1、,神经重症康复 中国专家共识,1,内容提要,2,?前言?概述?神经重症康复管理?影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则,前言,3,?随着危重症抢救成功率的提高，重症康复 开始成为关注的热点?围绕重症患者功能及相关临床问题?将神经重症患者作为一个整体去认识?实现重症救治、并发症处置及康复有机融 合，从而提高幸存者的远期生活质量,概述,4,?一、概念?神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系?目的：减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复?特点：在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重 症”康复特色?前提：?充分评估患者病情?有效控制原发病及并发症?保证医疗安全?尽早：选用适宜的康复技术进行
2、康复治疗,概述,5,?二、目标?加快神经重症患者功能恢复进程?降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用?促进患者尽早回归家庭和社会,概述,6,?三、原则?1.加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性?2.具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的 系列并发症?3.在评定基础上，确定阶段性康复目标?4.确定超早期标准化 ABCDE 组合康复程序 A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静D谵妄的监控，E早期移动和或运动练习,概述,7,?三、原则?5.选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治?6.营养支持，循序渐进恢复患者耐力?7.强调多学科合作，关注整体康复?8.对患者及家属的心理支持、宣教,概述,8,?四、介
3、入及暂停时机?1.康复介入时机?（1）血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始?（3）生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有 严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适 当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理（因子）治疗 等,概述,9,?四、介入及暂停时机?1.康复介入时机?（2）入ICU/NICU 2448h 后，符合以下标准：?心率 P40 次/分或120次/分?,收缩压（SBP）90或180mmHg，或/和舒张压（DBP）110mmHg，平均动脉压（MBP）65mmHg 或110mmHg,?,呼吸频率35次/分；血氧饱和度90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）
4、60%,呼气末正压（PEEP）10cmH 2O?在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺10 g/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素0.1 g/kg/min?特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施,概述,10,?四、介入及暂停时机?2.康复暂停时机?（1）生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命?（2）存在其他预后险恶的因素?（3）明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状?（4）有未经处理的不稳定性骨折等,概述,11,?四、介入及暂停时机?2.康复暂停时机：具体指标,概述,12,?五、组织结构和工作模式?模式一：重症康复小组进驻 ICU/NICU请康复专家会诊?患者入住2448
5、h内进行功能评估、提出问题、确定 目标，制定康复计划并确定是否适宜实施?72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危 重症期的多学科联合诊治和康复方案,概述,13,?五、组织结构和工作模式?模式二：建立神经重症康复病房（神经重症康复过渡病房HDU）?1.制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进?2.收治对象：?发病急性期GCS8分，经重症监护救治后生命体征稳 定，符合转出 ICU标准?神经系统主要病理生理过程未完全终止，多种并发症?需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者,14,神经重症康复管理,15,?运动管理?循环管理?呼吸管理?吞咽管理,?膀胱管理?肌骨管理?人工气道管理?皮
6、肤管理,神经重症康复管理,16,?一、运动管理?指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术 的管理?在进行运动功能评定前需进行?Richmond 躁动镇静评分（RASS）?或 标准化 5 问题问 卷（S5Q）测评?了解患者的意识状态和配合程度?按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的 介入,神经重症康复管理,17,?一、运动管理?1.运动功能评定?判断患者适合开展哪种运动功能干预?肌张力评定：推荐采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale,MAS)?肌力评定：推荐徒手肌力测试（medical research council，MRC）
7、?关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动 和/或被动关节活动度评定,神经重症康复管理,18,?一、运动管理?1.运动功能评定?活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数(DE Morton mobility index,DEMMI)评定?体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表(rating perceived of exertion,RPE),神经重症康复管理,19,?一、运动管理?1.运动功能评定?运动功能恢复评定：?对于脑损伤患者推荐采用Brunnstrom 运动功能恢复六 阶段分级评定?对于脊髓损伤患者，采用美国脊
8、髓损伤学会（ASCIA）制定的标准评定?对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或 生命体征不稳定等情况的患者不适用,神经重症康复管理,20,?一、运动管理?2.运动功能改善技术?在神经重症患者运动功能康复训练前及全程中?观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜 在危险和益处?选用适宜的康复治疗技术?严格控制康复训练的强度,神经重症康复管理,21,?一、运动管理?2.运动功能改善技术?对于神经重症无反应或不能主动配合的患者（RASS-2；S5Q3）早期运动参考方案：?良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段?关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持?床上被动坐位，不同角度体位适应性训练
