医院临床甲状腺次全切除术手术方案及手术图谱.docx
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医院临床甲状腺次全切除术手术方案及手术图谱
文档序号:
XXYY-SSTP-001
文档编号:
SSTP-20XX-001
XXX医院
甲状腺次全切除术
编制科室:
知丁
日期:
年月日
甲状腺次全切除术
SubtotalThyroidectomy
【适应症】1.原发性甲状腺功能亢进,重症或经内科系统治疗半年以上无效者。
2.结节性甲状腺肿合并甲亢者。
3.疑恶变的甲状腺瘤或高功能腺瘤。
4.单发甲状腺包块,有明显压迫症状者。
5.弥漫性甲状腺肿产生压迫症状或影响生活。
6.偶可用于慢性纤维性甲状腺炎或桥本病。
【术前准备】
针对甲亢患者】,需行下列术前准备:
1.甲亢患者代谢旺盛,基础代谢率高,易激动、烦躁,故需要安静的环境,可适当用镇静药。
2.甲亢患者多合并心悸,可用普萘洛尔(心得安)控制,一般10mg,每日3次,使心率控制在90次/分以下为宜。
3.服碘剂,可口服复方芦格液,每日3次,第一日每次3滴,第二日每次4滴,依次推至每次16滴为止,维持此剂1周,可以控制甲亢症状,减少术中出血。
4.术前用抗甲状腺药物,如硫氧嘧啶口服,和碘剂相互配合。
5.经上述处理,使基础代谢率控制在+20%以下。
6.术前拍颈部、胸部X线片,以了解胸骨后有无甲状腺,气管有无移位。
7.了解心、脑等重要脏器的功能情况。
8.术前肌注鲁米那钠,不用阿托品,以免致心动过速。
【麻醉】
采用颈丛麻醉或全麻。
【体位】
取平卧位,抬高床头15°,肩下加垫,头后仰,使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】
1.甲状腺区的应用解剖:
甲状腺位于气管和甲状软骨下部的两侧,分左右两叶,中间以峡部相连(图1)。
甲状腺表面是一层纤维结缔组织膜,亦称固有膜,属于甲状腺组织结构的一部分;再向外为气管前筋膜覆盖甲状腺形成的甲状腺假被膜。
两层被膜之间有甲状腺的血管和甲状旁腺。
甲状腺的动脉分为甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。
甲状腺上动脉源于颈外动脉,自甲状腺上极进入甲状腺。
甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干,自甲状腺下极进入甲状腺。
另有少数人有始于头臂干的甲状腺最下动脉(图1、2)。
甲状腺的静脉有3对:
甲状腺上静脉,伴同名动脉走行,向上注入颈内静脉;甲状腺中静脉,向外侧汇入颈内静脉;甲状腺下静脉,向下直接汇入无名静脉(图1)。
甲状腺的周围有喉返神经和喉上神经外支走行。
喉返神经来自迷走神经,在气管、食管沟内上行,于甲状腺下动脉分支间穿过,支配除环甲肌外的其余喉肌运动(图1、2),若损伤可致声音嘶哑。
喉上神经也来自迷走神经,分为喉内支和喉外支。
喉内支分布于喉粘膜,为感觉支;喉外支支配环甲肌,在甲状腺上极的上方与甲状腺上动脉伴行,该支能使声带紧张,损伤后可致饮水呛咳(图1、2)。
甲状腺的背侧有上下两对甲状旁腺(图2),上甲状旁腺位置较固定,下甲状旁腺位置变异较大(图3),术中应注意切勿伤及。
甲状腺区的解剖层次由浅入深为:
皮肤、皮下组织和颈阔肌、颈深筋膜浅层、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌、甲状腺假被膜(图3)。
2.切口:
取胸骨上切迹上方2横指,自一侧胸锁乳突肌内侧缘至对侧做弧形切口(图4)。
亦可取适当长度1号线1根,用2把小止血钳夹住两端,于预定切口处压痕,作为切口的标志。
3.游离颈前皮瓣:
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌(图5)。
用小止血钳提起切口上部的颈阔肌用手指钝性分离上部皮瓣(图6)。
同样方法向下分离皮瓣,使颈前静脉和颈筋膜浅层暴露出来。
