1、肺结核的影像学诊断肺结核的影像学诊断 肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，其诊断主要以临床症状、痰检见的慢性传染性疾病，其诊断主要以临床症状、痰检、胸部、胸部 X X 线和线和 CTCT 检查等资料为依据，其中检查等资料为依据，其中 X X 线和线和 CTCT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察等方面均有重检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察等方面均有重要作用要作用肺结核的基本病变肺结核的基本病变及各型肺结核的影像学表现及各型肺结核的影像学表现肺结核“三多”与“三少”特征肺结核“三多”与“三少”特征不典型肺结核的不典型肺结核的影像
2、学表现影像学表现CONTENTCONTENT 肺结核的基本病变肺结核的基本病变渗出性病变增殖性病变干酪性病变空洞空洞纤维化纤维化钙化钙化 渗出性病变系炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成，系炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成，病灶大小不一，可表现为病灶大小不一，可表现为小叶、大叶，甚至肺段、小叶、大叶，甚至肺段、肺叶渗出性斑片状模糊影肺叶渗出性斑片状模糊影 右上肺渗出性病变双肺渗出性病变左肺渗出性病变 增殖性病变渗出性病变如早期不吸收，很快产生结核结节，形成结核渗出性病变如早期不吸收，很快产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶性肉芽组织，成为增殖性病灶X X 线表现为密度稍
3、高的小结节或斑点样致密影，边缘清晰线表现为密度稍高的小结节或斑点样致密影，边缘清晰，典型者呈，典型者呈“梅花瓣”状排列，为腺泡状结核性增殖性病变，多数结节可融合在一起，形成斑片状边缘清晰的影像，多数结节可融合在一起，形成斑片状边缘清晰的影像，大小多为大小多为 0.510.51cmcm右肺上叶增殖性病变 干酪性病变渗出或增殖性病灶如迅速发展或相互融合而形成肺段或肺渗出或增殖性病灶如迅速发展或相互融合而形成肺段或肺叶分布的干酪性病变，若发生液化则形成空洞，并沿支气叶分布的干酪性病变，若发生液化则形成空洞，并沿支气管播散管播散影像学表现为密度较高的大片、斑片、斑块及结节样密度影像学表现为密度较高的大
4、片、斑片、斑块及结节样密度增高影，边缘多较清晰，灶内多见溶解区及空洞影，空洞增高影，边缘多较清晰，灶内多见溶解区及空洞影，空洞多为无壁空洞，可见钙化多为无壁空洞，可见钙化干酪性病变干酪性病变 空洞性病变干酪性病变液化坏死经引流支气管排出后则形成空干酪性病变液化坏死经引流支气管排出后则形成空洞洞根据空洞的根据空洞的 X X 线形态、病理演变特点，一般将结线形态、病理演变特点，一般将结核性空洞分为核性空洞分为蚕食空洞蚕食空洞、薄壁空洞、干酪性空洞、薄壁空洞、干酪性空洞、厚壁空洞及硬壁空洞厚壁空洞及硬壁空洞五种类型五种类型右上肺结核性空洞右上肺结核性空洞伴周围卫星灶 纤维化纤维化是结核愈合的表现是结
5、核愈合的表现X X 线表现为密度较高、边缘清晰的索条状致密影线表现为密度较高、边缘清晰的索条状致密影，多量纤维化时可呈网格状影像，多量纤维化时可呈网格状影像纤维化病灶 双上肺多发纤维条索灶，邻近胸膜增厚粘连，右膈角变钝 钙化钙化是结核治愈的表现是结核治愈的表现X X 线可呈小斑点状、片状、砂粒样、层状等多种形线可呈小斑点状、片状、砂粒样、层状等多种形态，密度很高，边缘清晰锐利态，密度很高，边缘清晰锐利发生于支气管壁、空洞壁、干酪样坏死灶、胸膜及发生于支气管壁、空洞壁、干酪样坏死灶、胸膜及淋巴结等部位淋巴结等部位钙化双上肺高密度钙化灶，形态不规则，边界清晰钙化右上肺结节状钙化灶，边界清晰，密度较
6、高钙化纵隔、肺门及肺内多发斑点及结节状钙化灶 病变趋向好转、愈合的改变 病变吸收或缩小增殖性病变与纤维化 钙化 空洞的缩小或闭合 病变趋向进展、恶化的改变病变扩大、进展病变溶解、播散 各型肺结核的影像学表现各型肺结核的影像学表现原发型肺结核原发型肺结核()()：包括原发综合征和胸内淋巴结结核两：包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个亚型个亚型血行播散型肺结核血行播散型肺结核()()：包括急性血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚亚急性和慢性血行播散型肺结核急性和慢性血行播散型肺结核继发性继发性肺结核肺结核()()：包括渗出浸润为主型：包括渗出浸润为主型、干酪、干酪为主型和 为主型和 空洞为
