1、肠内与肠外营养护理,1,内容,2,1,肠内营养护理,肠外营、养护理,2,3营养风险筛查工具NRS-2002,肠内营养篇,3,肠内营养的适应症,4,吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷,消化道瘘 短肠综合征,纠正和预防手术 前后营养不良,适应症,炎性肠道疾病 慢性消耗性疾病,急性胰腺炎,先天性氨基酸代谢缺陷病等,肠内营养的禁忌症,5,肠功能障碍,完全性肠梗阻,无法经肠道给予 营养如严重烧伤 多发性创伤,禁忌症,伦理方面的考 虑如临终关怀,高流量的小肠瘘,有可能增加机 会性感染的情况如上颚-面部手术,肠内营养制剂的分类,6,分类名称要素膳百普素、百普力非要素膳能全力、安素,组件膳,特点无需消化，易吸收无
2、渣 适用于胃肠功能低下用于胃肠功能较好 优选膳食纤维制剂弥补完全膳食对个体差 异的不足,蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等,特殊膳,糖尿病用膳食：瑞代 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高,肠内营养的途径,7,经胃,鼻胃管,咽造口管经皮内镜胃造口术PEG 外科胃造口 食管胃造口胃造口管,经十二 指肠,鼻十二指肠 经胃造口置管,经空肠,鼻空肠管经胃空肠造口置管 空肠造口术,输注方式,8,间隙 推注,50ml注射器；速度20-30ml/min；适合胃功能 良好、无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃,间隙 输注,方式,夜间 输注,连续 输注,速度为25-200ml/
3、h；每次持续2-3小时，4-6,次/d，适合胃功能良好患者喂养途径均可,避免给予过多的液体量,16-20h、EN液持续匀速输入，适合危重症、胃 肠功能较差、以及有返流误吸风险的患者,肠内营养的护理,9,弄清EN输注途径，严防输错使用专用的营养输注系统：输注EN液的管路应与静脉液体的管路有明显的颜色区分明显的标识：有明显的EN输注标识胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆上放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位,肠内营养护理,10,遵循“六度”原则,37-40必要时使用加热器加温,由低到高,温度,浓度,舒适度,六度,速度,由慢到快速度开始20-25ml/h 3-5天后可达100ml/h
4、 一周可增至125ml/h 营养泵控制,角度,清洁度,抬高床头30-45,现配现用暂不用的置于4 冰箱 超过24小时丢弃,肠内营养护理,11,严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况准确记录24小时出入量 尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密 检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱观察糖代谢状况发现异常及时处理每周称体重1-2次，测定血浆蛋白1次/周，测量上臂臂围等 参数,肠内营养护理,12,肠内营养液的配制注意无菌操作配制EN液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水EN液要现配现用，配制后的营养液放置4冰箱，24小时 用完。营养液在室温中输注的时间应小于6小时如配制的EN制剂为粉
5、剂，应搅拌均匀,制备匀浆膳注意事项,13,根据患者对营养素的需要调整营养配方不把过量的膳食纤维混合在配方中，如需要单独用水 稀释后给予匀浆不能煮沸在严格无菌条件下制备，在制作后立即冷藏（7以下）连续滴注，常温下放置不超过6小时,制备匀浆膳注意事项,14,制备后的匀浆膳要过滤家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术和鼻胃管喂养喂养管放置在空肠或十二指肠内，必须选择无菌配方家庭制作的匀浆膳配方能量密度低，需要严密监测患者的 摄入量、排出量、体重和症状,观察并发症,15,分类,胃肠道并发症,代谢并发症,感染并发症,机械并发症,临床症状,恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征,精神心理并发症,脱水、高血
6、糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及 微量元素缺乏、肝功能异常吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁 皮肤污染鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症焦虑、消极态度,营养管堵管的预防,16,恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解注意配伍禁忌，分开注射连续饲食用温开水脉冲式冲管Q4H，药物注入前后用10-30ml温开水冲洗管路妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生,营养管堵管的处理,17,一冲,二抽,用2ml或5ml空针抽温开水冲管,方法,三推注,用空针尽量将管道中残余的 营
7、养液抽吸出来用碳酸氢钠或尿激酶推注到 管道内,四等待,等待30-60分钟,五重复,如果不通，继续重复以上动作,如果连续2次均冲不通，汇报医生处理,腹泻的预防与处理,18,进行EN时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则配置、使用EN液时，注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生乳糖不耐受的病人，应给与无乳糖配方使用含益生菌的EN制剂,腹泻的预防与处理,19,尽量避免食物中含短链碳水化合物输入过程中持续使用加温器，保证营养液的恒定温度采用专用营养泵持续滴入方式避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，及时查找腹泻原因、及早治疗加强皮肤护理,误吸的预防,20,意识障
8、碍患者，尤其是神志不清或GCS评分小于9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择14号胃管延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端在胃幽门后采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲,误吸的预防,21,通过加热使营养制剂恒温每4H测定胃内残留量，胃残余量大于150ml,应延缓EN优先选择螺旋型鼻胃管的应用EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次q4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,误吸处理-“五步法”,22,一停,二吸,立即停止营养液输注
