1、3了解：胃良、恶性溃疡的鉴别，食管、胃肠x线检查方法。三、教学重点：1消化道造影正常X线解剖。2.胃肠道基本病变的X线表现:龛影，憩室、充盈缺损的识别，以及分别对应疾病：溃疡，憩室，肿瘤。四、难点分析及对策：难点：消化道造影正常X线解剖。难点分析：胃肠道造影正常X线解剖记忆比较枯燥，语言描述不充分。对策：结合图例，详细讲述胃肠道造影正常X线表现。五、教学方法手段：1.形象化教学：理论授课结合大量实例图片，加深理解，方便记忆。2.互动性教学：理论联系实际，启发、诱导实例分析，增强趣味性，调动学生积极性、活跃课堂气氛，提高“实战”能力。3.重点化教学：重点掌握的知识点利用图形表格加以对比、分析，便
2、于学生学习。4.启发式教学：授课结束时，对本结重点内容进行小结，并布置思考题，启发学生独立思考、解决问题的能力。5.英语教学：重点词汇标注英文，部分双语幻灯，提高学生专业英语词汇量。6.合理利用板书，加强学生记忆。六、教学中引用的事及案例：引用食道癌诊断，来阐述掌握食道形态的重要性。引用胃溃疡和早期胃癌的诊断，阐述掌握胃粘膜形态的重要性；引用胰头癌和十二指肠溃疡的诊断，来阐述掌握十二指肠正常形态的重要性。七、补充的主要内容：补充消化道造影的基本成像原理。讲授主要内容时间分配教学手段 第一节、消化道疾病影像诊断本节重点内容： 了解消化道的X线检查方法；掌握消化道的正常X线解剖；掌握消化道基本病变
3、的X线征象 一、消化道检查方法（腹平片、消化道造影）；腹平片及腹部透视。 消化道造影检查：消化道造影的基本原理，与腹平片的对比，讲述其优势。 二、消化道正常X线解剖 1.食管（esophagus） 复习食管的大体解剖：肌性管道，上起下咽部，下接贲门，肌性管道，全程位于纵隔后方。三个狭窄：食管入口、左主支气管压迹、膈食管裂孔处。三个生理压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹。两个生理性高压区：食管入口及膈食管裂孔处称上、下括约肌。数条纵行粘膜皱襞，沿气管长轴走行。第一蠕动自上而下为食物运行提供动力，不要误认为狭窄2.胃（stomach）：贲门（入口） 幽门（出口）胃底：贲门水平线以上部分
4、。胃体：贲门-胃角切迹。胃窦：胃角切迹 。胃小弯、胃大弯、胃角（胃小弯急剧转折处） 讲述胃的四种分型。粘膜：分粘膜皱襞及粘膜沟胃粘膜沟为胃皱襞间沟内的致密影，胃粘膜皱襞像为条纹状透明影胃微皱襞：胃小沟（宽度小于1mm）、胃小区（1-3mm）3.十二指肠：近端起自幽门，远端至屈氏韧带处连接空肠，呈C形包绕胰头。分为球部、降部、横部和升部；球部呈三角形或锥形，底部平整，中央为幽门开口；粘膜皱襞为纵行或斜行条纹 降部中段内缘有十二指肠乳头，系胆总管和胰管共同开口。降部以下粘膜皱襞呈羽毛状。4.空肠与回肠：总长约5-7米，分六组 空肠大部分位于左上中腹，蠕动活跃，粘膜皱襞呈羽毛状； 回肠位于中下腹及盆
5、腔，蠕动较慢，轮廓光滑，粘膜皱襞趋于矮小。 服钡后26小时钡首达盲肠，79小时小肠排空。小肠运动方式：蠕动、钟摆运动、分节运动 5.结肠：绕行于腹腔四周，长约1.5米 盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠肛管 直肠壶腹最宽，盲肠其次。结肠袋：大致对称的带状突出，以盲肠、升结肠和横结肠明显，降结肠以下逐渐变浅，乙状结肠接近消失，直肠无结肠袋。无名沟位于粘膜表面 回盲瓣：回肠与结肠相接部位 阑尾：长条影位于盲肠内下方，粗细均匀、边缘光整，有时不显示三、胃肠基本病变的X线表现 1.轮廓的改变：龛影（niche）：也称壁龛，是由于胃肠道壁局限性缺损导致的胃肠道腔局部向外突出的含钡影像，是消化道溃疡的直接
