1、全国医院感染监测网外科手术部位感染监测专项方案全国医院感染监测网外科手术部位感染监测方案（）1 监测目标1.1监测一些手术操作手术部位感染率及外科手术医生感染专率；1.2建立外科手术部位感染监测数据比较体系；1.3评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。2 监测对象及手术类型选择选择实施胆囊切除或/和胆管手术，结肠、直肠切除术，阑尾切除术，疝手术，乳房切除术，剖宫产，子宫切除术及附件切除术，全髋关节置换术等手术操作患者，包含择期和急诊手术。各医院可依据本单位情况选择上述手术操作或增加新手术操作，实际床位数小于500、500999、大于999医院，每个月监测手术台数提议分别达成50台、100台、
2、200台以上，如医院所做手术台数未达成以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。3 监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不一样危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。4 外科手术部位感染定义按卫生部颁布医院感染诊疗标准（试行）中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。4.1表浅手术切口感染 仅限于切口包含皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并含有下述两条之一者即可作出临床诊疗：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；临床医生诊疗表浅切口感染；病原学诊疗在临床诊疗基础上细菌培养阳性。4.2深部手术切口感染 无植入物手术后3
3、0天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生和手术相关并包含切口深部软组织(深筋膜和肌肉)感染，并含有下述四条之一即可作出临床诊疗：从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。自然裂开或由外科医生打开切口，有脓性分泌物或有发烧38，局部有疼痛或压痛。再次手术探查、经组织病理学或影像学检验发觉包含深部切口脓肿或其它感染证据。临床医生诊疗深部切口感染。病原学诊疗在临床诊疗基础上，分泌物细菌培养阳性。4.3器官(或腔隙)感染 无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生和手术相关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）器官或腔隙感染，并含有下述三条之一即可
4、作出临床诊疗。引流或穿刺有脓液。再次手术探查、经组织病理学或影像学检验发觉包含器官(或腔隙)感染证据。由临床医生诊疗器官(或腔隙)感染。病原学诊疗在临床诊疗基础上，细菌培养阳性。说明：创口包含外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，和伤口相关感染参见皮肤软组织感染诊疗标准。临床和(或)相关检验显示经典手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦能够诊疗。手术切口浅部和深部全部有感染时，仅需汇报深部感染。经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。不足刺伤切口感染
5、不算外科切口感染，应依据其深度纳入皮肤软组织感染。外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。5 监测方法5.1监测前准备 监测开始前对手术室及相关科室主任说明该项目标意义和方法，取得支持和配合。5.2医务人员教育和培训5.2.1对参与项目监测科室医护人员进行培训，明确各级人员职责和任务，正确掌握外科手术部位感染定义和正确采集手术部位感染标本方法。5.2.2使用海报，宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，搜集数据正确。5.3各级人员职责和任务为了能确保手术切口感染调查工作顺利进行，资料正确、详尽，需要各级人员主动配合，各级人员职责和任务以下。5.3.1手术医生/麻醉医生 完善
6、病案、手术麻醉统计，将感染相关症状和体征统计完全，尤其是当切口发生改变时，具体描述切口分泌物性状、颜色和量。手术统计中除患者通常情况外请注明手术方法（腹腔镜、开腹）、手术名称、手术历时、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。统计参与手术人员，尤其是主刀者、第一助手；手术引流情况；手术后病情统计、抗菌药品应用和更改目标等。争取定时间换药，并通知医院感染控制部门，方便安排专职人员观察切口情况。有或疑似手术部位感染时，送分泌物常规检验+革兰染色，和细菌培养。围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药时间、地点（手术室、病房），通常要求在切皮前3060分钟应用，手术中用药是指
7、手术过程中抗菌药品使用，若手术时间超出3小时或失血量1 500mL，要求追加一剂抗菌药品。5.3.2病室联络护士 了解手术后患者体温及手术切口情况，发觉切口有异常分泌物，立即提醒、帮助医生做切口分泌物检验；做好手术患者入院宣传教育和出院指导，正确留存患者出院后联络方法并通知患者手术后手术部位有红肿、热痛、化脓等情况立即和医生和医院感染监控专职人员联络。5.3.3医院感染监控专职人员（感染控制小组） 天天去病房了解、登记被监测手术患者情况，和手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，立即追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药品；查对每位手术患者联络方法，对手术患者宣
