上海市医疗技术临床应用能力技术评估申请书.docx
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上海市医疗技术临床应用能力技术评估申请书.docx
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上海市医疗技术临床应用能力技术评估申请书
上海市医疗技术临床应用能力
评估申请书
技术名称:
申请单位:
申请时间:
年月日
上海市医学会
二○一六年制
申请须知
一、本申请表的内容均为真实信息;
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全;
三、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信息,按期接受评估;
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报市卫生计生委;
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的,报请市卫生计生委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
项目负责人阅知并签名
日期
填表说明
一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构,均应填报本表。
二、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格,注册在本单位的在职人员。
四、本申请书一式六份,用A4纸打印。
五、电子版申请书一份发送至sma501@。
六、本申请书应附如下资料:
1.医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书和培训证书复印件(加盖医疗机构公章)
2.该技术的相关管理制度和风险防范预案
3.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖医疗机构公章)
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 上海市 医疗 技术 临床 应用 能力 评估 申请书