6、征象，胃肠壁局限性缺损凹陷，被钡剂填充后，切线位表现为向外突出呈乳头状、三角形钡影，正位呈圆形或卵圆形致密钡斑影。憩室：因管壁薄弱，内腔压力增高或管壁被外在粘连牵拉形成的突出性病变，是胃壁全层侧凸起，没有胃肠壁的缺损，X线表现为局限性囊袋状膨出影。充盈缺损（filling defect）胃肠道壁上的隆起性病变所致，局限性肿块向腔内突出，病变部位不能被钡剂充盈所形成的影像。2.粘膜皱襞的改变：粘膜皱襞平坦，皱襞的条纹状影变浅、模糊不清以致消失；常见于粘膜和粘膜下层的炎性水肿或肿瘤浸润所致，粘膜破坏：粘膜皱襞中断、消失,代之以杂乱无章的钡斑；常是恶性肿瘤的征象。粘膜皱襞纠集：皱襞由四周向病变区放射
7、状集中；常见于慢性溃疡性病变纤维结缔组织增生所致的瘢痕收缩，牵拉。粘膜皱襞增宽迂曲常见于粘膜和粘膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生，常见于慢性胃炎和粘膜下静脉曲张。正常胃小区显示可以排除弥漫性萎缩性胃炎。早期胃癌征象表现为胃小区及胃小沟破坏。3.管腔大小的改变：狭窄：超过正常范围的持久性管腔缩小。a.炎性纤维组织增生范围广泛或具分段性，边缘较整；b.癌瘤范围较局限，边缘不整，管壁僵硬；c.外压性多在管腔一侧，可见整齐压迹或伴移位；d.先天性边缘光滑且较局限；e.肠粘连形状不规则，肠管移动度受限或聚拢；f.痉挛形状可变，痉挛消除后恢复正常。扩张：超过正常限度的持久性管腔增大。梗阻性蠕动增强，肠
8、张力降低蠕动减弱 4.位置及可动性的改变：压迫：多见于肿瘤，使胃肠出现弧形压迹，出现无肠管区。先天性位置变异：一般存在可动性。粘连与牵拉：位置改变并固定，肠管运动受限。5.功能性改变： 张力的改变：导致管腔变小或扩大。蠕动的改变: 蠕动增强或减弱、逆蠕动 运动力改变：服钡后4小时胃尚未排空 （胃排空延迟）服钡后少于2小时即到达盲肠小肠运 动力增强超过6小时小肠未排空小肠运动力减弱（通过缓慢） 超过9小时小肠尚未排空运动力减低或排空延迟 分泌功能的改变：胃分泌增加肠胃滞留液增加，致粘膜皱襞涂钡不均匀，常于炎症和溃疡性病变。 小结：1.胃肠道基本病变轮廓的改变包括：龛影、憩室、充盈缺损；2.粘膜皱
9、襞的改变包括：粘膜平坦、粘膜破坏、粘膜皱襞纠集、粘膜迂曲增宽3.功能的改变包括：张力、蠕动、运动力、分泌的改变4.管腔大小的改变：狭窄、扩张5.位置及可动性改变：外压性、粘连与牵拉、先天变异课堂练习：食道的三个生理压迹：胃的四种形态：牛角形、钩型、瀑布型、长型胃肠道轮廓的改变有：龛影、憩室、充盈缺损胃肠道粘膜皱襞的改变有： 第二节：本节主要内容：胃肠道常见疾病X线表现如食道静脉曲张、食道癌、胃、十二指肠溃疡、消化道肿瘤、早期胃癌的影像诊断。 一、食道静脉曲张 （esophageal varices） ：是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。 X线表现：轻度食道下段粘膜皱襞稍增宽、迂曲，管壁边
10、缘稍不整齐；采用适当体位观察 中度食道中下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘不规则，钡剂通过略缓；重度食管全长粘膜皱襞极度增宽、迂曲，团块状充盈缺损， 食道张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡排空延迟。1.发生机制2.影像表现： 二、食道癌（esophageal carcinoma） 病理与临床：起源于食道粘膜，多为鳞状上皮癌，中晚期分为髓质型、缩窄型 、增生型、溃疡型，临床表现为持续性、进行性加重的吞咽困难；线表现：早期病变小而表浅，表现为粘膜扭曲、中断、破坏， 中晚期表现管腔狭窄、管壁僵硬，腔内充盈缺损或不规则的龛影，粘膜皱襞破坏、消失；3CT、MR表现：中晚期管壁增
11、厚，软组织肿块，浆膜面毛糙，外侵与周围结构分界不清，淋巴结增大；诊断：双重对比造影可以对中晚期食道癌做出定性、定位诊断。 早期食道癌需进行仔细的造影检查。CT、MR的优势在于显示管腔外的侵犯和淋巴结肿大。对早期病变效果不佳鉴 别 诊 断：贲门失迟缓 、食道炎、食道静脉曲张 、其他肿瘤 食管异物：多存留于生理狭窄处，约80%位于食道入口处 三、消化道溃疡：胃十二指肠溃疡约占95%，是指胃十二指肠粘膜溃烂缺损引起的疾病，十二指肠溃疡约为胃溃疡的5倍好发部位：十二指肠球、胃小弯侧病理与临床：由胃酸和其他原因引起的胃肠壁自身消化、溃烂，形成龛影，深度可达肌层，可继发出血、穿孔，愈合后因瘢痕可致胃及十二
