1、双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉搏动。病例介绍病例介绍何谓动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans,ASO）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间
2、歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作危险因素危险因素n家族史家族史n年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）n吸烟吸烟n肥胖肥胖n运动少运动少n生活不规律生活不规律n过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）n饮食不健康饮食不健康下肢动脉硬化闭塞症有何表现下肢动脉硬化闭塞症有何表现症状临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节
3、僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。体征体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。何谓歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。缺血性跛行与神缺血性跛行与神经源性跛行的源性跛行的鉴别 缺血性跛行缺血性跛行 神神经
4、源性跛行源性跛行 病状特点病状特点 肌肉疲肌肉疲劳，紧缩感感 刺痛感、无力、肢体刺痛感、无力、肢体不灵活不灵活 症状部位症状部位 臀、臀、髋、股、小腿及、股、小腿及足部足部 相同相同 运运动诱发症状症状 是是 是或不是是或不是 跛行的步行范跛行的步行范围 每次每次发病步行范病步行范围相相同同 变化不定化不定 站立站立时出出现症症状状 否否 是是 症状症状缓解解 停止行走停止行走 常需要坐下或改常需要坐下或改变体体位位下肢动脉硬化闭塞症的物理检查下肢动脉硬化闭塞症的物理检查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSADopplerDoppler超声血流检查
5、超声血流检查-是被越来越多的被血管外是被越来越多的被血管外科同道认可的一种手术前科同道认可的一种手术前后常用的检查方法后常用的检查方法血管超声检查有突出的优势血管超声检查有突出的优势1 1、了解血管腔及管壁的形态、了解血管腔及管壁的形态2 2、测量血流速度、测量血流速度3 3、便捷且无损伤、便捷且无损伤动脉功能检测方法动脉功能检测方法1脉搏波传导速度（PWV）PWVPWV增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血
6、程度及预后,正常正常人一般人一般1400mm/s1400mm/s。2 反射波增强指数（AI）能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。3 动脉壁的可扩张性和顺应性动脉结构检测方法动脉结构检测方法1动脉壁内中膜厚度（IMT），粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分 颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发。颈总动脉再发。颈总动脉IMTIMT0
7、.9mm0.9mm为内中膜增厚，颈动为内中膜增厚，颈动脉脉IMTIMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子。是预测心脑血管病事件的独立预测因子。动脉结构检测方法动脉结构检测方法2踝肱指数（ABI）是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.90.90.90.9ABIABIABIABI1.31.31.31.3为正常，为正常，为正常，为正常，0.40.40.40.4ABIABIABIABI0.90.90.90.
8、9时血流轻到中度减少，时血流轻到中度减少，时血流轻到中度减少，时血流轻到中度减少，ABIABIABIABI0.40.40.40.4时表明血流严重减少。时表明血流严重减少。ABIABIABIABI有助于预测有助于预测有助于预测有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。肢体存活，伤口愈合和心血管事件。MRA/CTA检查正在挑战传统动脉造影下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为94%94%94%94%和和和和90%90%90%90%应注意应注意：某些部位（髂动脉等）某些部位（髂动脉等）某些部位（髂动脉等
9、）某些部位（髂动脉等）MRAMRAMRAMRA可过高显示狭窄程度，可过高显示狭窄程度，可过高显示狭窄程度，可过高显示狭窄程度，狭窄狭窄狭窄狭窄50-70%50-70%50-70%50-70%诊断的敏感性和特异性为诊断的敏感性和特异性为诊断的敏感性和特异性为诊断的敏感性和特异性为84%84%84%84%、60%60%60%60%，髂动脉和小腿动脉特异性仅有髂动脉和小腿动脉特异性仅有髂动脉和小腿动脉特异性仅有髂动脉和小腿动脉特异性仅有58%58%58%58%和和和和50%50%50%50%磁共振血流成像得到越来越多的应用磁共振血流成像得到越来越多的应用CTA 检查 DSA是金标准吗？是金标准吗？投
10、照角度不同，病变部位可能被投照角度不同，病变部位可能被忽略忽略穿刺或造影剂可能加重肢体缺血穿刺或造影剂可能加重肢体缺血下肢动脉硬化闭塞症的自然病程下肢动脉硬化闭塞症的自然病程1/4 1/4 1/4 1/4 可自发改善可自发改善可自发改善可自发改善1/31/31/31/31/2 1/2 1/2 1/2 保持不变保持不变保持不变保持不变1/4 1/4 1/4 1/4 加重加重加重加重近近4040年的研究显示年的研究显示间歇性跛行患者间歇性跛行患者 Stoffers HE.Int J Epidemiol,1996,25:282-290Stoffers HE.Int J Epidemiol,1996,
11、25:282-290心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变死性病变爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 1、正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生 率为8.7%2、高踝肱比患者发生率为7.9%3、低踝肱比患者发生率为23.1%下肢缺血治疗方案1 1 1 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）戒烟等）戒烟等）戒烟等）2 2 2 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3 3
12、 3 3、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗）4 4 4 4、手术及介入治疗、手术及介入治疗、手术及介入治疗、手术及介入治疗5 5 5 5、探索生物、探索生物、探索生物、探索生物 治疗的新方法治疗的新方法治疗的新方法治疗的新方法药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 非手术治疗包括一般治疗和特殊药物非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。治疗两部分。是无手术机会患者的唯一治疗方法，是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。同时也是手术治疗的必要支持和补充。要重视血管疾
13、病的药物要重视血管疾病的药物治疗治疗一般治疗：一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；的关键；注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；患肢运动法和高压氧治疗；肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素C C 缺乏、精神紧张、情绪缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。特殊药物治
14、疗包括抗凝、祛聚、扩张特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。催眠药物。1.抗凝、祛聚治疗抗凝、祛聚治疗肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林，50mg 1次次/日。日。潘生丁潘生丁0.1-0.4mg/日日华法令华法令对重症肢体缺血和血
15、液高凝的患者需服用华法令抗凝定期对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查复查INR。肝素肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小小时一次时一次;静脉注射，静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每体重每6-8小时一次小时一次,需需ACT监测。监测。低分子肝素低分子肝素（速避凝速避凝）,0.6ml 皮下注射皮下注射 1-2次次/日。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500 毫升分子量毫升分子量24万）万）,每日一次。每日一次。西洛他唑西洛他唑（Cilostazol）是是2-（1H）羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和（国内商品名国内商品名培达培达）扩张扩张周围血管的双重作用周围血管的双重作用,西洛他唑片西洛他唑片200mg/日日,50mg 2片片/次次,2次次/天天,疗
