全国工程建设项目招标代理机构资格申请表建设部标准格式Word文档格式.docx

1、本人郑重声明：本机构此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格认定办法中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）：年 月 日一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营业执照注册号现等级及取得时间开户银行及账号银行净资产万元详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编法定代表人是否本单位专职

2、人员是否学历电话技术经济负 责 人职称和执业注册资格从事工程管理年 限年具有中级以上职称专职人员 人，其中具有3年代理资格以上的人数 人工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：资金及经营 情 况资产总额： 万元资本金：流动资金：所有者权益：法人资本金：所得税：负债总额：个人资本金：净利润：万元 资产负债率： 营业盈余：资本收益率：现资质等 级证书编号此次申请级别新 申 请 升 级延续核定 重组核定近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 万元计中标金额： 二、近三年内承担过的主要代理项目序号工 程名 称委托单位招标代理内容

3、及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时 间委托单位联系人和电话评价意见1月日2345678910111213填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、招标代理机构法定代表人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业月毕业于学校专业工程管理资历传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务月至单位工作任身份证复印件本人签字：四、招标代理机构技术经济负责人简况职称及注册资格 五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单职称及专业是否离退休身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年限141516171、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单是否离退 休身份证号码职称专业