12、指肠腔变形 胃溃疡（gastric ulcer） 1.直接征象：龛影，多见小弯侧，切线位为乳头状、锥形、其他形状，为圆形钡斑或圆环形影，底部平整或稍不平；龛影口部透明水肿带：包括三种征象 粘膜线：环绕龛影口部宽约1-2mm低密度线条 项圈征：环绕龛影口宽约5-10mm低密度水肿带如一项圈 狭颈征：龛影口部明显狭小 似一狭长颈部 粘膜纠集：慢性溃疡瘢痕收缩致皱襞纠集达龛口边缘并逐渐变窄 2.间接征象：痉挛切迹、分泌增加、蠕动改变；十二指肠球溃 十二指肠溃疡90%位于球部，多位于前后壁直接征象：龛影直径小于1cm，圆形或米粒型密度增高影，边缘多光滑有透明带或粘膜纠集，球变形；间接征象：球激惹、幽门
13、痉挛、分泌增多，球部固定压痛胃癌（gastric carcinoma）一、病理：占胃恶性肿瘤90%-95%，男：女约2-3：1；胃窦占56%、贲门占23%、胃体占：15%、全胃或大部分胃占6%；二、影像学表现：造影及CT、MRI1、早期：癌灶仅限于粘膜及粘膜下层， 不管范围大小或有无转移，分隆起型、浅表型、凹陷型；胃镜检查变色粘膜表面呈颗粒状凹凸不平，局部壁僵硬，活检定性，x线造影显示浅表隆起或龛影、胃小区变化；2、进展期胃癌：蕈伞型 溃疡型 浸润性 造影表现：胃腔狭窄、胃壁僵硬、充盈缺损、龛影、粘膜破坏等CT及MRI表现：结肠癌（colorectal carcinoma）：70%分布于直肠、
14、乙状结肠，消化道肿瘤第三位。大体病理：浸润型、增生型、溃疡型、混合型。中晚期X线表现：肠腔狭窄、肠壁僵硬，边缘不规则，易造成梗阻充盈缺损，轮廓不规则粘膜皱襞破坏、中断、消失沿肠壁长轴腔内龛影，类似溃疡型胃癌龛影表现 肠壁增厚，管腔狭窄，注射造影剂后可强化，可清晰显示穿透浆膜向外侵犯情况及增大淋巴结CTC也称仿真结肠镜鉴别诊断：结肠息肉、溃疡型结肠炎、肠结核1.中晚期食道癌分几型？2.消化性溃疡好发部位？3.消化性溃疡直接征象包括什么？4.进展期胃癌造影的典型表现是什么？5.胃良恶性溃疡的鉴别。2分钟4分钟3分钟5分钟1分钟课堂提问，消化道的组成，与肝胆胰腺等消化腺区分开来。对比腹部平片讲述消化
15、道造影的基本成像原理。复习食管大体解剖，课堂提问食管的三个狭窄区结合图片讲述食管的五个狭窄。简单讲述食道粘膜及蠕动波。结合图片复习胃的大体解剖图片对比，讲述胃部造影的X线解剖结合图片讲述胃的四种分型，对比鱼钩图片。板书画图讲述胃粘膜。举例说明胃粘膜形态的重要性。复习十二指肠大体解剖，结合图片讲述十二指肠X线解剖。举例说明掌握十二指肠形态的重要性。结合图片讲述空肠与回肠形态。课堂提问，结肠分段，结合图片讲述结肠分段。图片讲述形象比喻龛影的形态，与佛龛进行对比，板书。对憩字进行比喻，讲述憩室图片讲述对充盈缺损字面意义进行解释。图片讲述粘膜形态不同的分类板书画图讲述管腔的变化及成因举例分析位置及可动
16、性图片讲述讲述张力及蠕动导致管腔形态改变课堂提问出填空题选择题简单分类讲述消化道疾病板书讲述轻中重度静脉曲张的不同图片讲述静脉曲张的发生机制图片讲述静脉曲张的影像表现简单讲述食道癌分裂图片讲述食道癌X线表现图片讲述食道癌CTMR讲述讲述造影对食道癌的意义重点讲述胃溃疡及十二指肠溃疡鉴别诊断课堂提问前节课讲述的龛影，结合图片讲述胃溃疡。图片对比结合图片讲述十二指肠溃疡简单讲述对胃癌进行分类图表分析讲述胃良恶性溃疡结合图片讲述结肠癌的病理及X线表现填空题作业（或思考题、复习题）1胃肠道造影为什么选择硫酸钡及二氧化碳气？2为什么主动脉弓压迹及左心房压迹只能在右前斜位上显示清晰？教案完成时间： 2016年7月30日科研室主任签字 年 月 日 教研室主任签字：