8、传解释调查目标和方法，电话联络出院后患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率并依据医生代码通知医生本人，分析特殊原因和共同原因方便进行改善。5.4手术部位感染标本采集方法 手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发烧等症状或体征之一时，应进行对应诊疗性检验。特殊情况下，外科医生和微生物学人员、感染控制人员一起讨论并经过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。5.4.1分泌物常规检验+革兰染色操作方法 先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面污染菌，再用含生理盐水无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定
9、要用无菌盐水醮湿再取样并立即送检。5.4.2细菌培养操作方法 先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面污染菌，再用含生理盐水无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科。但厌养培养时应吸收深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基。5.5调查登记方法 5.5.1医院感染监控专职人员天天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“外科手术患者医院感染调查表”，该调查表由医院感染监控专职人员填写，医院感染仅指手术部位感染。5.5.2监测表格信息起源 手术患者信息可从手术预约单或病室护士交班汇报本获取；患者通常情况依据入院统计和三测单、手术信息依据麻醉统计
10、单和手术统计单，抗菌药品使用情况依据医嘱单取得信息，和专职人员现场和追踪调查所得信息。5.5.3 巡视手术患者，和医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生情况。5.5.4医院感染病例发觉方法同医院感染发病率调查，在调查中要尤其注意手术患者术后发烧是否38，切口是否发红、有没有分泌物，切口敷料改变，应用抗菌药品情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检验以确定感染。5.5.5手术部位感染监测表 手术部位感染监测表见表1，包含以下内容。5.5.5.1手术患者编号 应用计算机软件处理资料，每随机输入一个患者信息，全部有一个对应号码，值得注意是监测表上
11、编号应和计算机给出编号一致，方便于查询。5.5.5.2患者通常资料 姓名、性别、年纪、住院号。这些资料提供患者基础特征，为资料查询及复核提供方便。5.5.5.3 患者住院资料 科别、病室、床号、入院日期等，为资料分类、分析、比较提供信息。5.5.5.4手术情况 手术日期、手术名称、手术连续时间、麻醉评分（ASA）、切口类型、手术者、手术类型、麻醉方法、是否围术期用药、是否有植入物、是否使用内镜等。5.5.5.5医院感染情况 感染部位、感染日期、标本送检日期、标本名称、检测方法、病原体和药敏试验结果。表1 手术部位感染监测记录表手术患者编号：一、通常情况住院号 科别 病区/床姓 名 性别 年纪入
12、院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日联络电话 回访日期 年 月 日二、手术情况手术名称 手术连续时间 分钟手术日期 年 月 日 手术医生ASA评分 切口等级 手术类型 急诊 / 择期 麻醉类型 全麻/非全麻植 入 物 有 / 无 内 镜 是 / 否三、抗菌药品使用情况术前2小时以前用药 是/否 围手术期（术前30120分钟）用药 是/否术中用药 是/否 术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上四、医院感染情况 是 /否感染日期 感染部位（1） 年 月 日 （1） （2） 年 月 日 （2） （3） 年 月 日 （3） 送检日期 标本名称 送检方法 病原体 药敏结果（1）（2）（3）填
13、表人 5.5.6手术部位感染监测表填写手术部位感染监测表是依据现在外科手术部位监测最小数据要求设计。要求登记调查期间所选手术全部病例，表中项目有些是必填，如住院号、年纪、性别、科别、手术日期、手术名称、是否围术期用药、是否有植入物、是否使用内镜、手术连续时间、手术者、手术类型、切口类型、麻醉方法、麻醉评分（ASA）、感染日期、感染部位等，这些原因是手术分类和感染患者基础特征。有些是选择项，各监测医院可依据本院开展监测力度和具体情况进行选择或增加监测内容。5.5.6.1科别 分为外科（包含一般外科、心胸外科、神经外科、骨科、烧伤外科、泌尿外科、其它外科）、妇科、产科等。5.5.6.2手术操作名称
14、 手术操作名称按国际疾病手术代码ICD-9给予分类。此次选择手术操作名称及代码见表2。表2 外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码手术名称内 容手术操作代码胆囊切除术仅指单纯胆囊切除术，包含使用腹腔镜操作51.2201，51.2202胆囊、胆管手术胆管、胆囊和胆管手术，不包含单纯胆囊切除术51.0301，51.4101-51.4902，51.301-51.6301，51.6901-51.7904，51.9101-51.9601结肠、直肠切除术大肠切除术45.4101-45.4107，45.7201-45.8003，48.5001，48.6201-48.6901阑尾切除术阑尾切除术，不包含其
15、它手术操作时附带切除阑尾47.0，47.2，47.9-47.99疝手术腹股沟疝、股疝、脐疝或腹前壁疝修补术，不包含膈疝、食管裂孔疝、其它部位疝。53.0-53.59子宫切除术经腹子宫切除，伴或不伴输卵管或卵巢切除68.3001-68.3005，68.4001-68.4002，68.6001- 68.6002剖宫产术剖宫产74.0001-74.，74.4001，74.9901 乳房切除术乳房组织切除或破坏术，包含根治术、修复术、区段切除85.2101-85.2301，85.3101-85.4701全髋关节置换术全髋关节置换术81.5901注：子宫切除术中包含伴或不伴输卵管或卵巢切除手术，在ICD
