电子病历元素命名规范V10.docx
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电子病历元素命名规范V10.docx
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电子病历元素命名规范V10
附件3
电子病历元素命名规范V2.0
河南省新星科技有限公司
2014年3月15日
版本说明
版本
修订日期
内容
V1.0
2012-07-30
初稿
V2.0
2014-03-15
第二版
目录
1.住院医生病历文书5
1.1住院志5
1.1.1入院记录5
1.1.224小时内入出院记录7
1.1.324小时内入院死亡记录7
1.2住院病程8
1.2.1首次病程记录8
1.2.2日常病程记录9
1.2.3上级医师查房记录9
1.2.4疑难病例讨论10
1.2.5交班记录10
1.2.6接班记录11
1.2.7转科记录(转出)11
1.2.8转科记录(转入)11
1.2.9阶段小结12
1.2.10抢救记录12
1.2.11会诊记录13
1.2.12术前小结13
1.2.13术前讨论14
1.2.14术后首次病程记录15
1.2.15出院小结15
1.2.16死亡医学记录16
1.2.17死亡病例讨论16
2.住院护理病例文书-护理评估与计划17
2.1入院评估记录17
2.2护理计划18
2.2.1护理计划主表18
2.2.2护理操作记录19
2.3出院评估及指导记录19
2.3一次性耗材使用记录20
2.4高值耗材使用记录20
3.知情告知信息20
3.1手术同意书20
3.2麻醉知情同意书21
3.3输血治疗同意书22
3.4特殊检查及特殊治疗同意书22
3.5病危(重)通知书23
3.6其他知情告知同意书23
4.麻醉记录23
4.1麻醉术前访归记录23
4.2麻醉记录单25
4.2.1麻醉记录单25
4.2.2麻醉用药记录26
4.2.3麻醉常规麻醉检测记录26
4.2.4麻醉特殊麻醉检测记录26
4.2.5麻醉生命体征监测26
4.3麻醉术后访视记录27
5.助产记录27
5.1待产记录27
5.2剖宫产记录29
5.3自然分娩记录31
6.护理记录33
6.1一般护理记录33
6.1.1一般护理记录33
6.1.2一般护理操作记录34
6.1.3一般护理观察记录35
6.2特殊护理记录35
6.2.1特殊护理记录病重(病危)护理记录35
6.2.2特殊护理操作记录35
6.2.3特殊护理观察项目记录36
6.3手术护理记录36
6.3.1术前访视记录36
6.3.2术中护理记录36
6.3.3术中护理操作记录37
6.3.4术中护理观察记录37
6.3.5术中护理器械物品查对记录38
6.3.6术后交接记录38
6.4生命体征记录38
6.4.1生命体征记录38
6.4.2生命体征观察记录39
6.5出入量记录39
6.5.1出入量记录子集39
6.5.2出入量-操作记录39
6.5.3出入量-观察记录40
6.5.4出入量-用药记录40
前言
为了配合河南省基于健康档案的卫生信息平台(以下简称“省级平台”)数据上传,要求每个医院的电子病历内容必须按照省级平台内容的要求进行结构化,这样健康档案接口才能正确提取病历文件内的省级平台要求的数据项到数据库中,进而上传省级平台,电子病历内容结构化要求模板首先结构化,为了接口能正确提取数据,减少现场维护工作量,制定模板内的电子病历中对应的元素名称规范。
该规范是按照河南省卫生厅发布的《河南省基于健康档案的卫生信息平台接口库说明(医疗服务V1.7)》的要求整理出来的,对每种病历文件的内容要求比较全面,可能不同医院的不同科室书写同一种病历时内容不尽相同,病历模板中没有的内容可以不设置,有的话一定要按照该命名规范进行。
设置固定元素不可删元素(例如:
主诉、现病史等)时注意层次号设置,层次号必须大于0,根据病历内容分层设置,同层次最后一个元素注意设置一个结束标志(同层次不显示不打印元素)。
表格病历设置模板时注意设置表格的层次号、表格名称以及“按列输出数据”。
要求医生每次病程记录必须是一个文档,不能在一个文档中每天一段书写病程记录,否则健康档案平台不能提取每次病程记录的内容。
对于医院没有启用的病历类型暂时不考虑。
其他未尽事宜,具体情况及时沟通。
维护方法
一、提取病历元素的规则:
