灌肠操作流程.docx
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灌肠操作流程.docx
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灌肠操作流程
灌肠操作流程与要点(2011年版)
操作步骤
大量不保留灌肠
保留灌肠
要点说明
1、用物准备
●方托盘、一次性灌肠袋、量杯(内盛0.1-0.2%肥皂水500ml)、一次性尿垫、纱布两块、卫生纸三块、剪刀、水温计、医用凡士林、清洁手套、弯盘、临时医嘱本、笔、手消毒液、生活垃圾桶、污染垃圾桶、患者床旁备有输液架(卧床患者备便盆)、嘱患者自备卫生纸2块。
患者已排尿。
●灌肠溶液:
10%水合氯醛、2%黄连素
溶液不超过200ml
其他同大量不保留灌肠。
备垫高患者臀部的支撑物;
患者已排便。
■大量不保留灌肠:
灌肠前嘱患者先去去排尿,这样可以减轻灌肠时的腹胀感;
■保留灌肠:
灌肠前嘱患者先排便,使肠道清洁,以利于药物吸收。
2、操作者洗手
●操作者洗手,按照六步洗手法洗手。
取适量手消毒液于掌心:
1、掌心相对,手指并拢相互搓擦;2、手心对手背沿指缝相互搓擦,交换进行;3、掌心相对,双手交叉沿指缝相互搓擦;4、一手握另一手拇指相互搓擦,交换进行;5、弯曲各手指关节在另一手掌心,旋转搓擦,交换进行;6、将一手五指指尖并拢在对侧掌心旋转搓擦,交换进行。
洗手时间不少于15s,戴口罩。
■注意洗手上不可过肩,下不可低于腰部,特别注意指尖与指缝搓擦应到位,第②③步的洗手过程中,应注意拇指与小指的回收。
3、检查用物
●检查一次性物品的名称、规格、有效期、包装是否完好、挤压有无漏气。
(读出有效期)
■物品摆放应有序,清楚了解物品名称、规格与有效期的显示位置,可减少检查时多余动作。
4、备凡士林纱布、量杯内配置溶液,水温计测量温度
量杯内配置溶液,水温计测量温度(温度为39-41℃)。
检查凡士林的有效期,取适量润滑剂,备好凡士林纱布。
取适量润滑剂,备好凡士林纱布,水温计测量温度(温度为39-41℃)。
■取适量医用凡士林,润滑肛管前端,减少摩擦,减轻疼痛;
■使用水温计时,应置于量杯中央测量,读数值时可倾斜5℃;■灌肠液温度39-41度。
5、推车至患者床旁
●与床头呈“八”字型,距离约40—50厘米。
■注意推车礼仪,双手不可触碰治疗车水平面。
6、查对床头卡
●查对:
床号、姓名。
■注意查对顺序:
本—卡—本。
7、与患者沟通,评估患者情况,取得患者合作
●1床,张涛,您好!
我是护士xxx,明天您就要手术了,为了保证手术的安全和顺利,根据医嘱,需要为您灌肠。
给您灌注的溶液是肥皂水500ml,它的作用是清洁肠道,减少手术感染的危险。
在灌肠过程中会有些腹胀,请您配合我做张口深呼吸,好吗?
●1床,张涛,您好!
我是护士xxx,根据你的病情,医嘱,需要为您灌肠,给您灌注的溶液是2%黄连素100ml,它的作用是肠道抗感染。
在灌肠过程中会有些腹胀,请您配合我做张口深呼吸,好吗?
■语言流畅、语气亲切、适中;
■行动不便的患者,应协助患者排便;
■保留灌肠时,嘱患者先排便,以使肠道清洁,便于药物吸收。
关闭门窗、遮挡患者
●(如有家属陪同需与患者家属沟通)张涛家属您好,请您在门外稍等好吗?