16、-9手术代码中子宫全切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为65.3000，65.4000，65.6001，未列入本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用是4位代码，因不能从4位代码中区分出6位码手术（不然将造成归类错误），故在包含到此3种手术时，请归类到此表中子宫切除术类似手术代码中。5.5.6.3手术连续时间 指从切皮到皮肤缝合时间，不包含麻醉时间。5.6.4手术医生 指在手术中实施关键操作医生。5.5.6.5 ASA评分 依据ASA（美国麻醉医生协会）病情分级（见表3）可将病情分为I、II、III、IV、V级。表3 ASA病情估量估量分级表分级分值标准I 级
17、1正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好腹股沟疝。II级2有轻度或中度周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以 上老年人。III级3有严重周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖 尿病。IV级4有生命危险严重周身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持濒死患者。如主动脉 瘤破裂等。5.5.6.6切口类型 按手术切口清洁度可将手术切口分为三级：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。清洁切口 手术切口不包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症和闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口 手术包含呼吸道、消化道、泌尿
18、生殖道但无显著污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。比如无感染且顺利完成胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于这类。污染切口 开放新鲜切口，术中无菌技术有显著缺点（如开胸心脏按压）者，包含泌尿生殖道且有尿培养阳性手术，胆汁培养阳性胆道手术，胃肠道内容物有显著溢出污染手术；有坏死组织、异物、排泄物污染切口，脏器穿孔，急性细菌性化脓性炎症。5.5.6.7手术类型 指患者进行手术状态，分为择期和急诊。5.5.6.8麻醉类型 指患者所采取麻醉方法，分为全麻和非全麻。5.5.6.9 围手术期用药 在此仅指术前0.52小时内给抗菌药品药。接收清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时
19、给药，使手术切口暴露时局部组织中已达成足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度。5.5.6.10 术中用药 假如手术时间超出3小时，或失血量大(1 500 mL)，应手术中给第2剂。抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时。5.5.6.11 术后用药 总预防用药时间不超出二十四小时，部分情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)清洁手术，术前用药一次即可。接收清洁-污染手术者手术预防用药时间亦为二十四小时，必需时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。5.5.6.12感染部位 手术部位（表浅切口、深部切口、器官腔隙）感染。5.5.6.13感染日期 是指出现症状或试验室出
20、现阳性证据（搜集标本日期 ）日期。确定感染日期应注意（1）当试验室结果作为感染诊疗依据时，应将搜集试验室标本那一天而不是出结果那一天作为感染日期。5.5.6.14标本名称 指手术切口分泌物、穿刺液、引流液等。5.5.6.15送检方法 涂片或培养。5.5.7每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时，给患者出院指导，并通知一旦切口出现异常，立即和感染控制组联络。无植入物手术患者术后追踪30天，有植入物者术后追踪十二个月。5.5.8 患者出院后完善登记资料，并汇总统计。 6 相关指标计算6.1手术部位感染率 手术部位感染率 100%6.2各类手术切口感染专率 观察期间各类手术患者中手术切口感染发
21、生频率。某类手术切口感染 100% 6.3不一样危险指数手术部位感染率 感染率100%6.4外科手术医生感染专率计算和调整因为每位手术医生手术患者医院感染危险原因不一样，这些危险原因影响感染概率，所以必需进行危险原因调整后才能进行相互间比较，进行危险原因调整时关键考虑手术患者状态（ASA评分）、手术时间长短及切口类型，手术患者危险原因评分标准见表4。表4 手术患者危险原因评分标准危险原因评分标准 手术时间（h）75百分位075百分位1切口清洁度清洁、清洁-污染0污染1ASA评分、0、V16.4.1外科手术医生感染专率某外科手术医生感染专率100%例：医生甲某时期共做手术100例，手术部位感染4
22、例，则手术部位感染专率为4.00%。 医生乙某时期共做手术110例，手术部位感染6例，则手术部位感染专率为5.45%6.4.2不一样危险指数等级外科医生感染专率危险指数等级医生感染专率（%）= 100%例：医生甲和医生乙不一样危险指数手术部位感染情况如表5。表5 各不一样危险指数手术部位感染情况危险指数医生甲（感染例数/手术例数）医生乙（感染例数/手术例数）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50危险指数为3感染专率，医生甲5.00%（2/40），医生乙10.00%（5/50）平均危险指数等级平均危险指数等级=医生甲平均危险指数等级 = = = 2.00以一样方法计算得出医生乙平均危险指数等级=2.18医生调整感染专率医生调整感染专率（%）= 医生甲调整感染专率（%）= =2.00% 医生乙调正感染专率（%）= =2.50%7 数据整理、分析、比较及反馈7.1专员负责，认真填写，避免遗漏，立即整理完善数据。7.2如发觉数据缺失，立即查找和分析原因（人原因、概念、步骤、方法），并采取改善方法。7.3每三个月小结，不停提升监测数据搜集正确性，将调查数据向相关人员汇报，向各手术医生通报其本人感染专率。7.4各医院可和全国医院监控网数据进行比较，评价自己工作成效，并确定下一步工作目标。