①单选、多选、有无选择、格式化录入可以直接通过元素名称进行提取数据,但该内容不支持在表格中。
②固定文本是根据层次序号>0进行存储,第一个层次序号大于0的元素到第二个层次序号和其相同的元素为该元素的内容,如果需要提取的元素内容是在模板的最后维护,则需要在该位置最后再添加一个固定文本,层次序号与其一致。
③表格中提取数据使用固定文本,并且一个表格中只能提取一个元素内容。
二、根据该规则对模板进行重新维护和定义。
三、维护提取规则,即需要提取哪些数据信息。
维护位置在“病历质控管理子系统”中“系统维护”中“提取元素内容列表维护”,“元素类型”为病历模板上需要提取内容的元素的格式(单选、多选、有无选择、格式化录入、固定文本),“元素名称”为提取内容的元素名称,“病历类型”为所要提取内容的病历模板的目录,“用途”选择“格式化查询”。
四、以下表格中,凡是“电子病历中对应的元素名城”据左,说明目前通用的病历文书中可以提取该数据内容,如果居右,则说明目前通用的病历文书中不具备提取该数据内容,如果想要提取该部门数据内容,可在相应的病历文中按照病历提取规则进行维护和增加。
举例说明如下:
1、提取规则
Ⅰ、主诉,元素名称为主诉,层次序号为1;
Ⅱ、现病史:
元素名称为现病史,层次序号为1;
Ⅲ、症状体征:
元素名称为症状体征,层次序号为2;
Ⅳ、持续时间:
元素名称为持续时间,层次序号为2;
Ⅴ、如果维护提取规则为主诉,则提出的数据信息为“主诉”到“现病史”之间的内容,如果维护提取的规格是症状体征,则提取的数据信息为“症状体征”到“持续时间”之间的内容。
2、表格数据提取规则
Ⅰ、“T:
”、“P:
”、“R:
”、“Bp:
”、“/”都设置为“固定元素不可删除”,对应的名称分别为“体温”、“脉搏”、“呼吸频率”、“收缩压”、“舒张压”。
Ⅱ、血压拆分为两格,固定元素不可删除“收缩压”和“舒张压”各占一格,才能提取相应的数据信息。
3、模板末端提取规则
Ⅰ、初步诊断为“入院记录”中最后一个提取内容,初步诊断层次序号为1,名称为“入院初步诊断”。
Ⅱ、如果要提前“初步诊断”的内容,则需要把“责任医生”设置为“固定文本”,层次序号为1。
4、“提取元素内容列表维护”内容举例
1.住院医生病历文书
1.1住院志
1.1.1入院记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
病史记录时间
记录时间
入院日期时间
入院时间
病史陈述人
陈述人
陈述者与患者关系
与患者关系
陈述内容可靠性
可靠性
主诉
主诉
现病史
现病史
既往一般健康状况
既往健康
既往疾病史
既往疾病史
既往传染病史
既往传染病史
患者是否传染病
传染病标志
既往预防接种史/免疫史
既往免疫史
既往手术外伤史
既往手术外伤史
既往输血史
既往输血史
既往食物或药物过敏史
既往过敏史
个人史
个人史
婚育史
婚育史
月经史
月经史
家族史
家族史
查体一般情况
查体
体温
体温
脉搏
脉搏
呼吸频率
呼吸频率
收缩压
收缩压
舒张压
舒张压
身高
身高
体重
体重
查体_肤色
查体肤色
查体_淋巴结
查体淋巴结
查体_头部
查体头部
查体_颈部
查体颈部
查体_胸部
查体胸部
查体_腹部
查体腹部
查体_肛门指针检查结果描述
查体肛门指针检查
查体_肛门及外生殖器
查体肛门及外生殖器
查体_脊柱
查体脊柱
查体_四肢
查体四肢
神经系统
神经系统
专科情况
专科情况
辅助检查
辅助检查
病历摘要
病历摘要
入院初步诊断
入院初步诊断
初步诊断日期时间
初步诊断日期时间
补充诊断
补充诊断
补充诊断日期时间
补充诊断日期时间
接诊医师签名
接诊医师签名
接诊医师签字时间
接诊医师签字时间
确定诊断
确定诊断
确定诊断日期时间
确定诊断日期时间
住院医师姓名
住院医师姓名
主任医师姓名
主任医师姓名
主治医师姓名
主治医师姓名
记录人姓名
记录人姓名
1.1.224小时内入出院记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
病史陈述人
陈述人
陈述者与患者关系
与患者关系
陈述内容可靠性
可靠性
主诉
主诉
现病史
现病史
入院时情况
入院时情况
入院诊断
入院诊断
症状描述
症状描述
诊疗过程描述
诊疗描述
入院日期时间
入院时间
出院时间
出院时间
出院时情况
出院时情况
出院诊断
出院诊断
出院医嘱开立时间
医嘱开立时间
出院医嘱开立人签字
医嘱开立人
接诊医生签名