谢谢配合。
关闭门窗、遮挡患者。
■病房内,如有其他患者家属,应劝其回避。
9、备输液架
●备好输液架,将灌肠袋挂于输液架上,关闭开关,将灌肠液倒入灌肠袋内。
(包装袋挂于输液架另一端备用)
■将溶液倒至500ml(保留灌肠溶液不超过200ml),灌肠袋前端置于包装袋内,防止液体滴下,污染地面。
10、摆体位
●张涛,我协助您摆体位。
将枕头移向操作者侧,协助患者移向操作者侧,解开裤带,将患者双上肢交叉放于胸前(右上肢在上),再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上,一手放在患者肩下,另一手放在臀下,将患者翻至左侧卧位(或先翻肩,再翻臀部)。
●张涛,请您放松,背向我侧躺,我协助您把裤子脱下到膝部。
根据患者肠道的病变部位选择卧位,此患者为左侧卧位,将枕头移向操作者侧,协助患者移向操作者侧,解开裤带,将患者双上肢交叉放于胸前(右上肢在上),再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上,一手放在患者肩下,另一手放在臀下,将患者翻至左侧卧位(或先翻肩,再翻臀部)。
■行动方便的患者,协助其翻身即可,动作轻柔;■活动受限的患者,应轻抬患者,移向操作者侧;■如为年老体弱、大便失禁的患者,可采取仰卧位,两腿分开,
臀下垫便盆;
■阿米巴痢疾病变多见于回盲部,应采取右侧卧位,提高治疗效果;
■肠道疾病患者,在晚间睡眠前灌入为宜。
11、调整体位
●双膝屈曲,臀部移至床沿,裤子脱至膝部。
棉被覆盖患者胸、背与下肢,暴露臀部。
●双膝屈曲,臀部移至床沿,裤子脱至膝部,臀部抬高10cm。
棉被覆盖患者胸、背与下肢,暴露臀部。
■注意为患者保暖,覆盖到位。
12、铺一次性尿垫
●(请您轻抬臀部)垫一次性尿垫于患者臀下,将弯盘和备用卫生纸放在尿垫上。
■将尿垫铺平整,不能起皱褶。
13、置输液架于床旁
●将输液架移至合适位置,调节输液架高度,使袋内液面距肛门40-60cm。
戴手套。
用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端10cm。
●将输液架移至合适位置,调节输液架高度,使袋内液面距肛门30cm以内。
戴手套。
用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端15cm。
■大量不保留灌肠:
灌肠袋高度过高压力太大,易造成肠道痉挛;过低压力太小,溶液不易流入。
■保留灌肠:
肛管插入要深为10-15cm,液量要少,压力要低,灌入速度要慢
14、肛管排气
●打开灌肠袋的开关,排尽肛管内的空气,然后夹紧。
(防止气体灌入直肠,引起腹胀不适)。
■注意排气时,距弯盘5cm,勿排在地上。
15、开始灌肠
●(张涛,我准备给你灌肠了,在灌肠过程中,如果有什么不舒服,请您与时告诉我,好吗?
)护士左手垫卫生纸分开臀部,暴露肛门,嘱患者张口深呼吸,(请您张口深呼吸)右手将肛管轻轻旋转插入直肠约7-10cm左手固定肛管,右手匀速打开开关,使液体缓缓流入。
(现在液体灌入得很顺利,请您放松,不要紧张。
)
●(张涛,如果您有什么不舒服,请您与时告诉我,好吗?
