮喘妇女应定期告知使用药物的重要性，以保持哮喘得到良好控制。严重的哮喘急性发作可给妊娠带来不良后果，应及时给予常规治疗，包括口服或注射糖皮质激素以及雾化吸入2受体激动药。泼尼松龙进入胎儿体内的量较少，选择口服时优先选用。此外，应立即给予氧疗，使氧饱和度维持在95%以上，防止母亲
5、和胎儿缺氧。吸入药物、茶碱和泼尼松龙在妊娠及哺乳期可正常使用。急性重症哮喘急性重症哮喘可以致命， 因此必须及时全力治疗。患者应该给予氧疗，通过大容量储雾罐或溶液雾化器吸入沙丁胺醇或特布他林及异丙托溴铵（在出现威胁生命特征时应使用溶液雾化器），并给予全身性糖皮质激素。成人可给予口服泼尼松龙4050mg或静脉注射泼尼松龙磷酸钠40mg，亦可静脉注射氢化可的松100mg（氢化可的松琥珀酸钠更好）。 对于儿童患者，则给予口服泼尼松龙12mg/kg（14岁患者最大剂量20mg、515岁患者最大剂量40mg）、或静脉注射氢化可的松（氢化可的松琥珀酸钠更好）（1岁以下25mg、15岁50mg、612岁100
6、mg）。如果出现呕吐，则首剂可以应用静脉途径。对重症可能危及生命的哮喘患者，应及时选择静脉途径给药，剂量较大，如成人给予氢化可的松琥珀酸钠（4001000 mg/d）或甲泼尼龙琥珀酸钠（80160mg/d）；儿童患者则根据体重适当调整剂量。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35日） 内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，在控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少用量。由于2受体激动药静脉给予时的不良反应较多，大多数情况下不推荐选择静脉给药途径。茶碱常用于成人哮喘患者，口服用药适用于轻、中度哮喘发作和维持治疗。每天剂量按体重610mg/kg。控（缓）释型茶碱平喘作用可维持1224小时，适用
7、于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药联合应用具有协同作用，与2受体激动药联合应用时，易出现心率增快和心律失常等不良反应，应适当减少剂量。静脉用药：适用于哮喘急性发作，对近24小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为46mg/kg，维持剂量为0.60.8mg/kg，需静脉滴注或缓慢静脉注射。硫酸镁可能对治疗重症哮喘急性发作患者有一定疗效，但临床获益的循证依据有限，不推荐常规使用；应用硫酸镁1.22g，静脉滴注时间需超过20分钟；或雾化吸入：2.5ml硫酸镁（60mg/ml）和2.5ml沙丁胺醇雾化溶液（1mg/ml）配制成等渗溶液进行治疗。在医院可以立即应用抢救设备，治疗重症哮喘更安
8、全。不应由于检查而延缓治疗，不应给予镇静药物，应警惕发生气胸。给予药物治疗患者病情仍继续恶化，应立即给予正压通气。急性重症哮喘的管理要点，参见急性重症哮喘管理规范。哮喘病情的分级和长期治疗方案（5岁以上患者）哮喘病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。治疗前哮喘病情严重程度的分级分级间歇状态（第1级）症状一周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80个人最佳值PEF或FEV1变异率20轻度持续（第2级）症状一周1次，但一日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但一周1次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值PEF或FEV1变异率20%30
9、%中度持续（第3级）一日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状一周1次FEV160%79%预计值或PEF60%79%个人最佳值PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF2次/周活动受限夜间症状/憋醒需要使用急救药的次数肺功能（PEF或FEV1）1次在任何一周内出现1次长期治疗方案的确定：哮喘是一种慢性呼吸道疾病，要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案。治疗哮喘的药物分为控制药物（糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂）和缓解药物（如速效2受体激动药等）。控制药物需要长期使用，缓解药物按需使用。哮喘患者长期治疗方案可分为5步（见下表）