接诊医生
住院医师姓名
住院医师
主任医师姓名
主任医师
主治医师姓名
主治医师
记录人姓名
记录人
1.1.324小时内入院死亡记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
病史记录时间
记录时间
入院日期时间
入院时间
病史陈述人
陈述人
陈述者与患者关系
与患者关系
陈述内容可靠性
可靠性
主诉
主诉
入院时情况
入院时情况
入院诊断
入院诊断
诊疗过程描述
诊疗描述
死亡日期时间
死亡时间
死亡原因
死亡原因
死亡诊断
死亡诊断
接诊医生签名
接诊医生
住院医师姓名
住院医师
主任医师姓名
主任医师
主治医师姓名
主治医师
记录人姓名
记录人
1.2住院病程
1.2.1首次病程记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
首程记录时间
记录日期
主诉
主诉
病理特点
病例特点
现病史
现病史
既往病史
既往病史
体格检查
体格检查
辅助检查
辅助检查
入院初步诊断
入院初步诊断
诊断依据
诊断依据
鉴别诊断
鉴别诊断
诊疗计划
诊疗计划
住院医师签名
住院医师
上级医师签名
上级医师
记录人姓名
记录人
1.2.2日常病程记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
病程记录时间
记录日期
病程内容
病程内容
专业技术职务
专业技术职务
医嘱内容
医嘱内容
辨证论治详细描述
辨证论治详细描述
医师签名时间
医师签名时间
医师签名姓名
医师姓名
记录人姓名
记录人
1.2.3上级医师查房记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录时间
记录日期
查房日期时间
查房日期时间
主诉
主诉
病史
病史
体格检查
体格检查
辅助检查
辅助检查
临床诊断
临床诊断
诊断依据
诊断依据
鉴别诊断
鉴别诊断
病情分析
病情分析
诊疗计划
诊疗计划
诊疗原则
诊疗原则
目前病情危重评估和预后判断
病情评估判断
医嘱内容
医嘱内容
执行情况记录
执行情况记录
注意事项
注意事项
查房记录
查房记录
主治医师签名
主治医师
主任医师签名
主任医师
签名日期时间
签名时间
辨证论治详细描述
辨证论治详细描述
记录人姓名
记录人
1.2.4疑难病例讨论
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
讨论记录时间
记录日期
讨论日期时间
讨论日期时间
讨论地点
讨论地点
主持人姓名
主持人
主持人专业技术职务
主持人专业
医生签名姓名
医生姓名
参加人员
参加人员
参加人员专业技术职务
参加人员专业
讨论目的
讨论目的
病理报告
病理报告
讨论纪要
讨论纪要
主持人总结
主持人总结
讨论意见
讨论意见
主治医师签名
主治医师
主任医师签名
主任医师
医嘱内容
医嘱内容
中药处方医嘱内容
中药处方医嘱
中药用药方法
重要用药方法
辨证论治详细描述
辨证论治详细描述
记录人姓名
记录人
1.2.5交班记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
交班时间
交班时间
入院初步诊断
入院初步诊断
目前诊断
目前诊断
主诉
主诉
入院情况
入院情况
诊疗过程描述
诊疗描述
目前情况
目前情况
交接注意事项
交接注意事项
交班者姓名
交班者
1.2.6接班记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
接班时间
接班时间
主诉
主诉
入院情况
入院情况
入院初步诊断
入院初步诊断
诊疗过程描述
诊疗描述
目前情况
目前情况
目前诊断
目前诊断
接班诊疗计划
接班诊疗计划
接班者签名
接班者签名
1.2.7转科记录(转出)
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
转出日期时间
转出时间
入院日期时间
入院时间
转科原因
转科原因
转出科室名称
转出科室
转入科室名称
转入科室
入院初步诊断
入院初步诊断
目前诊断
目前诊断
入院情况
入院情况
诊疗过程描述
诊疗描述
目前情况
目前情况
转科注意事项
转科注意事项
转出医生签名
转出医生
转科目的
转科目的
1.2.8转科记录(转入)