)护士左手垫卫生纸分开臀部,暴露肛门,嘱患者张口深呼吸,(请您张口深呼吸)右手将肛管沿直肠生理弯曲轻轻插入直肠约10-15cm左手固定肛管,右手匀速打开开关,使液体缓缓流入。
(现在液体灌入得很顺利,请您放松,不要紧张。
)
■成人插入深度约7-10cm,小儿插入5-7.5cm,婴儿2.5-3.5cm。
■打开夹子时,不应完全打开,目的使患者感觉液体温度与水流入肠道的适应。
■插入手法:
右手距肛管口4公分,沿直肠生理弯曲插入肛门,勿碰触患者臀部。
16、操作过程中密切观察
●好的,请您再坚持一下。
(密切观察灌肠袋内液面下降情况和患者的反应。
如液面下降过慢或停止,多由于肛管前端被阻塞,可移动肛管或挤压肛管;如果患者出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促,应立即停止灌肠,与医生联系,给予与时处理)
■液体灌入100ml左右时,可将夹子完全打开,老年人或儿童灌肠时,整个过程都不应完全打开夹子。
如患者感觉腹胀或有便意,可嘱患者张口深呼吸放松腹部肌肉,并降低灌肠袋的高度以减慢流速或暂停片刻。
■保留灌肠时,压力要低,灌入速度要慢!
17、拔出肛管
●待灌肠液将流尽时,关闭开关…与患者沟通…(张涛:
我准备拔出肛管了),拔除肛管后(请您收紧肛门,这样可防止药液外流)。
护士左手按住肛门,右手取卫生纸包裹肛管并使其反折,缓缓拔出,擦净肛门,整理灌肠袋后放入垃圾筒内。
(大量不保留灌肠:
如患者需再次灌肠,可将肛管前端放入包装袋内,防止灌肠液滴在床单位或地面上)
■拔出肛管时,动作应轻柔,把握好夹子勿将溶液滴在床单位或地面。
18、收拾用物
●取下弯盘脱去手套,移去输液架,取下垫巾。
(灌肠液有剩余时,收拾用物前需将液体倒入卫生间内。
如患者需多次不保留灌肠或卧床患者则保留尿垫)
■注意垃圾分类,弯盘放于治疗车下层
19、协助患者取
舒适体位
●协助患者穿好衣裤,移回枕头。
协助患者取舒适体位,整理床单位。
20、再次洗手核对
●操作者再次洗手,核对后签字,撤去屏风,打开门窗。
21、操作后解释
●张涛,这项操作已经完成了,请您尽量保留溶液5-10分钟,这样,可以使粪便软化,以利于排出。
请您排便后,不要冲厕所,我们会观察你的排便情况,以利于我们的评估,谢谢您的配合。
从现在开始到手术前您都不要吃任何食物了,晚上十二点以后,请您不要再喝水了。
夜间如果您感觉头晕、心慌、出冷汗,请您与时按铃告诉我们,好吗?
我把呼叫器放在您枕边,有事请按铃,我们也会随时过来看您的。
请问我还能为您做些什么吗?
请您好好休息。
●张涛,这项操作已经完成了,请您采用膝胸卧位(双腿膝部尽量挨近胸部,头微低,抬高臀部10分钟,以利于药物的吸收,10钟后您可以卧床休息,减少活动,保留药液1小时以上。
谢谢您的配合。
我把呼叫器放在您枕边,有事请按铃,我们也会随时过来看您的。
请问我还能为您做些什么吗?