10、。对于初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，直接选择第3步治疗方案。如果治疗方案不能使哮喘得到控制，应升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以降级治疗。常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系见表。哮喘病情控制分级治疗方案（用于5岁以上患者）病情控制分级治疗措施完全控制使用最少的药物维持控制部分控制升级治疗达到控制未控制治疗步骤第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效2受体激动药按需使用短效2受体激动药控制性药物选用一种加用一种或以上加用一种或两种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖
11、皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯受体拮抗剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯受体拮抗剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱ICS 吸入糖皮质激素；LABA 长效2受体激动药常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系药物低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505002.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease , COPD）是一种可以预防与治疗的疾病，伴有一些显著的肺外效应，这些肺外
12、效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，气流受限通常进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。临床上将COPD分为稳定期和急性加重期。COPD药物治疗目的包括预防和控制症状、减少急性加重频次和程度、改善健康状况和运动耐力等。目前治疗COPD的药物包括支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂等。戒烟可减少COPD患者肺功能进行性下降，流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者。吸入短效支气管舒张药，如2受体激动药及抗胆碱药对期COPD患者减轻症状有益；中度（级）COPD患者适用于规律应用一
13、种或多种长效支气管舒张药，如长效22受体激动药或长效抗胆碱药，还可进行康复治疗；重度（级）患者，除可应用支气管舒张药等上述治疗外，可加用吸入糖皮质激素。极重度患者（级），常有慢性呼吸衰竭，在上述治疗基础上，应长期氧疗，必要时考虑外科治疗。长效2受体激动药和吸入糖皮质激素联合或长效抗胆碱药多适用于重度COPD患者，前者比单用一种药物效果好。长期氧疗可延长严重COPD及低氧血症者生存率。COPD急性加重期，可吸入短效支气管舒张药以减轻呼吸困难症状，黏液溶解药及祛痰药有利于痰液咯出。重症患者短期应用全身性糖皮质激素（710日）有益，但不推荐长期应用糖皮质激素治疗。对雾化吸入支气管舒张药效果不佳者，亦
14、可试用氨茶碱静脉滴注。免疫增强剂如在COPD急性加重季节前使用，有利于预防或减轻急性加重。COPD急性加重常由细菌感染诱发，抗菌药物治疗在COPD急性加重治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD加重的严重程度及相应的细菌分层情况，结合该地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感的抗菌药物。应用抗菌药物时还需根据时间依赖性、浓度依赖性、抗生素后效应及血浆半衰期以决定给药剂量、间隔时间和疗程。由于COPD患者以老年人为主，常伴随心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等疾病。这不但影响治疗方案的制定，且影响疗效和不良反应的观察。肝肾功能障碍的患者要
15、尽量避免使用对肝、肾有损害的药物。青光眼和前列腺增生者慎用抗胆碱药。COPD患者的年龄、性别、体重指数、营养状况等均与药物治疗有关。如老年人因为代谢缓慢，如果应用一些不良反应较大的药物，如茶碱、2受体激动药、万古霉素等，需根据患者年龄、性别、体重、肌酐清除率等计算给药剂量。此外，多种药物使用时，要注意药物相互作用。如在应用茶碱类药物同时应用大环内酯类或氟喹诺酮类等抗菌药物，会影响茶碱的清除率，使血浆茶碱浓度增高。COPD常见的并发症和伴发疾病有肺源性心脏病、心力衰竭、呼吸衰竭、气胸、酸碱失衡、心律失常、休克、上消化道出血、弥散性血管内凝血、肝肾功能不全、继发性红细胞增多症、肺栓塞、肺动脉原位血
