1、张某某动火人作业人员A、作业人员B动火分析时间2017年 11月10 日 9 时2017年 11 月 10日13时2017年11月10日15 时分析点名称可燃气体、氧浓度或周边环境分析数据测得数据或填写周边环境合格分析人动火分析人涉及的其他特殊作业临时用电作业N0.000YY高处作业N0.000ZZ/危害辨识（原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件作业负责人2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 2 ）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动
2、火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除属地负责人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（ 1 ）根，灭火器（ 2 ）台，铁锹（ 1 ）把，石棉布（1）块10其他安全措施：高处动火使用篷布遮挡，防止焊渣、火花飞溅，地面流动水冲洗 编制人：车间安全员（或技术人员）生产单位负责人监火人监火人A、监火人动火初审人车间安全员（或车间主任）实施安全教育人申请单位意见 同意作业 签字：作业负责人 2017 年 11月 10 日 9时 15 分安全管理部门
3、意见 同意作业 签字：安全环保部 2017 年 11 月 10 日9 时 18 分动火审批人意见 同意作业 签字：生产副总 2017 年 11月 10 日9时 20 分动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位可以动火 签字：当班班长 2017 年 11月10 日 9 时 25 分完工验收 签字： 作业负责人、属地负责人 2017 年 11月10 日16 时 40 分受限空间安全作业证车间车间安全员或（副）主任任受限空间所属单位受限空间名称反应釜或再沸器等作业内容更换反应釜搅拌受限空间内原有介质名称甲苯作业时间自 2017 年 11月10 日 9时 35分始至 2017 年 11月 10 日 11
4、 时 30分止作业单位负责人监护人监护人A（作业单位）、监护人B（属地岗位）监护人不得少于2人作业人盲板抽堵安全作业N0.000YY、高处作业N0.000ZZ、（没有就 / ）触电、中毒窒息、机械伤害、高处坠落、噪声分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位根据（GBZ2.1-2007）标准查找分析标准甲苯50mg/m3可燃气体18-21%9:00反应釜内10:30对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮属地班长长或班长设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能
5、用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护属地班长检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材（ 2 ）、救生绳（ 1 ）、气防装备（1 ）11爬梯放入从人孔放入反应釜中车间安全员（或技术人员属地负责人人申请单位意见 同意作业作业负责人 2017 年 11月 10 日 9时 15 分审批单位意见 同意作业
6、 签字：受限空间属地负责人 2017 年 11月 10 日 9时 20分作业负责人、属地负责人 2017 年 11月10 日11 时 50 分附：八大作业票样式特级动火、一级动火、二级动火自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止年 月 日 时断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字：动火审批人意见 签字：动火前，岗位当班班长验票 签字：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）申请单位意见 签字：审批单位意见 签字：完工验收 签字：盲板抽堵安全作业证 GB30871-2014设备管道名称介质温度压力盲板实施时间材质规格编号堵抽生产单位作业指挥盲板位置图及编号： 年 月 日在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日作业单位意见