7、主型空洞为主型结核性胸膜炎结核性胸膜炎()()：包括结核性干性：包括结核性干性、渗出性和脓胸渗出性和脓胸其他肺外结核其他肺外结核()()()()原发型肺结核原发型肺结核(1)(1)原发综合征原发综合征原发病灶原发病灶:点片状浸点片状浸润性病灶润性病灶淋巴管炎淋巴管炎:肺门与病肺门与病变间条索状影变间条索状影淋巴结炎淋巴结炎:纵隔肺门纵隔肺门淋巴结肿大淋巴结肿大原发综合征原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫支气管引起节段性肺不张女，21 岁，右肺中叶大片状实变影并右肺门及纵隔淋巴结肿大胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 当原发病灶完全吸收时当原发病灶完全吸收时，纵隔和（或）
8、肺门，纵隔和（或）肺门淋巴结肿大则成为原淋巴结肿大则成为原发型肺结核的重要表发型肺结核的重要表现现左肺门淋巴结结核左肺门影增大、外凸，同侧肺野透光度增强急性粟粒性肺结核：分布均匀、大小均匀急性粟粒性肺结核：分布均匀、大小均匀(1.5-2 mm)(1.5-2 mm)、密度均、密度均匀的粟粒样病灶（匀的粟粒样病灶（三均匀三均匀）亚急性或慢性粟粒性肺结核：分布不均、大小不均（亚急性或慢性粟粒性肺结核：分布不均、大小不均（1.5-10 1.5-10 mm)mm)、密度不均（、密度不均（三不均三不均）的粟粒样病灶，以上中肺野明显）的粟粒样病灶，以上中肺野明显()血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核特点：分布
9、均匀，大小均匀，密度均匀急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性血行播散型肺结核特点：分布不均，大小不均，密度不均原肺结核病灶再活动或再感染原肺结核病灶再活动或再感染其 X 线表现多种多样，肺结核的各种基本病变都可见到，典型的继发性肺结核 X 线表现为“老、中、青”三结合的病灶，通常以一种阴影表现为主（）继发型肺结核）继发型肺结核病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见病灶边缘模糊，可见广泛的支气管播散灶呈大小不等的斑点或小斑片影，沿支气管血管束排列，可见引流支气管 渗出浸润为主型以干酪病变为主，包括干酪性肺炎和结核球A 干酪性肺炎：肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，
10、与大叶性肺炎相似，以上叶多见；曝光条件增加时，病灶内可见大小不等透光区，为急性无壁空洞形成的表现，病变肺叶多因肺组织广泛破坏而缩小B 结核球：好发于上叶尖后段与下叶背段，呈圆形、椭圆形致密阴影，大小一般为 23cm，少数可达 4cm 以上，边缘清晰，密度不均，其内常见钙化或溶解区，溶解区可呈新月状，钙化可呈分层状；周边常见“卫星灶”，邻近胸膜常增厚粘连，少数可见浅分叶，增强后无强化或环形强化 干酪为主型左肺上叶干酪性病变左肺上叶干酪性病变干酪性肺炎干酪性肺炎左肺上叶结核球以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散灶组成病变的主体肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并支气管扩张；未被病变累及的肺
11、野呈代偿性肺气肿表现多见胸膜增厚空洞为主型左肺上叶结核性厚壁空洞（）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎 结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原发性结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原发性和继发性，胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发和继发性，胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶，其因多为邻近胸膜的肺内结核病生而肺内未见病灶，其因多为邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应右侧结核性胸膜炎结核性胸膜炎（包裹）结核性脓气胸（）肺外结核）肺外结核指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变指骨结核胸椎结核骨破坏并冷脓肿形成脊柱多发
