排卵障碍性异常子宫出血诊治指南完整版.docx
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排卵障碍性异常子宫出血诊治指南完整版
排卵障碍性异常子宫出血诊治指南(完整版)
异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)是妇科临床常见的症状,指不符合正常月经周期“四要素”(即月经的频率、规律性、经期长度和出血量)的正常参数范围、并源自子宫腔的出血[1-3]。
本指南参照国际妇产科联盟(FIGO)和国内的指南[2],将AUB限定于生育期非妊娠妇女,因此排除了妊娠和产褥相关的出血,也不包含青春期前和绝经后出血。
FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”,推荐使用“急性AUB”替代“大出血”的概念,并将AUB的常见病因分为两大类9个亚型,为方便记忆,按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”,即:
P表示子宫内膜息肉(polyp)所致AUB、A表示子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB、L表示子宫肌瘤(leiomyoma)所致AUB、M表示子宫内膜恶变和不典型增生(malignancyandhyperplasia)所致AUB、C表示全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(简称:
AUB-C)、O表示排卵障碍性(ovulatorydysfunction)AUB(简称:
AUB-O)、E表示子宫内膜局部异常(endometrial)所致AUB(简称:
AUB-E)、I表示医源性(iatrogenic)AUB(简称:
AUB-I)、N表示未分类(notyetclassified)的AUB(简称:
AUB-N)。
其中AUB-O最为常见,约占AUB的50%[4]。
排卵障碍包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足[3]。
无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能异常引起,常见于青春期、绝经过渡期,生育期也可因多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起;无排卵可以是持续的,也可以是间断或暂时的。
无排卵时卵巢无黄体形成和孕激素分泌,引起子宫内膜增殖过度和不规则剥脱而导致AUB,常表现为不规律的月经,频率、规律性、经期长度和出血量均可异常。
稀发排卵如不超过60d,可以随访观察,但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似。
黄体功能不足可表现为经间期出血(inter-menstrualbleeding,IMB)。
大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果。
AUB-O的诊断
AUB-O诊治的核心是明确诊断。
需结合病史、查体、辅助检查,排除导致AUB的其他可能病因,得出AUB-O的初步诊断,并予以积极治疗;如治疗效果不佳,需重新考虑诊断是否确切,进行进一步的检查。
一、诊断
1.病史:
对AUB患者,最重要的是询问出血史,至少记录近3次的子宫出血情况;不同年龄段考虑不同的常见病因;应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血;询问既往检查的发现,包括是否有“PALM”的证据(B超、MRI或病理检查),特殊的手术史如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等(AUB-N);注意询问体质量、情绪、日常生活的变化,询问异常出血的诱因(AUB-O),有无急性AUB及AUB-C的病史;AUB与服药或治疗的关系(AUB-I);IMB是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适;询问既往药物治疗历史及其效果。
2.查体:
初诊时需查体,尤其是对于急性AUB及治疗效果不满意的AUB患者。
全身查体需注意一般情况包括生命体征,及时发现相关线索,如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反跳痛等。
有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查,有助于确定出血来源,排除子宫颈、阴道病变;无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔,可发现盆腔包括子宫的异常。
3.辅助检查:
推荐2项基本检查:
血常规检查,评估出血严重程度并除外AUB-C;B超检查,排除或发现“PALM”、AUB-I、AUB-N的线索[2]。
诊断AUB-O最常用的手段是基础体温测定(BBT)以及估计下次月经前5~9d(相当于黄体中期)的血清孕酮水平测定。
有条件时应尽量选择早卵泡期检测FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮和促甲状腺素(TSH),有助于分析无排卵的病因;但在获得检测结果前不必等待,应及时给予患者必要的治疗,尤其是对急性AUB患者。
诊刮或宫腔镜检查:
对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗效果不满意者应行诊刮并行病理检查,以除外子宫内膜病变;有条件者推荐宫腔镜直视下活检[2]。
二、鉴别诊断
明确诊断AUB-O,关键需排除下列情况。
1.妊娠相关疾病:
怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时,建议检查血或尿hCG。
2.PALM-CEIN:
酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查,必要时行宫腔镜、腹腔镜检查,进行子宫内膜活检及病理检查;怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影,以明确诊断。
AUB-E使用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。
3.甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病:
结合病史、酌情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。
诊断关键点
●AUB-O诊治的核心是明确诊断,需结合病史、查体、辅助检查,排除导致AUB的其他病因
●推荐血常规及B超2项基本的辅助检查,其他酌情选择
●鉴别诊断:
妊娠相关疾病、PALM-CEIN和其他导致AUB的病因
本指南采用牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别,见表1。
AUB-O的治疗
AUB-O的治疗原则是,急性出血期维持一般状况和生命体征,积极支持疗法(输液、输血),尽快止血并纠正贫血;血止后调整周期,预防子宫内膜增生和AUB复发。
有生育要求者行诱导排卵治疗,完成生育后应长期随访,并进行相关的科普教育。