请您好好休息。
■一般患者由于禁食、水与灌肠排泄,晚夜间可能会发生低血糖反应,或者脱水。
应与时发现,报告医生,给予相应处置。
■药物在肠内保留时间长短直接影响治疗效果,灌肠液在肠道内保留2h才能达到治疗效果,6h以上效果最好。
22、推车出病室
推车出病室
23、于患者家属沟通
●您好,这项操作已经完成了,尽量让他保留5-10分钟,这样可使粪便软化,有利于排出,我们也会随时过来看他的,请您放心。
●您好,这项操作已经完成了,药液需保留1小时以上,以利于药物吸收。
在药液保留期间,如果张涛有什么不舒服,请您与时通知我们,我们也会随时过来看他的,请您放心。
■对于卧床患者,应协助患者家属放便盆。
24、记录
●在临时记录单上记录灌肠时间、操作者核对后签名。
■如灌肠过程中,出现异常情况应准确记录,报告医生,给予的处置。
■隔天在体温单上记录灌肠后排便次数。
操作步骤
大量不保留灌肠
保留灌肠
要点说明
1、用物准备
●方托盘、一次性灌肠袋、量杯(内盛0.1-0.2%肥皂水500ml)、一次性尿垫、纱布两块、卫生纸三块、剪刀、水温计、医用凡士林、清洁手套、弯盘、临时医嘱本、笔、手消毒液、生活垃圾桶、污染垃圾桶、患者床旁备有输液架(卧床患者备便盆)、嘱患者自备卫生纸2块。
患者已排尿。
●灌肠溶液:
10%水合氯醛、2%黄连素
溶液不超过200ml
其他同大量不保留灌肠。
备垫高患者臀部的支撑物;
患者已排便。
■大量不保留灌肠:
灌肠前嘱患者先去去排尿,这样可以减轻灌肠时的腹胀感;
■保留灌肠:
灌肠前嘱患者先排便,使肠道清洁,以利于药物吸收。
2、操作者洗手
●操作者洗手,按照六步洗手法洗手。
取适量手消毒液于掌心:
1、掌心相对,手指并拢相互搓擦;2、手心对手背沿指缝相互搓擦,交换进行;3、掌心相对,双手交叉沿指缝相互搓擦;4、一手握另一手拇指相互搓擦,交换进行;5、弯曲各手指关节在另一手掌心,旋转搓擦,交换进行;6、将一手五指指尖并拢在对侧掌心旋转搓擦,交换进行。
洗手时间不少于15s,戴口罩。
■注意洗手上不可过肩,下不可低于腰部,特别注意指尖与指缝搓擦应到位,第②③步的洗手过程中,应注意拇指与小指的回收。
3、检查用物
●检查一次性物品的名称、规格、有效期、包装是否完好、挤压有无漏气。
(读出有效期)
■物品摆放应有序,清楚了解物品名称、规格与有效期的显示位置,可减少检查时多余动作。
4、备凡士林纱布、量杯内配置溶液,水温计测量温度
量杯内配置溶液,水温计测量温度(温度为39-41℃)。
检查凡士林的有效期,取适量润滑剂,备好凡士林纱布。
取适量润滑剂,备好凡士林纱布,水温计测量温度(温度为39-41℃)。
■取适量医用凡士林,润滑肛管前端,减少摩擦,减轻疼痛;
■使用水温计时,应置于量杯中央测量,读数值时可倾斜5℃;■灌肠液温度39-41度。
5、推车至患者床旁
●与床头呈“八”字型,距离约40—50厘米。
■注意推车礼仪,双手不可触碰治疗车水平面。
6、查对床头卡
●查对:
床号、姓名。
■注意查对顺序:
本—卡—本。
7、与患者沟通,评估患者情况,取得患者合作
●1床,张涛,您好!
我是护士xxx,明天您就要手术了,为了保证手术的安全和顺利,根据医嘱,需要为您灌肠。
给您灌注的溶液是肥皂水500ml,它的作用是清洁肠道,减少手术感染的危险。
在灌肠过程中会有些腹胀,请您配合我做张口深呼吸,好吗?
●1床,张涛,您好!
我是护士xxx,根据你的病情,医嘱,需要为您灌肠,给您灌注的溶液是2%黄连素100ml,它的作用是肠道抗感染。
在灌肠过程中会有些腹胀,请您配合我做张口深呼吸,好吗?
■语言流畅、语气亲切、适中;
■行动不便的患者,应协助患者排便;
■保留灌肠时,嘱患者先排便,以使肠道清洁,便于药物吸收。
关闭门窗、遮挡患者
●(如有家属陪同需与患者家属沟通)张涛家属您好,请您在门外稍等好吗?
