1、年 月 日执业证书编号： 领证人签名：年 月 日 注：呈送的材料中，所有证件均收（A4纸）复印件，要求在复印件上加盖单位公章和“与原件相符”字样，原件现场验对后即时带回。广东省龙川县护士执业注册申请审核表姓 名： 身份证号： 证书编号： 行政区域： 龙川县卫生局填表说明（带号为必填项目）1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最
2、高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.身份证照格式的相片两张。10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。11.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门
3、中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。12.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。中华人民共和国护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明）。填报日期： 年 月 日（龙川县）1申请人情况姓 名性别民 族出生日期国 籍身份证号通过
4、护士执业资格考试时间考试地点省/自治区/直辖市毕业学校考试成绩所学专业学历学 制毕业时间学 位健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）邮政编码工作科室单位电话3是否首次注册 是 否 4申请人工作经历详情现技术职称现护理工作岗位在岗 不在岗职务工作类别参加工作时间工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7发证、注册及受理机关意见（由受理工作站及县卫生局填写）准予发证并注册 不准予发证及注册 不准予发证及注册理
5、由：（护士注册专用章）填写日期 年 月 日（医政股）身 份 证 复 印 件贴照片处大二寸毕业证复印件资格证或合格证书复印件广东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期照片（加盖体检医院公章）出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽口腔粘 膜牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏血压 mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外身 高厘米体 重千克皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器辅助检查结果胸 片医师签名：心电图肝功能检验师签名：乙肝两对半血常规血型尿常规体检结果结果：（请在以下项
6、目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： . . 体检医院盖章体检日期： 年 月 日 填表日期：执业机构意见 执业机构盖章负责人签名：医疗机构录用或聘用人员证明兹有 为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。日期：单位盖章：护士执业注册临床实习证明临床实习专科实习时间证明人内科外科妇科儿科其他：今有_学校护理专业_年级_班学生_在我医院完成_ _月临床实习。实习临床专科如下:特此证明。实习手册查验： 护理部（签名盖章）二一 年 月 日其他材料
