关于抗菌药物应用分级管理指导意见资料.docx
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关于抗菌药物应用分级管理指导意见资料
关于抗菌药物应用分级管理指导意见
各科室:
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及市卫生局对抗菌药物临床应用管理的要求,结合到我院就诊患者群体的实际情况,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药情况、药物副作用以及病人的经济情况等因素,将目前我院临床使用的抗菌素分级使用,目的为促进抗菌药物的合理使用,保证用药安全、有效、经济,特制定本指导意见。
一、基本原则
(一)在无明确预防用药特征情况下,非感染性疾病和病毒疾病不用抗菌药物。
(二)力争在使用抗菌药物前采集标本,及时送病原等检查和药敏试验(送检率要求达到50%以上),未获结果前或病情不允许耽误时,可根据临床诊断预测病原体,实施经验治疗。
一旦获得检验结果,再按药敏试验和临床用药效果等调整用药方案。
(三)感染性疾病的经验治疗十分重要。
对社区轻型获得性感染,或初治患者,可选一般常用抗菌药物。
对院内感染或严重、难治性感染,应选用抗菌谱广、活性强及安全性好的杀菌剂,也可联合用药。
对可导致脏器功能不全、危及生命的感染,则所用药物可覆盖革兰氏阳性球菌、阴性杆菌、厌氧菌及真菌。
(四)临床医师选择抗菌药物时,必须综合考虑以下诸方面:
1、药物有效性:
包括抗菌谱、抗菌活性(MIC或MBC)、药代动力学特点(半衰期、血药浓度、组织分布、细胞内浓度、后效应等)。
2、药效学特点及不良反应。
3、患者生理、病理及免疫状况。
4、感染菌株的耐药状况及其变迁,药物对酶的稳定性及酶诱导能力大小等,选用对感染菌敏感的药物。
5、有多种药物可供选择时,应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
(五)药物的更替:
一般感染者观察72小时,重症者观察48小时,结合疗效及临检结果,决定是否需更换药物。
(六)疗程:
一般感染,在症状体征消失后继续用药2-3天,特殊感染的特定疗程除外。
(七)尽量避免皮肤和粘膜局部用药,以防耐药菌株的产生。
如局部病灶药物难以达到有效浓度时,可选用呋喃西林、新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等不常用抗菌药。
一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。
(八)按照抗菌药物合理应用管理办法,实行抗菌药物分线使用,并有计划对同类或同代药物轮换使用。
(九)医院感染管理科要定期公布本院及有些重点科室(如ICU等科)常见致病菌及耐药情况,为合理用药提供依据。
(十)细菌的分离、鉴定、药敏试验应按卫生部要求进行质量控制,并需监测耐甲氧西林(PRS),万古霉素中介及耐药金黄色葡萄球菌(VPSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),并尽快开展革兰氏阴性杆菌产生的超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)等的检测。
(十一)加强对抗菌药物不良反应监察,建立报告制度。
开展对老年、婴幼儿、肝肾功能不良等特殊病人的药物浓度监测。
(十二)对病情复杂的难治性感染,组织有关专业人员会诊,制定给药方案,提高治疗效果。
二、抗菌药物分线使用分级管理原则
(一)抗菌药物分线原则:
1、一线药物:
(非限制使用药物)疗效肯定、不良反应小、价格低廉的抗菌药物,可按临床需要开放使用。
2、二线药物:
(限制使用药物)疗效好,但不良反应较多见或价格较贵的药物,应控制使用。
3、三线药物:
(特殊使用药物)有独特疗效,但价格昂贵,不良反应较明显或新上市的药物,应严格控制使用。
(二)抗菌药物分级管理:
1、根据病情,住院医师只限有“一线”处方权,需用二线药物,应有药敏结果作依据。
若无药敏依据,则应由主治或主治以上医师签名。
2、根据病情需要用三线药物治疗时,处方权限于副主任职称以上的医师(包括副主任医师)和科主任。
主治医师开具的“三线”处方需经科主任或业务主管部门同意并在处方上签名。
3、下列情况可直接用二线以上药物(或药敏试验证实对一线药物敏感时,应考虑改为一线药物)
(1)感染症状严重者如:
①脓毒血症、中毒性休克、呼吸衰竭、DIC等综合征、多发性创伤致全身炎性反应综合征。
②中枢神经系统感染。
③感染性心内膜炎、心包炎。
④脏器穿孔致急性腹膜炎、急性盆腔炎等。
⑤严重肺部感染、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等。
⑥重度烧伤、严重复合伤、多发损伤合并重症感染等。
⑦混合感染可能者。
(2)免疫功能低下的感染患者,包括:
①接受免疫抑制剂治疗者。
②接受抗肿瘤化学疗法者。
③接受大剂量糖皮质激素治疗者。
④WBC<1X109/L或中性粒细胞<0.5X109/L者。
⑤先天性免疫功能缺陷者,艾滋病或年老体衰者。
⑥脾切除后不明原因发热等。
(3)致病菌仅对二线或三线药敏感的感染性疾病。
三、抗菌药物预防应用药物原则与用药方案
(一)抗菌药物预防应用原则:
1、系指对尚未有感染症状的患者的用药指征:
对预防可能发生的感染有一定效果,或不用药发生感染后果严重者。
2、应在充分考虑感染发生可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。