谢谢配合。
关闭门窗、遮挡患者。
■病房内,如有其他患者家属,应劝其回避。
9、备输液架
●备好输液架,将灌肠袋挂于输液架上,关闭开关,将灌肠液倒入灌肠袋内。
(包装袋挂于输液架另一端备用)
■将溶液倒至500ml(保留灌肠溶液不超过200ml),灌肠袋前端置于包装袋内,防止液体滴下,污染地面。
10、摆体位
●张涛,我协助您摆体位。
将枕头移向操作者侧,协助患者移向操作者侧,解开裤带,将患者双上肢交叉放于胸前(右上肢在上),再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上,一手放在患者肩下,另一手放在臀下,将患者翻至左侧卧位(或先翻肩,再翻臀部)。
●张涛,请您放松,背向我侧躺,我协助您把裤子脱下到膝部。
根据患者肠道的病变部位选择卧位,此患者为左侧卧位,将枕头移向操作者侧,协助患者移向操作者侧,解开裤带,将患者双上肢交叉放于胸前(右上肢在上),再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上,一手放在患者肩下,另一手放在臀下,将患者翻至左侧卧位(或先翻肩,再翻臀部)。
■行动方便的患者,协助其翻身即可,动作轻柔;■活动受限的患者,应轻抬患者,移向操作者侧;■如为年老体弱、大便失禁的患者,可采取仰卧位,两腿分开,
臀下垫便盆;
■阿米巴痢疾病变多见于回盲部,应采取右侧卧位,提高治疗效果;
■肠道疾病患者,在晚间睡眠前灌入为宜。
11、调整体位
●双膝屈曲,臀部移至床沿,裤子脱至膝部。
棉被覆盖患者胸、背与下肢,暴露臀部。
●双膝屈曲,臀部移至床沿,裤子脱至膝部,臀部抬高10cm。
棉被覆盖患者胸、背与下肢,暴露臀部。
■注意为患者保暖,覆盖到位。
12、铺一次性尿垫
●(请您轻抬臀部)垫一次性尿垫于患者臀下,将弯盘和备用卫生纸放在尿垫上。
■将尿垫铺平整,不能起皱褶。
13、置输液架于床旁
●将输液架移至合适位置,调节输液架高度,使袋内液面距肛门40-60cm。
戴手套。
用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端10cm。
●将输液架移至合适位置,调节输液架高度,使袋内液面距肛门30cm以内。
戴手套。
用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端15cm。
■大量不保留灌肠:
灌肠袋高度过高压力太大,易造成肠道痉挛;过低压力太小,溶液不易流入。
■保留灌肠:
肛管插入要深为10-15cm,液量要少,压力要低,灌入速度要慢
14、肛管排气
●打开灌肠袋的开关,排尽肛管内的空气,然后夹紧。
(防止气体灌入直肠,引起腹胀不适)。
■注意排气时,距弯盘5cm,勿排在地上。
15、开始灌肠
●(张涛,我准备给你灌肠了,在灌肠过程中,如果有什么不舒服,请您与时告诉我,好吗?
)护士左手垫卫生纸分开臀部,暴露肛门,嘱患者张口深呼吸,(请您张口深呼吸)右手将肛管轻轻旋转插入直肠约7-10cm左手固定肛管,右手匀速打开开关,使液体缓缓流入。
(现在液体灌入得很顺利,请您放松,不要紧张。
)
●(张涛,如果您有什么不舒服,请您与时告诉我,好吗?
