1、慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒X，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻与散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻与2级收缩期吹风样杂音，P2A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触与，双下肢凹陷性水肿。无杵状指趾。辅助检查：109L，白细胞14109L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。血钾4.2mmolL，血钠136mmolL，血氯100mmolL。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动
2、过速，肺型P波，电轴右偏+120。动脉血气：PH 735，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。提问：1本病例临床特点有哪些？答：1老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近23年来伴双下肢水肿，加重10天。吸烟史30年。2口唇发绀，颈静脉怒X，有肺气肿体征，两肺闻与散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120次分，三尖瓣听诊区可闻与2级收缩期吹风样杂音，P2A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。3血白细胞总数与中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。4心电图 窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120
3、5动脉血气 pH 7.35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。2该患者的临床诊断是什么？根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎喘息型急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、型呼吸衰竭。3该病的鉴别诊断有哪些？1冠心病：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型sT段压低，以左心增大为主，常无根底肺部疾患。2原发性扩X型心肌病：原发性扩X型心肌病心脏广泛增大，无肺部根底疾患。3风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全 风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不
4、全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史，心脏杂音与本例不同，心电固有二尖瓣型P波，x线或超声心动图显示左心房扩大。4该患者是否存在并发症？并发症是什么？本例的根底疾病为慢性支气管炎，并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并发症存在，此外还可能出现上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调等并发症。5该患者治疗要点有哪些？1控制诱因：本例诱因为肺部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。2控制并发症：呼吸衰竭行解痉、平喘、化痰处理，同时给予
5、呼吸支持，予以氧疗，吸氧浓度在30以下，以PaO260mmHg为目标。右心衰竭给利尿剂并辅以血管扩X剂以减轻右心负荷。6该患者的主要护理诊断有哪些？1气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关；2清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰过多黏稠有关；3活动有无耐力 与心肺功能减退有关；4体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关；5有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关；6潜在并发症：肺性脑病。7.该患者主要的护理措施有哪些？1一般护理：休息与活动：提供安静舒适的休息环境，室内保持温度和湿度适宜。宜卧床休息，取半坐卧位。病情缓解可适当活动。注意加强口腔、皮肤护理。饮食宜给予清淡、
6、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。给氧：给予持续低流量、低浓度供氧，严重呼吸困难进展机械通气。2用药护理：医嘱给予抗感染、解痉、平喘、化痰、抗心衰药物治疗。用药过程中观察疗效并注意其不良反响。3病情观察：注意监测患者生命体征的变化，观察咳嗽、咳痰情况，观察有无呼吸困难与程度，注意有观察心悸、胸闷、尿量、水肿情况，注意监测24h出入量，定期监测血气分析的变化，注意患者神志、精神状态的变化，有无肺性脑病的征象，有无其他并发症的表现。8简述对该患者的健康教育。1加强疾病知识的宣教，介绍本病发生、开展等有关知识，指导患者积极预防原发病。2居室安静、通风，注意保暖。3饮食宜少食多餐，细嚼慢咽，多食高蛋
