整理五官科门诊病历书写范例.docx
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整理五官科门诊病历书写范例
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
PE:
T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:
急性会厌炎
R:
1.留观,密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
签名:
xxx
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
P.E:
一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:
急性咽炎
R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
签名:
xxx
慢性咽炎
2004.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
P.E:
一般情况好。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
未及肿大淋巴结。
Imp:
慢性咽炎
R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid
签名:
xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,急性面容,体温380C。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:
会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:
急性扁桃体炎
R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn
签名:
xxx
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者:
xx女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。
全年发作,春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E:
双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp:
变应性鼻炎
R:
1.过敏原皮肤试验。
2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3.西替利嗪10mgqd
4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次
签名:
xxx
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
P.E:
T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
Imp:
急性鼻炎
R:
1.注意休息。
2.抗病毒口服液10mltid
3.感冒通2#tid
4.1%呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
签名:
xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
P.E:
T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
Imp:
急性化脓性上颌窦炎(右)
R:
1)克拉霉素0.5qd
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
3)吉诺通0.3tid
4)鼻窦CT(冠状位)
5)复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗
签名:
xxx
鼻出血
××××年××月××日
患者xxx男,18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
P.E:
鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
Imp:
鼻中隔偏曲
鼻出血(左)
R:
1,1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,用卷棉子蘸50%三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2,复方薄荷油10ml点鼻,一日三次
3,忌食辛辣刺激食物
4,三日后复诊
签名:
xxx
急性外耳湿疹
××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味。
轻微耳鸣,持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
P.E:
耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整,轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
Imp:
急性外耳湿疹(左耳)
R:
1.避免抓耳
2.硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷b.i.d
3.氯氟舒松霜10g外用,t.i.d
4.仙特明10mg每日1次
签名:
xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前,于睡眠中突感右耳内有一小虫进入,致耳内剧痛,响动声大,十分恐惧。
无药物过敏史。
P.E:
右耳道深部可见褐色物,堵塞耳道,鼓膜无法检视。
用2%酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后,取出褐色物,为一蟑螂。
鼓膜前下表皮擦伤充血,鼓膜完整。
左耳:
(-)。
Imp:
外耳道异物(右耳)
R:
1.取出异物
2.3%硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d
3.阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d
签名:
xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。
无耳溢液,无听力下降。
P.E:
右耳屏压痛(+),耳廓牵拉痛(+)。
软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓膜看不见。
左耳(—)
鼻、咽、喉(-)
Imp:
急性外耳道炎(右)
R:
1.2%酚甘油10毫升/滴耳,3/日。
2.抗生素。
3.局部理疗。
签名:
xxx
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解。
有时耳内有少量黄水样分泌物。
偶有耳鸣、耳闷,无明显听力减退。
既往史:
无特殊。
P.E:
双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗糙,后壁附有薄层黄色痂皮。
双侧鼓膜完整,轻度粗糙。
鼻、咽、喉(-)
Imp:
慢性外耳道炎(双侧)
R:
1.避免搔抓,保持耳道干燥。
2.2%硼酸酒精10毫升/滴耳,3/日。
签名:
xxx
急性化脓性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕吐。
既往无中耳炎史。
P.E:
右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。
左耳道清洁,鼓膜正常。
Imp:
急性化脓性中耳炎(右)
R:
1.全身应用足量的抗生素(应做药敏试验)
2.局部用滴耳药
3.随诊
签名:
xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
患者:
xxx性别:
x年龄:
5岁
2年来双耳听力下降,伴鼻堵、脓涕,偶伴耳痛。
看电视和对话时需要大声喊叫,经当地医院治疗,听力改善欠佳。
偶诉头痛及耳闷。
晚上睡眠时张口呼吸。
P.E:
双耳鼓膜完整,内限,光锥消失。
呈琥玻色。
运动消失。
鼻咽:
用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。
口咽:
轻度充血。
舌腭弓无充血。
扁桃体II0,无栓塞物及瘢痕。
见咽后壁少许散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋,PTA右耳58dB,左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示:
鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚。
Imp:
慢性分泌性中耳炎(双侧)
腺样体肥大
R:
收住入院,择期行“双耳鼓膜置管术,腺样体切除术”
签名:
xxx
良性阵发性位置性眩晕
××××年××月××日
患者无感冒等诱因出现眩晕2天,患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕,每次发作持续40秒左右。
伴有恶心、呕吐,无听力下降,无意识丧失。
既往:
3个月前类似发作,1天后自发缓解,听力无下降。
否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,神清、精神可。
Bp:
130/90mmHg。
耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。
水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝下时向左。
电测听(-)
声导抗(-)
OAE(-)
ABR(-)
前庭功能试验:
位置性和变位性试验(+)水平眼震,潜伏期3秒,持续时间20秒,有疲劳。
Imp:
良性阵发性位置性眩晕
R:
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
4.胃复安10mgimst
5.如眩晕持续不缓解,可进行耳石复位疗法
签名:
xxx
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续3-4小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失,伴有右耳听力下降,低频耳鸣。
口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听,此次相同症状发作1小时。
既往:
否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,神情、精神可。
Bp:
130/90mmHg。
耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。
水平旋转性眼震2度,向左。
电测听:
低频下降型听力曲线,骨导下降:
PTA45dB。
重振、阈上听功能试验(+)
声导抗:
A型鼓室压图,镫骨肌反射(+)
耳蜗电图:
-SP/AP>0.38
OAE:
耳蜗功能中度受损
ABR:
潜伏期(-),阈值65dB
甘油实验(+)
前庭功能试验:
右侧前庭功能减退
Imp:
梅尼埃病(右)
R:
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
4.VitB110mgtid
5.弥可保500ügtid
6.5%GS500mlivdropqd3天
复方丹参16ml
7.胃复安10mgimst
8.随诊,如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
签名:
xxx
鼓膜外伤
××××年××月××日
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳。
右耳疼,右耳流血,右耳鸣,嗡嗡声,右听力下降。
患者无眩晕,无意识丧失,无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。
外伤后立即来我院急诊室。
既往:
否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无中耳炎病史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,神情、精神可。
Bp:
110/80mmHg。
左耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。
右耳廓无畸形,右外耳道充血,无渗出。
鼓膜标志清楚,前下方紧张部裂隙状穿孔,周围血迹,鼓室内无渗出。
电测听:
右耳传导聋,PTA35dB
声导抗:
无法引出。
Imp:
鼓膜外伤
外伤性鼓膜穿孔(右)
R:
1.外耳道禁水
2.希克劳0.25tid
3.一周门诊复查
4.如果出现头疼、恶心,到神经外科随诊
签名:
xxx
耳鸣
××××年××月××日
左耳鸣一周
近一周左耳无诱因出现耳鸣,听力变化不明显,无眩晕及恶心呕吐史,无上感史,无外伤史,近一周睡眠差。
既往无高血压及心脏病史,无颈椎病史。
P.E:
双侧外耳道正常,双耳鼓膜正常。
Imp:
耳鸣原因待查
R:
1.电测听
2.声阻抗、OAE,ABR
3.心理治疗
4.神经血管营养药
5.镇静药
签名:
xxx
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