9、,气管插管行负压吸引,取右侧卧位，头部放低,方法,三抬,四抽,五叩,立即抽吸出胃内容物,鼓励患者咳嗽、协助叩背,便秘的预防与处理,23,增加食物纤维术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动必要时遵医嘱药物治疗,胃潴留的预防与处理,24,经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续输注重症患者在接受EN（特别经胃）时应采取半卧位在EN开始及达全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h经喂养管的患者第一个48h应每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每4-6h一次胃内残留量大于200ml,可应用促胃肠动力
10、药物,胃潴留的预防与处理,25,避免不恰当终止EN,胃残留量小于500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN可通过留置幽门后喂养管进行喂养对重度颅脑外伤宜选择空肠实施EN幽门后喂养的患者胃潴留时，可同时经胃置管减压继续EN氧供不足情况下肠道喂养则加重肠粘膜缺血，血流动力学 稳定，但乳酸大于2mmol/L，应暂停EN,血糖调控,26,对应用EN的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，控制目标血糖在6.1-10.0mmol/L危重患者使用持续胰岛素治疗优于皮下给药血糖监测可采用动静脉血糖或快速末梢血糖EN开始后的12-24h,在血糖控制于目标血糖之前必须每0.5-1h监测血糖选择低碳水化合物
11、营养制剂可有效控制血糖,EN护理的主要注意事项,27,选择合适的营养制剂弄清EN输注途径，严防输错遵循“六度”原则严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况并发症的观察与处理血糖的调控,肠外营养篇,28,肠外营养（PN),29,适应症,?大手术围手术期?炎性肠道疾病?营养不良的肿瘤病人?重要脏器功能不全?大面积烧伤?严重复合伤、感染,?胃肠道梗阻?重症胰腺炎?严重营养不良?胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等）,肠外营养(PN),30,胃肠功能正常、适用EN或5天可 恢复胃肠功能者,不可治愈、无存活希望、临终或 不可逆昏迷病人,禁忌症,严重代谢紊乱需要
12、控制者,肠外营养输注途径与选择,31,静脉PN,种类适应症,特点,导管感染或有脓毒症者,短期PN（2周）营养液渗透压 低于1000 mOsm/L H O者2经外周中心静脉置管禁忌或不可行者,简便易行，可避免中心静脉 置管相关并发症（机械、感 染），容易早期发现静脉炎,静脉输适用于长期间隙性静脉输注的患 液港者,的发生。但输液渗透压不宜 过高，需反复穿刺易发生静 脉炎。不宜长期使用目前应用较少,经中心静脉PN途径与选择,32,种类,特 点,经锁骨下静脉置管,易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能,经颈外静脉置管,经颈内静脉置管,经股静脉置管,置管错位率高,转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动
13、脉受损及 置管感染并发症稍多感染性并发症高，不提倡过多采用,经周围静脉插入中 心导管（PICC）,贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等 置管 等并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生 率及操作难度,肠外营养的护理,33,评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等PN的禁忌证在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营 养液长时间暴露于阳光和高温下输注PN液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式,肠外营养的护理,34,营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注
14、速度应5mg/（kg?min），20%的脂肪乳剂250ml需输注45小时，有条件者 使用输注泵控制输注量和速度病情观察检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生,肠外营养的护理,35,观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理病情允许鼓励患者由口进食,肠外营养常见的并发症,36,分类,机械并发症,感染并发症,代谢并发症,临床症状,气胸、空气栓塞、血管、神经
15、损伤、导管性,局部感染、导管脓毒症,糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解 质、维生素及微量元素缺乏症,肝脏功能损害,肝胆系统异常、肠道屏障受损,肠外营养并发症处理,37,?机?械?并发症气胸：即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或 有呼吸困难，应停止置管，并摄X线胸片明确诊断，少量气胸，可 自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。空气栓塞：静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸 下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开 的保险措施血管、神经损伤：提高操作水平，及时发现相应症状与体征导管性并发症：定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强
16、观察。,肠外营养并发症处理,38,感染性并?发?症?、?导管脓毒症严格无菌操作，在PN中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病 灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管 培养结果。应立即拔出导管，同时做血和导管头培养可改用周围静脉途径给予营养拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素。,肠外营养并发症处理,39,?代?谢?并?发症,糖代谢紊乱：加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，PN支持时 不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后 完全停用PN.氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸 脂肪代谢紊乱：营养液配置应根据病情遵循个体化原则电解质、维生素及微量元素缺乏：及时补充所需营养物质,肠外营养并发症处理,40,脏?器?功?能?损害,肝胆系统异常：停用PN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超 声波检查有无胆囊郁积,肠道屏障受损：及时发现，尽快恢复肠内营养,营养风险筛查工具(NRS-2002）,41,概念营养不良(Malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或 过度，导致机
