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肝硬化腹水临床路径

肝硬化腹水临床路径

（2015年版）

一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：

K74＋R18）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫

生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：

包括肝功能损害、门脉高压的临床

表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：

腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部

超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫

生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南,《国家基本药物临床应用指南（2012年版）》。

1.一般支持治疗：

（1）休息；

（2）饮食：

以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。

能

量摄取：

35-45kcal/（kg·d），蛋白摄取：

1.2-1.5g/（kg·d）。

（3）控制水和钠盐的摄入：

每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制

水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日

尿量加500ml为宜。

（4）消除病因及诱因：

如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄

入等。

2.药物治疗：

（1）利尿药治疗：

一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。

初始剂量易

少，呋噻米20mgqd、螺内酯20mgbid，后根据尿量酌情调整剂量。

效果

不佳时剂量按照螺内酯：

呋塞米的5:

2比例逐步增加剂量。

如口服效果不

佳，可静脉使用呋噻米。

若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。

监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。

（2）保护肝细胞药物:

用于肝功异常的肝硬化患者。

如还原型谷胱甘

肽等。

（4）补充蛋白：

使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。

（5）抗病毒药物：

若肝功异常，HBV-DNA高者，可考虑抗乙肝病毒治

疗。

（四）标准住院日：

10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不

影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、

HCV；

（3）腹水检查：

腹水常规。

（4）腹部超声、胸正侧位片、心电图。

2.根据患者具体情况可选择：

（1）感染性疾病筛查、血型；

（2）腹水病原学检查;

（3）肝胆脾CT，胃镜检查；

（七）腹腔穿刺术。

1.适应证：

新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自

发性腹膜炎者。

2.术前准备：

除外合并纤溶亢进或DIC；

3.麻醉方式：

局部麻醉；

4.术后处理：

观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应

于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。

（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。

1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

2.利尿剂：

单用安体舒通或联合应用呋塞米。

3.抗病毒药物。

（九）出院标准。

1.腹胀症状缓解。

2.腹围减小。

3.体重稳步下降。

4.无严重电解质紊乱。

（十）变异及原因分析。

1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑

病、肝肾综___________合征、肝性胸水等）转入相应路径。

2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径

3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加

二、肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：

74+R18）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-14天

时间

住院第1天

金额

住院第2天

金额

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查

□完成入院病历及首次病程记录

□拟定检查项目

□制订初步治疗方案

□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书

□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

□腹腔穿刺术

□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□完成穿刺记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

必选项：

□内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□陪客

□记24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd（无）

□利尿剂（根据症状调整剂量）

○螺内酯：

◎螺内酯：

20mgpobid

◎螺内酯40mgpobid

○呋塞米：

◎呋塞米20mgivqd

◎呋塞米40mgivqd

◎呋塞米80mgivqd

○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd

○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd

○人血白蛋白10givttqd

○中医中药:

护肝片1片tid

地榆升白片3片tid

临时医嘱：

必选项：

□血常规

□尿液分析

□大便常规＋潜血

□肝功能A

□肾功能

□电解质

□血脂B

□血糖

□凝血功能

□肿瘤五项

□免疫九项、

□甲肝抗体

□丙肝抗体

□戊肝抗体

□血型

□腹部超声

□心电图

□胸片

○上腹部腹部CT

□乙肝病毒DNA测定

○电子胃镜

23

4.2

8.4

16.8

51.9

125.6

560

无

无

15

46

18

92

63

40

55

20

137

300

145

30

25

25

15

122

27

84

299

100

190

长期医嘱：

必选项：

□内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□陪客

□记24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd（无）

□利尿剂（根据症状调整剂量）

○螺内酯：

◎螺内酯：

20mgpobid

◎螺内酯40mgpobid

○呋塞米：

◎呋塞米20mgivqd

◎呋塞米40mgivqd

◎呋塞米80mgivqd

○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd

○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd

○人血白蛋白10givttqd

○中医中药:

护肝片1片tid

地榆升白片3片tid

○氯化钾缓释片1.0bid

○抗病毒药物：

拉米夫定0.1qd

○腹腔注射：

速尿40mg+多巴胺20mg

临时医嘱：

○腹腔穿刺术

○利多卡因5ml局麻

○腹水检查：

常规

○腹水检查：

生化

○腹水检查：

脱落细胞学

23

4.2

8.4

16.8

51.9

125.6

560

无

无

22

118.89

16.8

1.9

5

33

30

主

要

护

理

工

作

□内科护理常规

□入院告知

□戴腕带

□静脉采血

□静脉注射

○一般专项尿量监测*2

○静脉输液（三步）

○住院诊查费

○双人间取暖费

○三人间取暖费

○双人间降温费

○三人间降温费

□入院护理评估

□卫生处置

□记录入院时患者体重和腹围

□实施二级护理，并根据护理级别

实施整体护理

□记录24小时出入量

□心理护理

□观察患者病情变化

□遵医嘱执行各项治疗与护理

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□告知空腹抽血及各项检查的注意事项

○静脉留置针

○动静脉置管护理

○肝素帽

○透明敷料

○一般专项失禁护理

□疾病健康宣教

○双人间床位费

○三人间床位费

○卫生垃圾处理费

○陪护费

0.9

8

4

15

8

15

6

4

6

16.4

4.5

3.7

3

7.5

4.75

46

37

2

1

□内科护理常规

□住院诊查费

□协助患者完善相关检查

○静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本

□遵医嘱执行各项治疗与护理

○腹腔穿刺+放腹水治疗

○一次性胸穿包

○局部侵润麻醉

○抗返流引流袋

○双人间取暖费

○三人间取暖费

○双人间降温费

○双人间降温费

○一般专项尿量监测

□静脉输液（三步）

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□腹腔穿刺术后观察患者病情变化：

神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录

□认真完成交接班

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

○静脉留置针

○动静脉置管护理

○肝素帽

○透明敷料

○一般专项失禁护理

○一般专项尿量监测

□疾病健康宣教

○双人间床位费

○三人间床位费

○卫生垃圾处理费

○陪护费

15

8

63

18.4

32.4

10.39

6

4

6

4

7.5

8

16.43

4.5

3.7

3.0

15

15

4..75

46

37

2

1

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项

时间

住院第3-5天

金额

住院第6-9天

金额

住院第10-14天

金额

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300g-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800g-1000g时，无须调整药物剂量）