12、结核灶肺结核基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核“三多”与“三少”特征肺结核“三多”与“三少”特征不典型肺结核的不典型肺结核的影像学表现影像学表现CONTENTCONTENT “三多”三多”:多灶性、多态性、多钙化多灶性、多态性、多钙化“三少”三少”:少肿块、少堆聚、少增强 少肿块、少堆聚、少增强 肺结核的肺结核的 CTCT 表现特点表现特点 主病灶周围的卫星灶主病灶周围的卫星灶双肺内同时存在多个病灶双肺内同时存在多个病灶经一侧肺门流沙样播散经一侧肺门流沙样播散经胸膜、心包、淋巴结、脊柱侵犯经胸膜、心包、淋巴结、脊柱侵犯多灶性多灶性浸润渗出 增殖结节 干
13、酪坏死浸润渗出 增殖结节 干酪坏死薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化粟粒播散 网状结构 磨玻璃样粟粒播散 网状结构 磨玻璃样即：肺结核灶可以呈多种形态出现，即所谓“同病即：肺结核灶可以呈多种形态出现，即所谓“同病异影”异影”多态性多态性结核灶内组织坏死钙盐沉积或病灶内血管破裂结核灶内组织坏死钙盐沉积或病灶内血管破裂出血吸收后的结果出血吸收后的结果结核病理演变过程中最常见的结局之一结核病理演变过程中最常见的结局之一多钙化性多钙化性渗出为主：常呈云雾斑片状改变渗出为主：常呈云雾斑片状改变增殖为主：常呈多发结节状改变，多个
14、结节中心坏增殖为主：常呈多发结节状改变，多个结节中心坏死后有可融合成小块干酪灶死后有可融合成小块干酪灶空洞为主：可呈无壁空洞、薄壁空洞、厚壁空洞等空洞为主：可呈无壁空洞、薄壁空洞、厚壁空洞等 上述特征经自上而下逐层堆塑均呈非肿块性表现上述特征经自上而下逐层堆塑均呈非肿块性表现少肿块性少肿块性肺结核病灶以增殖干酪坏死为主时，是指在增肺结核病灶以增殖干酪坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡坏死病变，成为一
15、种均匀的物质充入肺泡当未发生液化时，当未发生液化时，CTCT 显示密度均匀，而较少有小显示密度均匀，而较少有小结节堆聚的那种癌灶表现结节堆聚的那种癌灶表现少堆聚性少堆聚性结核干酪灶由于血管分布少或无血供，因而对比剂随血流进结核干酪灶由于血管分布少或无血供，因而对比剂随血流进入病灶中心的数量也少，故强化不明显入病灶中心的数量也少，故强化不明显肺癌的血供相对较丰富，对比剂随血流进入病灶量大，因此肺癌的血供相对较丰富，对比剂随血流进入病灶量大，因此强化较明显，一般强化较明显，一般 CTCT 差值差值 30HU30HU但需强调的是这仅指结核干酪性病灶与周围型小肺癌的鉴别但需强调的是这仅指结核干酪性病灶
16、与周围型小肺癌的鉴别，如果是结核增殖性病灶或形成增殖性肉芽肿，由于其血供，如果是结核增殖性病灶或形成增殖性肉芽肿，由于其血供较丰富，也可以明显强化，其增强前后的较丰富，也可以明显强化，其增强前后的 CTCT 差值可达差值可达 50HU50HU以上以上少增强性少增强性肺结核的基本病变及肺结核的基本病变及各型肺结核的影像学表现各型肺结核的影像学表现肺结核“三多”与“三少”特征肺结核“三多”与“三少”特征不典型肺结核的不典型肺结核的影像学表现影像学表现CONTENTCONTENT 不典型肺结核是指临床症状不典型，实验室检查暂不典型肺结核是指临床症状不典型，实验室检查暂时找不到抗酸杆菌，影像学不具备特征性的肺结核时找不到抗酸杆菌，影像学不具备特征性的肺结核肺结核不典型的原因包括：近年结核病死灰复燃，发病率骤然上升，猝不及防，导致认识不足；受抗生素不规范使用的影响，表现不典型；免疫损害宿主增加，影响结核病进程等 不典型肺结核不典型肺结核 从影像学角度看，不典型肺结核主要有以从影像学角度看，不典型肺结核主要有以下下“三大不典型”：“三大不典型”：发病部位不典型发病年龄不典型：成人原发型肺结核影像学