16、栓形成等。有关这些合并症治疗，将在有关章节介绍。2.3 支气管舒张药2.3.1 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药（拟交感神经药）作为最主要的支气管扩张药在支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性气道疾病的治疗中得到了广泛的应用。选择性2受体激动药,如沙丁胺醇和特布他林对哮喘治疗是安全和有效的。选择性低的2受体激动药,如肾上腺素应尽可能避免应用。肾上腺素具有激动和肾上腺素受体的特性，可用于过敏性反应紧急治疗。2.3.1.1 选择性2受体激动药选择性2受体激动药可产生支气管扩张作用,常按其作用时间进行分类，短效2受体激动药用于迅速缓解症状，是目前按需使用的基本药物，长效2受体激动药常和吸
17、入糖皮质激素联合应用治疗需要长期治疗的患者。2.3.1.1.1短效2受体激动药 轻中度哮喘对吸入短效2受体激动药反应快速。如沙丁胺醇或特布他林。规则吸入短效2受体激动药的效果比按需用药差,不适于作长期、单一使用。在运动前即刻吸入短效2受体激动药可减少运动诱发哮喘，但是,频繁发生的运动性哮喘可能反映总的控制不佳,需要对哮喘治疗重新评估。2.3.1.1.2长效2受体激动药 福莫特罗和沙美特罗长效2受体激动药，如福莫特罗和沙美特罗是吸入性长效2受体激动药，它们与吸入性糖皮质激素联合规则应用,可达到长程哮喘控制的作用,对夜间哮喘也有作用；沙美特罗因为起效比沙丁胺醇或特布他林慢，不应作为缓解哮喘急性发作
18、使用。福莫特罗起效的速度和沙丁胺醇相似，已注册可用于缓解短程症状和预防运动诱发支气管痉挛。注意：长效2受体激动药多和标准剂量糖皮质激素联合应用；不能初始用于快速恶化的急性哮喘发作；要低剂量应用，在治疗无益时应停用。吸入 压力型定量手控气雾剂是轻中度哮喘有效和方便的用药方法。 储雾器装置可改善药物的给药效率。按推荐的吸入剂量, 沙丁胺醇、特布他林的作用时间大约为35小时, 沙美特罗和福莫特罗为12小时。必须向患者说清2受体激动药24小时内吸入的剂量、频次和最大喷数。要告知患者如给予的2受体激动药处方剂量达不到通常程度的症状缓解时应及时就医,因此，时常提示哮喘出现恶化,需要增加其它药物（如吸入性糖
19、皮质激素）。沙丁胺醇和特布他林的雾化器（或呼吸器）用溶液用来在医院或全科诊所中治疗严重急性哮喘症状。严重哮喘发作的患者雾化时最好给氧,因为2受体激动药可以增加动脉低氧血症。在慢性阻塞性肺疾病中应用雾化治疗时,雾化器给予的剂量显着著高于气雾剂剂量。因而应警示患者不应超过处方剂量，否则有危险。要告知他们在对通常剂量的呼吸器溶液无反应时需要就医。无氟里昂气雾剂 压力定量气雾剂中的氟里昂（CFC） 抛射剂正在被氢氟烷烃（HFA）不含氟的抛射剂（HFA）所取代。使用无氟里昂气雾剂的患者需重新确认新气雾剂的有效性,并被告知其气雾液可能使感觉和味道不同。对新气雾剂使用感到困难时需和医生或药剂师商量。口服 2
20、受体激动药口服制剂可用于不能采用吸入途径的患者，常常用于儿童和老年人；但是吸入性2受体激动药更有效、不良反应更少。长效口服制剂，包括班布特罗、丙卡特罗可用于夜间哮喘，但其作用有限，通常选用吸入型长效2受体激动药。注射 危重型哮喘可静脉给予沙丁胺醇或特布他林。不推荐经皮下途径规则应用2受体激动药，因为无确定的肯定有益的证据，而且一旦应用后，撤药就很困难。对严重发作患者给予2受体激动药注射后，应让患者立刻去医院进行进一步诊治。2受体激动药也可通过肌内注射。儿童 即使对小于18个月的儿童，选择性2受体激动药也有效果。吸入途径对大多数儿童有效，5岁以下儿童可用储雾器连接压力定量气雾剂。2受体激动药也可
21、口服给药，但最好是通过吸入方式；在适合的情况下也可应用长效2受体激动药（需参考哮喘诊疗指南）。在严重发作时用2受体激动药或异丙托溴铵雾化吸入也有效。注意 在甲状腺功能亢进症、心血管疾病、心律失常、心电图QT间期延长和高血压者使用2受体激动药时要慎用。妊娠时如需要高剂量，应通过吸入途径给药，因为2受体激动药注射会影响子宫肌层，也可能影响心脏。糖尿病患者应用2受体激动药也要注意,需对血糖进行监测（有酮症酸中毒危险，特别是静脉给予2受体激动药）。低钾血症2受体激动药治疗可引起严重的低钾血症。特别在危重型哮喘时，由于可能同时应用茶碱和其衍生物、糖皮质激素和利尿药治疗，以及低氧均可使低钾血症更明显。因此
22、对危重型哮喘应监测血钾浓度。不良反应 2受体激动药的不良反应包括震颤、尤其是手震颤、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。其它不良反应包括心律失常、外周血管扩张和睡眠及行为紊乱。反常支气管痉挛、荨麻疹、血管性水肿、低血压和虚脱也有报道。高剂量2受体激动药可伴有低钾血症。特布他林 Terbutaline【适应证】用于支气管哮喘，慢性支气管炎、肺气肿和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。【注意事项】（1）对其它肾上腺素受体激动药过敏者，对本品也可能过敏。（2）本品对人或动物未见致畸作用，且可松弛子宫平滑肌，所以可抑制孕妇的子宫活动能力及分娩，应慎用。（3）下列情况慎用：甲状腺功能亢进症、冠心病、高血压、糖尿病