由于AUB-O涉及从初潮到绝经的各年龄段,不同年龄段的常见病因不同,临床表现多样,患者需求也不同,涉及发育、生殖和避孕等,治疗措施需全面考量。
止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药(combinedoralcontraceptives,COC)、高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮[2]。
目前,国内因无静脉或肌内注射的雌激素制剂,且口服制剂起效慢,不建议在急性AUB止血期常规使用大剂量雌激素内膜修复法。
辅助止血的药物有氨甲环酸和中药等。
方法的选择应综合考量患者的年龄、出血量、出血速度、贫血严重程度、是否耐受、是否有生育要求等。
一 无排卵或稀发排卵AUB-O的常用治疗方法
对于急性AUB,除积极性激素治疗外,需同时配合止血药、抗贫血等辅助治疗手段,改善患者的一般情况,维持稳定的生命体征。
下述各种治疗方法的先后顺序与治疗效果的优劣无关,需根据患者的具体临床表现及需求选择最合适该患者的治疗方法。
(一)出血期止血
1.孕激素:
也称“内膜脱落法”、“药物性刮宫”。
适用于一般情况较好,血红蛋白≥90g/L者。
对于急性AUB建议肌内注射黄体酮20mg/d×3d;对于出血淋漓不净、不愿意肌内注射的患者选用口服孕激素制剂,如地屈孕酮(其他名称:
达芙通)10~20mg/d[5]、微粒化黄体酮胶囊(其他名称:
安琪坦、益玛欣、琪宁)200~300mg/d、甲羟孕酮(其他名称:
安宫黄体酮)6~10mg/d,连用7~10d。
停药后1~3d发生撤退性出血,约1周内血止。
2.短效COC:
止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便,但禁用于有避孕药禁忌证的患者。
常用的短效COC包括炔雌醇环丙孕酮片(其他名称:
达英-35)、屈螺酮炔雌醇片(其他名称:
优思明)、屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(其他名称:
优思悦;止血时后4片白色安慰剂不需服用)、去氧孕烯炔雌醇片(其他名称:
妈富隆、欣妈富隆)、复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)等。
方法为1片/次,急性AUB多使用2~3次/d,淋漓出血者多使用1~2次/d,大多数出血可在1~3d完全停止;继续维持原剂量治疗3d以上仍无出血可开始减量,每3~7天减少1片,仍无出血,可继续减量到1片/d,维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮,停药即可。
3.高效合成孕激素:
也称为“内膜萎缩法”。
适用于血红蛋白含量较低者。
使用大剂量高效合成孕激素,如炔诺酮(其他名称:
妇康片)5~10mg/d、甲羟孕酮10~30mg/d[6-8],连续用药10~21d,血止、贫血纠正后停药。
也可在出血完全停止后,维持原剂量治疗3d后仍无出血即开始减量,减量以不超过原剂量的1/3为原则,每3天减量1次,直至每天最低剂量而不再出血为维持量,维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮,停药即可。
4.手术治疗:
对于有诊刮指征(见上文)或有药物治疗禁忌的患者,建议将诊刮(或宫腔镜检查直视下活检)、子宫内膜病理检查作为首次止血的治疗选择,同时可发现或排除子宫内膜病变;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶变或癌前病变者不必反复刮宫。
对于难治的、无生育要求的患者,可考虑子宫全切除术,不推荐子宫内膜切除术。
(二)调整周期
01.孕激素定期撤退法:
推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮[9]。
月经周期第11~15天起,使用口服孕激素,如地屈孕酮10~20mg/d或微粒化黄体酮胶囊200~300mg/d,共10~14d,酌情应用3~6个周期。
02.短效COC:
适用于经量多[10]、痤疮[11]、多毛[12]、痛经[13]、经前期综合征[14]、有避孕要求[15]的患者,可达到“一举多得”的作用,服用方法与避孕方法相同。
03.左炔诺孕酮宫内缓释系统
左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrelintrautrinesystem,LNG-IUS):
机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素(LNG20μg/d),既有非常好的避孕作用[16],又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量[15],同时由于外周血中的药物浓度很低,对全身的副作用较小[17-20]。
04.促排卵:
希望尽快妊娠的患者可予促排卵,包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。
如能排卵,即使暂时不能妊娠,排卵后产生的孕激素可以调整月经。
05.雌孕激素序贯治疗:
在少数青春期或生育期患者,如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是内源性雌激素水平不足;或绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者,可使用雌孕激素序贯治疗,也可使用复合制剂,如戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片(其他名称:
克龄蒙)、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片(其他名称:
芬吗通)。
(三)其他治疗
其他治疗对于维持一般状况和生命体征非常重要,配合性激素治疗可达到更好的止血效果,可酌情同时进行。
1.一般止血药:
如抗纤溶药物氨甲环酸(其他名称:
妥塞敏),每次1g,2~3次/d,每月5~7d[21-22]。
2.丙酸睾酮:
具有对抗雌激素的作用,可减少盆腔充血和增加子宫张力,减少子宫出血速度,并有协助止血、改善贫血的作用,每个周期肌内注射75~300mg,酌情平分为多天多次使用。
3.出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子,如浓缩红细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血。
4.对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时,酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。
5.对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者,应及时应用抗生素。
二 不同年龄段无排卵或稀发排卵
AUB-O患者的治疗方法选择
(一)青春期
青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟,导致无排卵或稀发排卵,孕激素缺乏[23]。
1.出血期止血:
推荐孕激素内膜脱落法[24]、短效COC[25]治疗。
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