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
转入日期时间
转入时间
入院日期时间
入院时间
转科原因
转科原因
转出科室名称
转出科室
转入科室名称
转入科室
入院初步诊断
入院初步诊断
目前诊断
目前诊断
既往病史
既往病史
体格检查
体格检查
会诊情况
会诊情况
目前情况
目前情况
转入诊疗计划
转入诊疗计划
转出医生签名
转出医生
转科目的
转科目的
1.2.9阶段小结
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
小结记录时间
记录日期
入院日期时间
入院时间
主诉
主诉
入院情况
入院情况
入院初步诊断
入院初步诊断
诊疗过程描述
诊疗描述
目前情况
目前情况
目前诊断
目前诊断
今后治疗方案
今后治疗方案
医师签名姓名
医师姓名
签名日期时间
签名时间
1.2.10抢救记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
记录时间
记录日期
病情变化情况
病情变化情况
抢救措施
抢救措施
抢救经过
抢救经过
抢救结果
抢救结果
参加抢救人员
参加抢救人员
抢救医生专业职务
抢救医生专业
特别注意事项
注意事项
医师签名
医师姓名
1.2.11会诊记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
会诊记录单号
记录单号
记录时间
记录日期
病房
病房
床号
床号
会诊分类
会诊分类
会诊类型
会诊类型
申请日期时间
申请日期时间
病情摘要
病情摘要
会诊原因
会诊原因
会诊目的
会诊目的
申请会诊机构名称
申请会诊机构
申请会诊科室名称
申请会诊科室
申请医师签名姓名
申请医师姓名
会诊开始时间
会诊开始时间
会诊结束时间
会诊结束时间
会诊意见
会诊意见
会诊科室名称
会诊科室
会诊医师签名
会诊医师
记录人姓名
记录人
1.2.12术前小结
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
住院天数
住院天数
简要病情
简要病情
术前诊断
术前诊断
手术指征
手术指征
拟施手术名称
拟施手术名称
拟施手术目标部位名称
拟施手术目标部位
拟施手术日期
拟施手术时间
拟施麻醉方法
拟施麻醉方式
注意事项
注意事项
手术者术前查看患者相关情况
术前查看
小结日期时间
记录日期
手术禁忌症
手术禁忌症
诊断依据
诊断依据
会诊意见
会诊意见
手术要点
手术要点
术前准备
术前准备
签名日期时间
签名时间
医师姓名
医师姓名
1.2.13术前讨论
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
讨论记录时间
记录日期
讨论地点
讨论地点
主持人姓名
主持人姓名
参加人员
参加人员
参加人员专业技术职务
参加人员专业
讨论目的
讨论目的
具体讨论意见
具体讨论意见
病例报告
病例报告
讨论纪要
讨论纪要
讨论结论
讨论结论
主持人总结
主持人小结
术前诊断
术前诊断
手术要点
手术要点
术前准备
术前准备情况
术前指征
手术指征
手术方案
手术方案
医师签名
医师姓名
签名日期时间
签名时间
记录人姓名
记录人
1.2.14术后首次病程记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
记录时间
记录日期
手术时间
手术时间
术中诊断
术中诊断
手术方式
手术方式
麻醉方式
麻醉方式
手术简要经过
手术简要经过
术后处理措施
术后处理措施
术后注意观察事项
术后注意事项
术后诊断
术后诊断
诊断依据
诊断依据
医生签名名称
医生姓名
签名日期时间
签名时间
记录人姓名
记录人
1.2.15出院小结
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
记录时间
记录日期
入院日期时间
入院时间
出院日期时间
出院时间
住院天数
住院天数
入院科室名称
入院科室
转科科室名称
转科科室
出院科室名称
出院科室
入院诊断
入院诊断
入院情况
入院情况
诊疗经过
诊疗经过
出院诊断
出院诊断
出院情况
出院情况
出院医嘱
出院医嘱
阳性辅助检查结果
阳性检查结果
出院时症状与体征
出院症状体征
上级医师签名
上级医师
主任医师签名
主任医师
主治医师签名
主治医师