9、?电动斜床站立?神经肌肉电刺激,神经重症康复管理,22,?一、运动管理?2.运动功能改善技术?对于反应良好或可以 主动配合的患者运动治疗：?床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练；床 边坐位、床椅转移等?每次自觉疲劳程度 BORG11-13 可安排：ADL相关 练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力 前期训练等,神经重症康复管理,23,?二、循环管理?在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能 等综合评估基础上，?制定并实施相应的物理治疗，?改善心脏和全身功能低下的状态，?预防治疗过程中心血管事件的发生,神经重症康复管理,24,?二、循环管理?1.心脏康复禁忌证?概述中提及的康复介入及暂时
10、中止时机标准?2h内体重变化1.8kg以上?不稳定性心绞痛发作时?导致血流动力学不稳定的 恶性心律失常?确诊或疑似动脉夹层手术前?重度主动脉瓣狭窄手术前?心衰急性期,神经重症康复管理,25,?二、循环管理?2.心脏运动康复程序?通过基本安全性评估?据患者S5Q评估分级，确定不同层级心脏康复介入?涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练,神经重症康复管理,26,?二、循环管理?2.心脏运动康复程序?0级（S5Q=0）：不能配合?2h翻身1次；良姿位置摆放?被动关节活动23次/天?神经肌肉电刺激,神经重症康复管理,27,?二、循环管理?2.心脏运动康复程序?1级（S5Q3）：少量配合?2h翻身1次；良
11、姿位置摆放；Fowler 体位（即抬高 床头 3050cm)?支具运用；被动关节活动 3次/天；床边被动单车训练?神经肌肉电刺激；气压治疗（排除深部静脉栓塞）,神经重症康复管理,28,?二、循环管理?2.心脏运动康复程序?23级（S5Q=3）：中度配合?每隔2h翻身1次；良姿位置摆放；被动床椅转移?支具运用；床上直立坐位 20min/次，3次/天?被动/主动关节活动及肢体训练 3次/天 被动/主动床边下肢单车训练?神经肌肉电刺激,神经重症康复管理,29,?二、循环管理?2.心脏运动康复程序?45 级（S5Q=5）：完全配合。MRC 评分=48+?BBS 坐位=23；BBS坐到站=0+2+；BB
12、S站立=0+2+?床边坐20min，3次/天；主动进行床椅转移?被动/主动关节活动3次/天?上下肢主动及抗阻训练；主动床边或坐位上下肢单车训练?1人辅助下站立自主站立步行（辅助）?日常生活活动训练?神经肌肉电刺激,神经重症康复管理,30,?二、循环管理?3.预防和处理?心律失常和心功能不全?深部静脉血栓,神经重症康复管理,31,?三、呼吸管理?呼吸障碍的高危人群（神经重症患者）?有意识障碍?呼吸困难；咳排痰能力下降?机械通气?ICU 滞留预期较长?存在ICU 获得性肌病等,神经重症康复管理,32,?三、呼吸管理?1 呼吸功能评定?一般评定：?呼吸频率及节律、呼吸运动模式、胸廓活动度与对称性?呼
13、吸肌等评估；咳嗽及咯痰能力的评估；肺部听诊?实验室评定：血液生化、血气分析、血氧饱和度监测?影像学及超声评定：胸部 X线、CT、超声等,神经重症康复管理,33,?三、呼吸管理?1 呼吸功能评定?量表?评定呼吸功能评定：如潮气量、肺活量及气道阻力等?生活质量评定、吞咽能力评定等?心肺运动负荷试验：意识改善已逐渐下床活动的患者?机械通气相关指标：机械通气患者,神经重症康复管理,34,?三、呼吸管理?2.呼吸康复技术?（1）体位训练：体位摆放、体位变换?患者处于特殊训练体位，可增高呼吸气流流速、促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态?可能引起心血管变化，尤对危重患者应严密监测,神经重症康复管理
14、,35,?三、呼吸管理?2.呼吸康复技术?（2）气道廓清技术：?呼气正压仪、主动循环呼吸技术（包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼吸技术）、体位引流、高 频胸壁震荡等?在短期内有效地清除气道分泌物，改善呼吸功能,神经重症康复管理,36,?三、呼吸管理?2.呼吸康复技术?（3）呼吸训练：?有一定认知功能且情绪稳定的重症患者?在胸廓放松基础上?重建正常的呼吸模式?腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等,神经重症康复管理,37,?三、呼吸管理?2.呼吸康复技术?（4）咳嗽训练：?对神志清晰，依从性好，咳痰能力下降的患者?常用的咳嗽训练：?手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等,神经重症康复管
15、理,38,?三、呼吸管理?2.呼吸康复技术?（5）运动训练：?无禁忌证、尽早训练、严密监测?主动运动和被动运动?对于气管切开、机械通气的患者?颈部屈伸抬举训练?对撤离呼吸机有辅助作用,神经重症康复管理,39,?三、呼吸管理?2.呼吸康复技术?（6）物理治疗：?膈肌电刺激、超声等?超短波肺部抗炎治疗应该谨慎，?有引起肺纤维化的可能,神经重症康复管理,40,?三、呼吸管理?2.呼吸康复技术?（7）中医传统疗法：穴位按压、针灸推拿等?呼吸管理须?严格把握介入及暂时终止时机?排除伴急性肺栓塞、未经处理的气胸和咯血等,神经重症康复管理,41,?四、吞咽管理?1.吞咽障碍评定?机械通气时间 24h、神经肌
16、肉病变、气道或食管 损伤等（如外伤、肿瘤、放疗）?无论有无意识障碍,神经重症康复管理,42,?四、吞咽管理?1.吞咽障碍评定?（1）临床评定：?意识障碍患者，吞咽器官或咽反射等检查?间接了解吞咽功能状态?洼田饮水测试：?意识水平下降，不能听从指令者不适用,神经重症康复管理,43,?四、吞咽管理?1.吞咽障碍评定?（1）临床评定：?量表法：推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)?染料测试：意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定?摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情 况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等,神经重症康复管理,44,?四、吞咽管理?1.吞咽障碍评定?（2）仪器评定：吞咽 X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等?软管内窥镜吞咽功能检查（FEES）是评估的首选仪器检查方法?明确异常的吞咽模式，评估吞咽动作的有效性和安全性?直接观察吞咽动作及有无误吸和残留，?了解咽喉部感觉功能和结构有无异常，?国外推荐采用标准化 FEES吞咽功能检查流程?有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管,神经重症康复管理,45,?四、吞咽管