23、、哺乳期妇女。（4）2受体激动药可能会引起低钾血症，当与黄嘌呤衍生物、糖皮质激素、利尿药合用及氧都可能增加低钾血症的发生，因此，在这种情况下需监测血清钾浓度。（5）大剂量应用可使有癫痫病史的患者发生酮症酸中毒。（6）长期应用可产生耐受性，疗效降低。（7）不良反应的程度取决干剂量和给药途径，从小剂量逐渐加至治疗量常能减少不良反应。【禁忌证】 对本品及其它肾上腺素受体激动药过敏者或处方中其它成分过敏者禁用。【不良反应】震颤、头痛、恶心、强直性痉挛、心动过速、心悸；胃肠道障碍、皮疹和荨麻疹；睡眠失调和行为失调，如易激动、多动、坐立不安等；低钾血症。其他见前面“哮喘”内容。【用法和用量】 见前面“哮喘
24、”内容。吸入：（1）气雾剂 一次0.250.5mg（12揿），一日34次，重病患者一次1.5mg（6揿），24小时内的总量不应超过6mg（24喷）。（2）雾化液 成人及20kg以上儿童：一次5mg，一日3次。20kg以下的儿童：一次2.5mg，一日3次，不应超过4次。口服：（1）成人：开始12周，一次1.25mg，一日23次；以后可加至一次2.5mg，一日3次。（2）儿童：按体重一次0.065mg/kg（一次总量不应超过1.25mg），一日3次。静脉注射：一次0.25mg，必要时1530分钟1次，但4小时内用量不能超过0.5mg。【制剂与规格】硫酸特布他林气雾剂：0.25mg/揿，200揿/瓶
25、，或400揿/瓶；硫酸特布他林雾化液：2ml5.0mg；硫酸特布他林片：2.5mg；硫酸特布他林注射液：1mg。沙丁胺醇 Salbutamol【适应证】用于缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉挛的病症。（1）肝、肾功能不全的患者需减量。（2）下列情况慎用：高血压，冠状动脉供血不足，心血管功能不全，糖尿病，甲状腺功能亢进症等，孕妇及哺乳期妇女。（3）本品仅有支气管扩张作用，作用持续时间约4小时，不能过量使用，哮喘症状持续不能缓解者要及时就医。（4）本品可能引起严重低钾血症，进而可能使洋地黄化者可造成心律失常。（5）本品久用易产生耐受性，使药效降低。此时患者对肾上腺素等扩张支气管作用的药物也
26、同样产生耐受性，使支气管痉挛不易缓解，哮喘加重。（6）少数患者同时接受雾化沙丁胺醇及异丙托溴胺治疗时可能发生闭角型青光眼，故合用时不要让药液或雾化液进入眼中。【禁忌证】 对本品及其它肾上腺素受体激动药过敏者禁用。【不良反应】 常见肌肉震颤；亦可见恶心、心率加快或心律失常；偶见头晕、头昏、头痛、目眩、口舌发干、烦躁、高血压、失眠、呕吐、面部潮红、低钾血症等。气雾剂，（1）成人缓解症状，或运动及接触过敏原之前，一次100200g ；长期治疗，最大剂量一次200g,一日4次。（2）儿童缓解症状或运动及接触过敏原之前1015分钟给药，一次100200g；长期治疗，最大剂量一日4次，一次200g。溶液：
27、（1）成人一次2.5mg，用氯化钠注射液将1.5ml或一次5mg，用氯化钠注射液1.5ml稀释后，由驱动式喷雾器吸入。（2）12岁以下儿童的最小起始剂量为一次2.5mg，用氯化钠注射液1.52ml稀释后，由驱动式喷雾器吸入。主要用来缓解急性发作症状。成人,一次24片，一日3次。静脉滴注： 一次0.4mg，用氯化钠注射液100mg稀释后，每分钟320g。【制剂及规格】 硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂：100g/揿，200揿/罐；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：（1）100mg20ml，（2）50mg10ml；硫酸沙丁胺醇片：2.4mg（相当于沙丁胺醇2mg）；硫酸沙丁胺醇注射液：2ml0.4mg。班布特罗 Ba
28、mbuterol 【适应证】 用于支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。【注意事项】 （1）肝硬化、严重肝功能不全患者应个体化给予一日剂量。（2）严重肾功能不全患者本品起始剂量应减少。（3）孕妇及哺乳期妇女慎用。（4）甲状腺功能亢进症、糖尿病及心脏病患者慎用。【禁忌证】 （1）对本品、特布他林及拟交感胺类药物过敏者禁用。（2）肥厚性心肌病患者禁用。【不良反应】肌肉震颤、头痛、心悸、心动过速等；偶见强直性肌肉痉挛。【用法和用量】 口服：成人：起始剂量为一次10mg，一日1次，睡前服用。根据临床疗效，12周后剂量可调整为一次20mg，一日1次；肾功能不全患者（肾小球滤过率每分钟50ml）起始剂量为一次5mg，一日1次。（1）儿童：25岁，一次5mg，一日1次；212岁，一日最高剂量不超过10mg。【制剂与规格】 盐酸班布特罗片：（1）10mg；（2）20mg。丙卡特罗 P