住院医师签名
住院医师
记录人姓名
记录人
1.2.16死亡医学记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
记录时间
记录日期
入院日期时间
入院时间
入院情况
入院情况
入院诊断
入院诊断
诊断过程描述
诊断描述
死亡日期时间
死亡时间
死亡原因
死亡原因
死亡诊断
死亡诊断
家属是否同意尸体解剖标志
是否解剖
主治医师签名
主治医师
主任医师签名
主任医师
住院医师签名
住院医师
签名日期时间
签名时间
记录人姓名
记录人
1.2.17死亡病例讨论
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
记录时间
记录日期
讨论日期时间
讨论时间
地点
地点
主持人姓名
主持人
主持人专业技术职务
主持人专业技术职务
参加人员
参加人员
参加人员专业技术职务
参加人员专业技术职务
讨论目的
讨论目的
病例报告
病例报告
死亡讨论纪要
死亡讨论纪要
主持人总结意见
主持人总结意见
主治医师签名
主治医师
主任医师签名
主任医师
签名日期时间
签名时间
记录人姓名
记录人
2.住院护理病例文书-护理评估与计划
2.1入院评估记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
评估记录单号
记录单号
入院护理评估时间
评估时间
科室
科室
床号
床号
入院日期时间
入院时间
入院方式
入院方式
入院诊断
入院诊断
既往疾病史
既往史
家族史
家族史
过敏史
过敏史
过敏源
过敏源
手术史
手术史
传染病史
传染病史
预防接种史
预防接种史
输血史
输血史
患者传染性标志
患者传染性
资料收集时间
资料收集时间
体重
体重
体温测量方式
体温测量方式
体温
体温
脉搏
脉搏
呼吸频率
呼吸频率
舒张压
舒张压
收缩压
收缩压
营养描述
营养描述
饮食情况
饮食情况
自理能力描述
自理能力
对疾病的认知
对疾病的认知
睡眠状况
睡眠状况
经济负担
经济负担
入院指导
入院指导
资料来源
资料来源
接诊护士签名
接诊护士
主要症状
主要症状
入院原因
入院原因
入院来源
入院来源
Apgar评分值
Apgar评分值
发育程度
发育程度
精神状态正常标志
精神状态
特殊情况
特殊情况
心理状态
心理状态
一般健康状况标志
一般健康状况
吸烟标志
吸烟标志
停止吸烟时长
停驶吸烟时长
吸烟状况
吸烟状况
日吸烟量
日吸烟量
饮酒标志
饮酒标志
饮酒频率
饮酒频率
日饮酒量
日饮酒量
通知医生标志
通知医生
通知医生时间
通知医生时间
责任护士姓名
责任护士
签名日期
签名时间
2.2护理计划
2.2.1护理计划主表
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
科室
科室
床号
床号
计划开始时间
计划开始时间
护理问题或护理诊断
护理问题或诊断
计划停止时间
计划停止时间
护士姓名
护士姓名
护理等级
护理等级
护理类型
护理类型
导管护理描述
导管护理描述
体位护理
体位护理
气管护理
气管护理
皮肤护理
皮肤护理
安全护理
安全护理
饮食指导
饮食指导
签名日期
签名时间
2.2.2护理操作记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
护理操作名称
护理操作名称
护理操作结果
护理操作结果
2.3出院评估及指导记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
记录单号
记录单号
记录时间
记录时间
科室
科室
床号
床号
出院情况
出院情况
生活能力评估
生活能力评估
饮食情况
饮食情况
用药指导
用药指导
活动指导
活动指导
复诊就医指导
复诊就医指导
出院诊断
出院诊断
自理能力
自理能力
出院方式
出院方式
生活方式指导
生活方式指导
宣教内容
宣教内容
护士签名
护士
签名日期时间
签名时间
2.3一次性耗材使用记录
省级平台要求的数据项
电子病历中对应的元素名称
序号
序号
植入性耗材标志
植入性耗材
材料名称
材料名称
材料规格
材料规格
耗材单位
耗材单位
数量
数量
使用时间
使用时间
使用途径
使用途径
护士签名
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