□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊

□根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：

1．系列性、治疗性腹腔穿刺术

2．转外科治疗

□上级医师查房，确定患者可以出院

□完成上级医师查房记录、出院记录、出院

证明书和病历首页的填写

□通知出院

□向患者交待出院注意事项及随诊时间

□若患者不能出院，在病程记录中说明原因

和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□陪客

□记录24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd（无）

□利尿剂（根据症状调整剂量）

○螺内酯：

◎螺内酯：

20mgpobid

◎螺内酯40mgpobid

○呋塞米：

◎呋塞米20mgivqd

◎呋塞米40mgivqd

◎呋塞米80mgivqd

○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd

○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd

○人血白蛋白10givttqd

○中医中药:

护肝片1片potid

○地榆升白片3片tid

○氯化钾缓释片1.0bid

○抗病毒药物：

拉米夫定0.1qd

○腹腔注射：

速尿40mg+多巴胺20mg

临时医嘱：

可选项

○血常规

○尿液分析

○大便常规＋潜血

○肝功能A

○肾功能

○电解质

○血脂B

○血糖

○凝血功能

23

4.2

8.4

16.8

51.9

125.6

560

无

无

22

118.89

16.8

15

46

18

63

40

55

20

137

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□陪客

□记24小时液体出入量

□测体重＋腹围Qd（无）

□利尿剂（根据症状调整剂量）

○螺内酯：

◎螺内酯：

20mgpobid

◎螺内酯40mgpobid

○呋塞米：

◎呋塞米20mgivqd

◎呋塞米40mgivqd

◎呋塞米80mgivqd○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd

○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd

○人血白蛋白10givttqd

○中医中药:

护肝片1片potid

○地榆升白片3片tid

○氯化钾缓释片1.0bid

○抗病毒药物：

拉米夫定0.1qd

临时医嘱：

□复查肾功能、电解质、肝功能A

23

turnone’sbackto背对；背弃

4.2

8.4

16.8

51.9

125.6

560

22

118.89

195

出院医嘱：

□今日出院

□出院带药：

速尿20mgqd

螺内酯20mgbid护肝片potid

拉米夫定0.1qd

□嘱定期监测肝肾功能A

及血电解质、乙肝病

毒DNA含量

□嘱定期门诊随诊

5.5

23

118.89

主要

护理

工作

□内科护理常规

□遵医嘱执行各项治疗与护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□认真完成交接班

□住院诊查费

○住院诊查费*2

○住院诊查费*3

○双人间取暖费*2

○双人间取暖费*3

○三人间取暖费*2

○三人间取暖费*3

○双人间降温费*2

○双人间降温费*3

○三人间降温费*3

○三人间降温费*2

○静脉留置针

○动静脉置管护理

○肝素帽

○透明敷料

○一般专项失禁护理

○腹腔穿刺术

□静脉输液

□静脉输液*3

○静脉输液*5

□疾病健康宣教*3

○双人间床位费

○双人间床位费

○卫生垃圾处理费

○双人间床位费*2

○三人间床位费*2

○卫生垃圾处理费*2

○预充式导管冲洗器

○陪护费

15

30

45

18

30

20

12

15

30

12

20

16.43

4.5

3.7

3.0

7.5

45

8

24

40

13.5

46

37

2

92

74

4

19

1

□内科护理常规

□遵医嘱执行各项治疗与护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□住院诊查费

○住院诊查费*2

○住院诊查费*3

□告知复查注意事项

□认真完成交接班

○三人间降温费*3

○双人间降温费*5

○三人间降温费*3

○双人间降温费*3

○双人间取暖费*3

○双人间取暖费*5

○静脉留置针

○动静脉置管护理

○肝素帽

○透明敷料

○一般专项失禁护理

□静脉采血

□静脉注射

○静脉输液*3

○静脉输液*5

□疾病健康宣教

○双人间床位费

○三人间床位费

○卫生垃圾处理费

○预充式导管冲洗器

○陪护费

15

30

45

12

30

12

18

18

30

16.43

4.5

3.7

3.0

7.5

6

4

24

40

4.5

46

37

1

19

1

□出院宣教：

出院后饮食、用药、起居注意事宜

□随诊注意事项

○三人间降温费*3

○三人间取暖费*3

○双人间降温费*3

○双人间取暖费*3

□住院诊查费

□疾病健康宣教

○静脉留置针

○动静脉置管护理

○肝素帽

○透明敷料

○一般专项失禁护理

□静脉采血

□静脉注射

○静脉输液*3

○静脉输液*5

□疾病健康宣教

○双人间床位费

○三人间床位费

○卫生垃圾处理费

○预充式导管冲洗器

○陪护费

12

12

15

15

15

4.75

16.43

4.5

3.7

3.0

7.5

6

4

8

11

4.75

46

37

2

19

1

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

□为必选项○可选项◎一组中只可选一项