1、医院临床肠内及肠外营养操作指南完整版XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节 肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以 应用肠内营养支持。2要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能 创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠 内营养，将受益无穷。3营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏， 有利于内脏 （尤 其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。4长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系 的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构 与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。5肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物
2、质消耗的能量增加。6在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体 重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也 较明显。7肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单， 易于临床管理。【肠内营养配方的选择】1可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也 可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要 注意所用产品的具体配方。2根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代 谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择 浓度较高的配方（如能量密度为/ ml）
3、，免疫功能异常的病人 应选择具有免疫调节作用的配方。3肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息 能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病 人，提供3035Kcal/的非蛋白热量较为理想，其中 15%40的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为 100150：1 。4目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致 病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明 显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件 以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀 粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄 入。5根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养
4、物 质的化学组成形式。 消化功能受损 （如胰腺炎、 腹部大手术后 早期、胆道梗阻 ）或吸收功能障碍 （广泛肠切除、炎症性肠病、 放射性肠炎 ）者，需要简单、易吸收的配方 （如水解蛋白、多 肽或氨基酸、单糖、低脂等 ）； 如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物 和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障 碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。6根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养 液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过 鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高 （与经小肠输注的营养液相比 ）。7若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、 呕吐、
5、肠痉挛、 腹胀或腹痛等症状， 轻者可调整速度及浓度， 重者则可改用肠外营养。【肠内营养的输入途径】 1肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、 功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等 因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠 造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。 2口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注， 充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求 较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。3最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠 或空肠等处。主要用于短期病人 （一般短于 4 周），优点是并 发症少，价格低廉，容易放
6、置。此法也可作为长期病人的临 时措施。对于营养支持时间需超过 30 天或胃十二指肠远端 有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。 4鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压 不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与 误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔 坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯 或硅胶树酯制成的细芯导管（型号从5F到12F）比较光滑、柔 软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的 风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病 人从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长 度，一般为55cm，再进30cm则表示
7、可能已进入十二指肠 （但 需予证实 ）。5鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或 空肠， 主要适用于胃或十二指肠连续性不完整 （胃瘘、 幽门不全性梗阻、 十二指肠瘘、 十二指肠不全性梗阻等 ）和胃或十二 指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误 吸。6置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或 X 线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自 行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位 置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、 X 线透视等方 式加以确认。内镜或 X 线辅助下放置鼻肠管的成功率可达 85%95%。7经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，
8、而且可用于 胃肠减压、 pH 监测、给药等。胃造口可采取手术 （剖腹探查 术或腹腔镜手术 ）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术 -PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年， 满足长期喂养的需求。8空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造 口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在 于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适 用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病 人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧 带 1520cm 为宜。 如病人经济条件允许， 应尽量使用配套的 穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、 出血、
9、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐 使用。【肠内营养的投给方式】 1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增 加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始 浓度为8%10%，容量为 500ml/d,维持浓度为 20% 25%,容量为 2000-2500ml/d ,最大浓度为 25%，容量为3000ml/d,若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道 能完全耐受这种肠内营养。2目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续 1224 小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。3为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化 液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。4评价
10、肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃 肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴 留量应w 200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应w 100ml。5所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂 较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每 隔4小时即用 2030ml 温水冲洗导管， 在输注营养液的前后 也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而 导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳 酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。第二节 肠外营养肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包 括热量 （碳水化合物、脂肪乳剂 ）、必需和非必需
11、氨基酸、维 生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部 分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍 可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生 长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。【肠外营养的适应证】 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括 需家庭肠外营养支持者。（一）肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻 2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征： 广泛小肠切除 70 80% ;小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿； 放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐 7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或 MODS，待生命体征平稳 后，若肠麻痹未消
12、除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营 养适应证。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5.严重营养不良：蛋白质 -热量缺乏型营养不良常伴胃肠功 能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表 4-2-1 。（二）肠外营养支持有效的适应证 1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者 无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养 不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行 营养支持 7-10 天；预计大手术后 5-7 天胃肠功能不能恢复者， 应于术后 48h 内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠 内营养或进食量。2肠外瘘：在控制感染、充分和恰
13、当的引流情况下，营养 支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种 治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感 染，改善营养状况、 提高治愈率、 降低手术并发症和死亡率。 3炎性肠道疾病： Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病 人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出 血等， 肠外营养是重要的治疗手段。 可缓解症状、 改善营养， 使肠道休息，利于肠粘膜修复。4 .严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失 10 % （平时体重）的病人，应于术前 710 天进行肠外或肠内营养支持，直 至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5.重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬
14、化病人因进食 量不足致营养负平衡， 肝硬化或肝肿瘤围手术期、 肝性脑病、 肝移植后 12 周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营 养支持（表4-2-1）。肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、 创伤或多器官功能衰竭 ）合并急性肾衰竭 （表 4-2-2）、慢性肾衰 透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠 外营养支持 （表 4-2-3）。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时 输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白质 能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能， 可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应
15、提 高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨 基酸（至少lg / kg -d）,对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺， 有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发 症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持 46周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】 1胃肠功能正常、适应肠内营养或 5 天内可恢复胃肠功能者。2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。【肠外营养输注途径】 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静 脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的 环境 （住院与否 ）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常 选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长 期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的 输液盒最为常用。1经外周静脉的肠外营养途径适应证 ： 短期 肠外 营养（2 周 ）、营 养液渗透压低于1200m0sm / LH20者；中心静脉置管禁忌或不可行者； 导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症 (机械、感染 )，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液 渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期 使用。2经中心静脉的肠外营养途径 (1)适应证：肠外营养超过 2 周