选药应以抗菌谱能有效控制可能感染细菌、不良反应小、价廉的一线药物为主,不要选用广谱抗菌药或新品种药作预防用药。
3、外科围手术期预防用药:
应综合考虑手术部位、本院及本病区可能流行的致病菌、手术创伤及污染程度、手术时间、病和“人机体状况等因素,合理选用药物。
(1)清洁手术:
大致分甲、乙两类
《甲类》:
如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等。
原则上不用抗菌药物。
考虑需用时可予手术前0.5—2小时内或麻醉开始时使用一个剂量。
(介入治疗可参照处理)《乙类》:
如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术,以一线抗菌药物为主。
糖尿病或免疫功能低下等患者实施介入治疗时可按此处理。
(2)清洁但易污染手术:
如胃、肠、肺、妇产科、耳鼻喉科、口腔、颌面外科等手术,开放性创伤,原则上手术当日使用抗菌药物,必要时可延长。
经阴道子宫切除术可预防用药2—3天。
(3)污染手术:
对脓疡切除、化脓性胆管炎、腹部穿刺伤手术继发腹膜炎等已污染手术,即按治疗用药原则处理。
(4)手术预防用药疗程宜短。
一般于术前1小时静脉给药。
如药物半衰期短,手术超过4小时者,术中可追加一次,然后术后按常规给药,疗程原则上为3天。
(二)预防用药注意事项
1、已明确为单纯病毒感染者不需用抗菌药物。
2、预防用药应有目的,针对一种或二种可能的感染菌选择药物,不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。
3、消化道去污染选药标准:
①口服不易吸收,肠道浓度高,受内容物影响小。
②对致病菌及易移位的革兰氏阳性菌、真菌有强杀效力者,如新霉素、红霉素、制霉菌素等。
四、抗菌药物联合用药原则
(一)严格掌握联合用药原则及特征,以期获得相加或协同抗菌效果,降低不良反应和减少细菌耐药性产生。
(二)需要联合用药一般以二联为宜,特殊情况可用两种以上,包括抗真菌药。
繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)和静止期杀菌剂(氨基糖苷类、多粘菌素类)联合,或β-内酰胺类、与β-内酰胺酶抑制剂联用通常具有协同作用。
(三)联合用药一般适用于以下情况:
1、病原体不明的严重感染。
2、单一药物难以有效控制的混合感染。
3、单一药物不能控制的严重感染。
4、单一药物难以有效控制的耐药菌株,特别是院内感染。
5、为减少各药物单一使用的剂量,减少不良反应。
6、需长期用药,有利于防止细菌耐性产生。
如抗结核治疗。
五、抗菌药物分线
1、青霉素类:
一线:
青霉素钠盐、氨苄青霉素、阿莫西林、长效青霉素、美洛西林(以上包括复方制剂)
二线:
氯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、呋布西林
2、头孢霉素类:
一线:
头孢氨苄、头孢唑啉钠、头孢拉啶、头孢羟氨苄、头孢噻肟钠、头孢曲松钠。
二线:
头孢哌酮钠、头孢克洛、头孢他啶、头孢呋辛钠、头孢唑肟钠、头孢西丁钠、。
三线:
头孢吡肟、头孢地嗪、头孢克肟、头孢匹罗、头孢噻酚钠
(以上包括复方制剂)
3、喹诺酮类:
一线:
氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星
二线:
培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星
三线:
洛美沙星、加替沙星、依诺沙星、芦氟沙星
以上主要是以价格、副作用大小、配伍禁忌几方面为据。
4、氨基糖苷类:
一线:
丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素
二线:
妥布霉素、大观霉素、奈替米星、链霉素核糖霉素、依替米星
5、大环内酯及林可胺类
一线:
乙酰罗旋霉素、红霉素、复沙霉素、罗红霉素、琥乙红霉素
二线:
阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素
6、碳青霉烯类和青霉烯类
三线:
亚胺培南-西司他丁(泰能)
7、抗厌氧菌药物
一线:
甲哨唑、替硝唑
二线:
奥硝唑、其它抗厌氧菌抗生素
8、其它类抗生素:
①抗结核、麻风病、抗真菌感染、抗病毒药物
暂不分线,应根据感染部位、临床诊断正确的选择药物。
②三线:
万古霉素
六、根据我院抗菌药物的置备现状做分线说明
1、分线主要对常用的注射剂和口服药而言,一些老药,不常用,副作用大的如:
四环素、土霉素、磺胺药、呋喃类药、黄连素等不在划线范围内,可视为“一线”药物应用于临床。
2、有些头孢霉素类药品虽然属一代,但因其副作用大,疗效不稳定且价格高,也只能划到三线或二线。
3、划线没有详细到具体疾病和感染菌种,但要求临床用药时掌握适应症。
4、用药时应掌握的原则:
一般能用口服药治疗就不要用注射药治疗。
尽量避免用广谱抗菌药做局部使用。
用药间隔时间要按说明书的要求,按时给药避免耐药菌的产生,不明确感染菌的情况下,应做敏培后用药。
5、分线只提供药物的通用名称,其别名、商品名可按《药典》或药品使用说明书查对。
七、责任追究
临床各级医师应严格按本意见开具处方,尽力避免滥用抗菌药物而引起的不良反应,同时给病人带来不应有的经济损失。
对违反本意见滥用抗菌药者,根据其情节处以所开药物(不合理部分)价格的1-5倍罚款,从当月奖金或工资中扣除。
2009年9月28日
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