)护士左手垫卫生纸分开臀部,暴露肛门,嘱患者张口深呼吸,(请您张口深呼吸)右手将肛管沿直肠生理弯曲轻轻插入直肠约10-15cm左手固定肛管,右手匀速打开开关,使液体缓缓流入。
(现在液体灌入得很顺利,请您放松,不要紧张。
)
■成人插入深度约7-10cm,小儿插入5-7.5cm,婴儿2.5-3.5cm。
■打开夹子时,不应完全打开,目的使患者感觉液体温度与水流入肠道的适应。
■插入手法:
右手距肛管口4公分,沿直肠生理弯曲插入肛门,勿碰触患者臀部。
16、操作过程中密切观察
●好的,请您再坚持一下。
(密切观察灌肠袋内液面下降情况和患者的反应。
如液面下降过慢或停止,多由于肛管前端被阻塞,可移动肛管或挤压肛管;如果患者出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促,应立即停止灌肠,与医生联系,给予与时处理)
■液体灌入100ml左右时,可将夹子完全打开,老年人或儿童灌肠时,整个过程都不应完全打开夹子。
如患者感觉腹胀或有便意,可嘱患者张口深呼吸放松腹部肌肉,并降低灌肠袋的高度以减慢流速或暂停片刻。
■保留灌肠时,压力要低,灌入速度要慢!
17、拔出肛管
●待灌肠液将流尽时,关闭开关…与患者沟通…(张涛:
我准备拔出肛管了),拔除肛管后(请您收紧肛门,这样可防止药液外流)。
护士左手按住肛门,右手取卫生纸包裹肛管并使其反折,缓缓拔出,擦净肛门,整理灌肠袋后放入垃圾筒内。
(大量不保留灌肠:
如患者需再次灌肠,可将肛管前端放入包装袋内,防止灌肠液滴在床单位或地面上)
■拔出肛管时,动作应轻柔,把握好夹子勿将溶液滴在床单位或地面。
18、收拾用物
●取下弯盘脱去手套,移去输液架,取下垫巾。
(灌肠液有剩余时,收拾用物前需将液体倒入卫生间内。
如患者需多次不保留灌肠或卧床患者则保留尿垫)
■注意垃圾分类,弯盘放于治疗车下层
19、协助患者取
舒适体位
●协助患者穿好衣裤,移回枕头。
协助患者取舒适体位,整理床单位。
20、再次洗手核对
●操作者再次洗手,核对后签字,撤去屏风,打开门窗。
21、操作后解释
●张涛,这项操作已经完成了,请您尽量保留溶液5-10分钟,这样,可以使粪便软化,以利于排出。
请您排便后,不要冲厕所,我们会观察你的排便情况,以利于我们的评估,谢谢您的配合。
从现在开始到手术前您都不要吃任何食物了,晚上十二点以后,请您不要再喝水了。
夜间如果您感觉头晕、心慌、出冷汗,请您与时按铃告诉我们,好吗?
我把呼叫器放在您枕边,有事请按铃,我们也会随时过来看您的。
请问我还能为您做些什么吗?
请您好好休息。
●张涛,这项操作已经完成了,请您采用膝胸卧位(双腿膝部尽量挨近胸部,头微低,抬高臀部10分钟,以利于药物的吸收,10钟后您可以卧床休息,减少活动,保留药液1小时以上。
谢谢您的配合。
我把呼叫器放在您枕边,有事请按铃,我们也会随时过来看您的。
请问我还能为您做些什么吗?
请您好好休息。
■一般患者由于禁食、水与灌肠排泄,晚夜间可能会发生低血糖反应,或者脱水。
应与时发现,报告医生,给予相应处置。
■药物在肠内保留时间长短直接影响治疗效果,灌肠液在肠道内保留2h才能达到治疗效果,6h以上效果最好。
22、推车出病室
推车出病室
23、于患者家属沟通
●您好,这项操作已经完成了,尽量让他保留5-10分钟,这样可使粪便软化,有利于排出,我们也会随时过来看他的,请您放心。
●您好,这项操作已经完成了,药液需保留1小时以上,以利于药物吸收。
在药液保留期间,如果张涛有什么不舒服,请您与时通知我们,我们也会随时过来看他的,请您放心。
■对于卧床患者,应协助患者家属放便盆。
24、记录
●在临时记录单上记录灌肠时间、操作者核对后签名。
■如灌肠过程中,出现异常情况应准确记录,报告医生,给予的处置。
■隔天在体温单上记录灌肠后排便次数。
灌
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