7、白、丰富维生素、易消化的食物，多食蔬菜、水 果，防止高热量饮食，保证足够的饮水量，控制盐的摄入。 4坚持康复治疗，如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等，也可应用中西药物提高免疫力。缓解期Pa0255mmHg者应进展长期家庭氧疗。5自我病情监测：如出现呼吸困难加重，咳嗽剧咳痰不畅，尿量减少，水肿明显或是出现发绀加重、神志淡漠或兴奋不安、睡眠紊乱等均提示病情加重，需与时就医诊治。病情开展：如患者入院当晚出现头痛，烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚，嗜睡等表现，体格检查：可见扑翼样震颤，视盘水肿。动脉血气 pH 7.30，PaCO2 70mmHg，PaO2 40mmHg。9. 此时应考虑患者的诊断是什么
8、？继发肺性脑病。10. 此时患者的治疗要点有哪些？1消除脑水肿：可使用20甘露醇125ml快速静点，每日二次；2激素应用：可使用琥珀酸氢化可的松200400mg日，也可使用地塞米松1020mg日，疗程3-5天；3脑细胞代谢药物：二磷酸果糖FDP5.0静脉注射，每日12次。三磷酸腺苷ATP2040mg日，辅酶A 50100U日，静脉滴入；4呼吸中枢兴奋剂3支参加5葡萄糖液静脉输液，输液速度宜慢，使用时注意保持呼吸道通畅； 5机械通气。11此时该患者的主要护理措施有哪些？1休息和安全：病人绝对卧床休息，予床栏与约束带进展安全保护，必要时专人护理；2病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察神志、呼吸
9、、脉搏、血压的变化，观察患者震颤与视盘水肿与其他病情变化；3吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量12Lmin，浓度在2529。必要时遵医嘱给予机械通气；4用药护理：遵医嘱给予呼吸兴奋剂治疗，观察药物的疗效和不良反响，出现心悸、呕吐、惊厥等症状，立即通知医生。循环系统病案分析【病例】患者，谢，男性，52岁，货物搬运工。突发胸痛三小时患者三小时前因搬运货物时突发胸痛，位于胸骨后，向左上肢放射，程度剧烈，休息后不缓解，伴大汗。为进一步治疗收至我院。入院后，饮食可，二便正常，睡眠尚可，体重无变化。既往史：曾于当地医院查心电图提示下壁心肌梗死，含服硝酸甘油片不能缓解；既往有高血压、高胆固醇病史5年，
10、未重视治疗；吸烟史30年，3000支年；饮酒史30年，白酒200g天,烟酒均未戒。家族史：无过敏史：，P 68次min，R 20次min，BP 9860 mmHg，表情自然，情绪焦虑，体型正常，双肺叩诊清音，未闻与干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心界正常，律齐，各瓣膜区听诊区未闻与病理性杂音；肝脾肋下未与，双下肢无水肿。109L；心超：下壁节段性活动减弱。ECG：II、III、aVF 导联ST弓背样向上抬高1.21.5mV，T波倒置。1该患者最可能的疾病是什么？冠心病：急性下壁心肌梗死。2其依据是？诊断依据152岁男性患者；2在劳累后突发胸痛，向左上肢放射
11、，疼痛剧烈，休息不可缓解，伴大汗淋漓；109L；4心肌酶谱示：CK 386UL，CK-MB 401UL；心梗全套示：肌钙蛋白+；心超示： II、III、aVF导联ST段弓背样向上抬高1.21.5mV，T波倒置；5有高血压、高胆固醇史5年，有烟酒史30年。3该疾病应与哪些疾病相鉴别？1心绞痛；2 急性肺动脉栓塞、急腹症；3 主动脉夹层。4. 为明确诊断，应进一步做哪些检查？1检测心肌酶谱；2监测心电图。5. 目前针对该患者的治疗原如此应为？尽快恢复心肌的血液灌注到达医院30min内开始溶栓或90min内开始PCI治疗，以挽救濒死的心肌，防止梗死X围扩大，缩小心肌缺血X围，保护和维持心脏功能，与时
12、处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。6. 该患者目前的主要护理问题有哪些？1舒适的改变 与心肌缺血、缺氧有关。2活动无耐力 与氧的供需失调、虚弱疲劳有关。3焦虑 与担心梗死再次发生、工作与劳动能力下降等原因有关。4有便秘的危险 与进食减少，活动少，不习惯床上排便有关。7. 简述针对该患者的护理：目前患者的首要问题为胸痛，其措施为：1卧床休息，协助满足生活需求；2给予低流量持续吸氧，流量为24Lmin；3连接心电监护仪，严密观察血压、心率、心律等变化，注意有无恶心、呕吐；4遵医嘱给予药物止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨
13、酯止痛，并了解药物用后效果；5心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱溶栓或PCI治疗，并给予相关护理。8. 简述对该患者的健康教育：1 改变不良的生活方式：保持生活规律，适当运动，戒烟戒酒，保持理想体重，减少食物含盐量，食用低热量、低脂肪、低胆固醇的饮食，保持大便通畅。2防止诱发因素：过度劳累、情绪紧X、饱餐、寒冷刺激、运动过度。3坚持治疗：指导患者掌握正确的药物使用方法，观察药物疗效与不良反响；为患者制定服药计划；强调坚持正规降压降脂治疗的重要性等。4康复锻炼：活动需循序渐进，以不引起不适症状为宜；防止重体力劳动，减轻精神负担；心绞痛发作时应停止活动就地休息；鼓励患者适当进展体力劳动与身体锻炼，促进冠脉侧支循环的建立。具体可参见心肌梗死病人活动的指导。5定期复查：教会患者识别病情变化和紧急自救措施；警惕心梗再次发作，如有突发胸痛，疼痛时间延长，部位改变，不能忍受，休息或含服硝酸甘油片不能缓解等情况，需与时就医。 病情开展：入院后的心肌酶谱示：CK 386 UL, CK-MB 401UL。肌钙蛋白+，故给予溶栓治疗。溶栓治疗后40 min患者主诉心悸，心电图示室性期前收缩。9. 此时应考虑病人出现了什么问题？再灌注心律失常室性期前收缩。10. 此时该患者的主要护理诊断是什么？1知识缺乏：缺乏再灌注相关知识 再灌注心律失常属于治疗后的正常反响，知识点
