1、儿童支气管哮喘的规范化治疗儿童支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等) 和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或) 清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10左右 亚洲国家 5左右我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 2004年全球哮喘负担 (GINA)“据估计，
2、目前全球有3亿哮喘患者，并且已经给各国政府、医疗机构、家庭造成了巨大的经济和社会负担。”It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.” Increasing Prevalence of
3、 Asthma in Children/Adolescents051015202530351992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966Finland(Haahtela et al)Sweden(Aberg et al)Japan(Nakagomi et al)Scotland(Rona et al)UK(Omran et al)USA(NHIS)New Zealand(Shaw et al)Australia(Peat et al)Prevalence (%)2000年全国儿童哮喘流调总样本量：432483年龄
4、： 014岁诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法调查范围：31个省市，43个城市总况 014岁儿童哮喘发病率前十位的省市 1990与2000年儿童哮喘患病率比较合计%患病率年龄1990年患病率2000年患病率1.870.91哮喘是一种炎症性疾病气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘的发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点Barne
5、s PJIgEB细胞哮喘患者的气道炎症Inflammation and remodeling in the asthmatic airway. There is impressive inflammation (I), mucus plugging (MP), subepithelial fibrosis (SF), myocyte hypertrophy and hyperplasia (MH), and neovascularization (N) in this autopsy lung section from a teenage asthmatic individual.J Clin
6、 Invest. 2003 February 1; 111(3): 291297炎症过程Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增厚粘液栓上皮脱落哮喘患者的气道炎症哮喘患者非哮喘患者哮喘患者的粘液栓（mucus plugs）This cast of the bronchial tree is formed of inspissated mucus and was coughed up by a patient during an asthmatic attack. The outpouring of mucus from hypertrophied bro
7、nchial submucosal glands, the bronchoconstriction, and dehydration all contribute to the formation of mucus plugs that can block airways in asthmatic patients. 哮喘的气道炎症正常人哮喘病人慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效2激动剂/茶碱哮喘的诊断其他辅检诊断哮喘评价气流受阻所致症状、体征Global Initiative for Asthm
8、a 肺功能检查哮喘的诊断临床表现症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽体征：呼气相哮鸣音，呼气相延长反复发作、夜间加重季节性和家族史特应性体质哮喘的诊断肺功能检查直接评价气流受限-支气管舒张试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-支气管激发试验-运动激发的气道反应性(儿童)Global Initiative for Asthma 气流受限的评价FEV1FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1 1L ， 结果不可靠 FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC 85%，提示气流受限Global Initiative for Asthma 气流受限的评价峰值流速(PEF)PEF 与FE
9、V1 相关性好日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准方法简单价格相对便宜儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.支气管扩张剂有明显疗效。 4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。5.对于症状不典型的患儿，可行支气管舒张试验协助诊断支气管舒张试验速效2 受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入;以0.1 %肾上腺素0.01 ml/ kg 皮下注射(最大不超过0.3ml/次) 。 在进行以上任何1 种试验后的1530 min 内，如果喘息明显缓解
10、,哮鸣音明显减少者为阳性。注：5 岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速( PEF) 或第1 秒用力呼气容积(FEV1) ,治疗后上升15 %者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音,且FEV1 75 %者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。1.年龄3岁，喘息发作3次；2.发作时双肺闻及以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长；3.具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病，如支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等疾病。婴幼儿哮喘诊断标准？婴幼儿中应注意以下情况 目前婴幼儿喘息常分为两种类型: （1）有特应性体质(如湿疹)，其喘息症状常持续整个
11、儿童期直至成人。 （2）无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作1月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少,临床无感染征象，或经抗生素治疗无效；2.支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；3.有个人或家族过敏史，变应原检测阳性可作辅助诊断；4.气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断;5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。哮喘的分期 为了便于规范化治疗和管理,根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分为急性发作期(Exacerbatio
12、n)慢性持续期(Persistent)临床缓解期(Remission)：临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失,FEV1或PEF 80%预计值,并维持4周以上 Classification of SeverityCLASSIFY SEVERITYClinical Features Before TreatmentSymptomsNocturnalSymptomsFEV1 or PEFSTEP 4Severe PersistentSTEP 3Moderate PersistentSTEP 2Mild PersistentSTEP 1IntermittentContinuousLimited phy
13、sical activityDailyAttacks affect activity 1 time a week but 1 time a day 1 time a weekAsymptomatic and normal PEF between attacksFrequent 1 time week 2 times a month 2 times a month 60% predictedVariability 30%60 - 80% predicted Variability 30% 80% predictedVariability 20 - 30% 80% predictedVariabi
14、lity 20%The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.哮喘长期管理严重度分级级别日间症状夜间症状PEF 或FEV1(%)一级(轻度间歇)1 次/ 周,发作间歇无症状2 次/ 月占预计值80%PEF变异率20%二级(轻度持续)1 次/ 周,但不每日有症状,发作时可能影响活动2 次/ 月占预计值80%PEF变异率2030%三级(中度持续)每日有症状,影响活动1 次/ 周占预计值6080%PEF 变异率30%四级(重度持续)持续有症状,体力活动受限频繁占预计值60%PEF变异率30%注：一个患儿只要具备某级严重度的一个特点，就可将其归入该一级内；根据治疗开始前1 个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估 规范化治疗期间患儿病情严重程度评估 治疗前判定的病情级别 治 疗 后 病 情 严 重 程 度 轻度间歇轻度持续 中度持续重度持续 轻度间歇轻度间歇轻度持续中度持续重度持续 轻度持续
