1、肠内及肠外营养,江苏省中医院药学部 谭喜莹,营养支持治疗,肠外营养(Parenteral nutrition,PN),肠内营养(Enteral nutrition,EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养制剂,肠外营养液基本组成,氨基酸注射液脂肪乳剂葡萄糖电解质、维生素、微量元素和胰岛素,氨基酸-蛋白质的基本结构单位,氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/(kg.d)，相当于氮0.15g(kg.d)。但其需要量
2、可能随代谢的变化而提高到2g(kg.d)。临床肠内及肠外营养操作指南(草案）,2004.,氨基酸的分类,必需氨基酸(EAA)赖、苏、色、苯 丙、缬、蛋、亮、异 亮 组 氨 酸(婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸)非必需氨基酸(NEAA)其 它 氨 基 酸,平衡氨基酸,适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；,复方氨基酸,复方氨基酸注射液,如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。混合液中必须含有8种必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公
3、认的模型不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。,复方氨基酸注射液,复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）10%安平(复方氨基酸注射液20AA)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-)20%力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,1.复方氨基酸注射液(18AA-I)该氨基酸没有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其L-赖氨酸为盐酸盐250ml:17.5g(总氨基酸)；500ml:35g(总氨基酸),2
4、.复方氨基酸注射液(18AA-II)分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐,3.复方氨基酸注射液(18AA-)本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基，规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸),4.复方氨基酸注射液（18AA-）本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使
5、用注意监测血清电解质。,肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？,肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆氨基酸谱异常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支链氨基酸(BCAA)比例降低,加用精氨酸降低血氨水平强化机体的免疫作用含BCAA的氨基酸溶液改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度体现BCAA益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提避免应用一些含硫的氨基酸避免导致胆汁滞留避免发生肝脂肪变,蒋朱明等.临床肠外与肠内营养,胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性,胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？,蒋朱明等.临床肠外与肠内营养,急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜
6、全营养混合液方式最为合理有利胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的1520,蒋朱明等.临床肠外与肠内营养,急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？,需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kgd)蛋白质供给量范围13g/(kgd)，约占热量的20需注意：对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。,蒋朱明等.临床肠外与肠内营养,肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？,肾功能不全患者的氨基酸代谢慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非
7、必需氨基酸血浆浓度正常或升高。用于肾病氨基酸制剂复方氨基酸注射液(18AA-N)规格：200ml:12.250g(总氨基酸)含氮量为1.62g必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L,小儿用氨基酸注射液,小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)100ml:6.74g(总氨基酸)；250ml:16.85g(总氨基酸)小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸),（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中
8、添加谷氨酰胺双肽。(A)接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A）临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),复方氨基酸不良反应,高渗溶液 从周围静脉输注时可能导致血栓性静脉炎输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良反应。肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素氮的升高。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。,脂肪乳,脂肪乳的构成、特点,构成：脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化
9、而成的混悬液【1】特点：脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化后可提供37.62千焦耳(kJ)【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15 版.北京:人民卫生出版社,2003.659660.,脂肪乳的适应症,临床适用于需要高热量的患者,肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者1 含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢,如缺乏可引起皮炎、伤口愈合不良等症状国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量 2【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15 版.北京:人民卫生出版社,2003.659660.【2】洪少贤,赖昌护,卓志强.全胃肠道外营养药在危重早产儿
10、的应用.医药导报,2003,22(1):4344.,脂肪乳的分类,甘油三酯的碳原子数 1424碳-长链甘油三酯（LCT）612碳-中链甘油三酯（MCT）24碳-短链甘油三酯（SCT）结构脂肪乳,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（LCT）以大豆油为原料得到的LCT 自1964 年问世以来,在临床广泛应用 1424个碳原子的甘油三酯代谢供能需线粒体膜上的生物氧 化酶系统（肉毒碱）参与约60%的脂肪酸为必需脂肪酸,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（LCT）供给人体自身不能合成的必需脂肪酸在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降【1】但是，长链脂肪酸中一些物质是炎症细胞因子的前体，
11、促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫长链代谢缓慢，供能不及时【1】崔光怀 李保文 孙凤英.重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂.滨州医学院学报 1999,22(3):254-255,脂肪乳的分类,中链脂肪乳较少依赖肉毒碱，可迅速进入细胞线粒体氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中枢神经系统毒性,可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等【1】可产生酮体,故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】,【1】Miles JM,Cattalini M,Sharbrough FW,etal Metabolicand neurologic effects of an intravenous medium chain trig
12、lyceride emulsion J JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(1):37-41,【2】Urich H,Pastores SM,Katz DP,et al1 Parenteral use ofmedium2chain triglycerides:a reapp raisal J Nutrition,1996,12(4):231-381,MCT在血中的水解速度显著大于LCT,水解速度,Carpentier,Y Clin Nutrition5(1986)54,4002000,0 20 40 min,脂蛋白脂酶,脂肪酸释放(nmol/l),MCT,L
13、CT,8004000,0 20 40 min,肝脂酶,脂肪酸释放(nmol/l),A,B,MCT,LCT,脂肪乳的分类,中/长链脂肪（MCT/LCT）中/长链脂肪乳剂将MCT与 LCT物理混合 MCT:LCT=1:1 MCT位于脂肪微粒的表面,LCT位于脂肪微粒的核心【1】MCT-主要能量来源 LCT-提供必需脂肪酸的 需要,【1】齐可民 脂肪乳剂的研究与应用进展 J 1 国外医学儿科分册,2003,30(5):251-531,脂肪乳,MCT/LCT的意义-扬长避短LCT代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT对免疫有抑制作用MCT代谢不依赖肉毒碱转运，代谢
14、迅速，易产生酮症酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT对免疫抑制作用小,脂肪乳的分类,中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂【1】,【1】昊国豪，Connie Jarstrand。，Jorgen Nordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的比较研究 肠外与肠内营养 2002 9（1）：42-44,脂肪乳的分类,结构脂肪乳（STG）MCT和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合MCFA和LCFA特点：脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源STG水解比LCT快,但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂【1】将LCFA和MCFA
15、 结合于同一甘油分子,减少了MCT的含量,有效降低了MCT的神经毒性【2】【1】Chambrier C,LauverjatM,Bouletreau P1 Structured triglyceride emulsions in parenteral nutrition J Nutr ClinPract,2006,21(4):342-350,【2】Bach AC,Babayan VK1 Medium-chain trriglycerides:anupdate J Am J Clin Nutr,1982,36(5):950-962,脂肪乳的分类,短链脂肪乳（SCT）尚未生产，处于动物试验和临床试用
16、阶段主要由未吸收的膳食纤维在结肠经酵解而成,是结肠黏膜细胞的主要能量来源用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害【1】静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性,【1】Roy CC,Kien CL,Bouthillier L,et al1 Short-chain fattyacids:ready for prime time J?Nutr Clin Pract,2006,21(4):351-366,-3 鱼油脂肪乳-3 脂肪酸来源于鱼油,其主要成分为EPA和DHA,机体自身只能极少量合成 1 EPA 和DHA 可增加细胞膜磷脂成分,调节机体内一系列细胞因子的水平并增强免疫功能2 DHA与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生1 张维康龙跃平陈俊华-3 鱼油脂肪乳对胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复的作用.J.临床外科杂志 2007 15（9）：606-608.2 Mayer K,Schaefer MB,Seeger W.Fish oil in the critically ill:from experimental to clinical dataJ.Curr Opin Clin Nutr Met