分离、切断颈前静脉(图7)。
4.游离胸锁乳突肌和甲状腺前肌:
切开胸锁乳突肌内侧缘的筋膜,用刀柄或手指钝性分离胸锁乳突肌的深面,使其和甲状腺前肌分离(图8、9)。
甲状腺前肌的处理有两种方法:
一种是自中线切开,暴露甲状腺,适用于甲状腺肿大不明显的手术;另一种是将分离的甲状腺前肌横断,使甲状腺完全暴露,适合于甲状腺肿大较明显的手术。
用止血钳提起中线两侧的筋膜和肌肉,自中线切开(图10),提起边缘,钝性剥离甲状腺前肌(图11),显露出深面的甲状腺假被膜(图12),用止血钳提起假被膜,将其切开(图13),暴露出甲状腺。
用甲状腺拉钩将劈开的甲状腺前肌和甲状腺假被膜拉开,于假被膜下用刀柄或手指钝性分离(图14),使甲状腺和假被膜分离(图15、16)。
取2把止血钳于分离的甲状腺前肌上1/3处将其夹住并横断(图17),用4号线结扎断端出血。
对侧甲状腺前肌以同样方法横断(图18、19),这样可以更好地显露甲状腺。
5.处理甲状腺血管:
将切断的甲状腺前肌的上部分钝性分离,并用拉钩向上牵开,注意结扎进入肌层的甲状腺上动脉的分支。
暴露甲状腺上极,切断甲状腺悬韧带,将甲状腺上极从甲状软骨上分离下来(图18、19)。
用直角止血钳小心分离甲状腺上动、静脉,然后紧靠甲状腺夹住,以免伤及喉上神经喉外支(图20),切断血管,断端用7号线结扎,近端再用4号线贯穿缝扎(图21)。
用拉钩将胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌和甲状腺假被膜拉开,用甲状腺钳将甲状腺向内侧拉开,露出甲状腺中静脉,靠近甲状腺,分离、切断并结扎之(图22)。
用拉钩拉开下方的肌肉和皮下组织,用甲状腺钳将甲状腺向上提,可以显露出甲状腺下静脉,小心分离,靠近甲状腺切断并结扎(图23、24),近端用7号线结扎后再用4号线缝扎。
另一种处理甲状腺血管的方法是:
先游离甲状腺下极,分离、结扎并切断甲状腺下静脉,纵行切开甲状腺峡部(图25),然后将甲状腺向内翻处理甲状腺中静脉,而后将甲状腺向下拉,将上部肌层向上拉,用止血钳自甲状软骨和甲状腺上极内侧之间分离悬韧带,靠近上极处理上极血管(图26)。
在下极处理血管是远离甲状腺处理甲状腺下动脉,以免损伤喉返神经,与上极处理血管相反(上极紧靠甲状腺处理血管),以免损伤喉上神经。
6.甲状腺次全切除:
用止血钳将甲状腺向前内提起,同时将外侧的胸锁乳突肌拉开(图27),于甲状腺的后外侧显露甲状腺下动脉和喉返神经。
注意甲状腺背侧的黄色结节样组织,不可盲目切除,以免损伤甲状旁腺。
在喉返神经和甲状旁腺的前方确定切除线(图27)。
取蚊式钳,于甲状腺背侧预定切除线的部位夹住血管和甲状腺被膜,用止血钳提起甲状腺,于蚊式钳上方,用刀楔形切开外侧甲状腺(图28),腺组织内遇到血管予以钳夹。
于气管前潜行分离峡部,于中线处钳夹,切断峡部(图29、30)。
将峡部向外侧翻起,小心分离峡部和气管侧之间的纤维组织(图31),取蚊式钳于预定切除线处将甲状腺夹住,用刀于钳上楔形切开甲状腺(图32),直至和外侧刀口会合,将甲状腺大部分切除(图33)。
一般甲状腺功能亢进的患者留成人拇指头大小的甲状腺即可,其他疾病可以适当留多些。
7.缝合残留的甲状腺:
用1号线逐个结扎甲状腺切面上的出血点(图34),用圆针1号线间断缝合甲状腺残余部分(图35),注意勿穿入过深,以免缝扎喉返神经。
8.对侧甲状腺次全切除:
用相同的方法将对侧甲状腺次全切除(图35)。
9.缝合颈前各层:
取引流条或引流管放入创面处,用4号线间断缝合切断了的甲状腺前肌(图36)。
用4号线间断缝合中线处纵行分开的甲状腺前肌(图37)。
用1号线间断缝合颈阔肌(图38)和皮肤,包扎切口。
【术后处理】
1.醒后取半坐位,勿过伸颈部,以免致切口裂开。
2.吸氧。
3.注意切口渗血情况。
4.术后观察声音有无嘶哑,饮水有无呛咳,以确定有无喉返神经、喉上神经损伤。
5.术后24~48小时拔除引流条或引流管。
6.严密观察甲状腺危象的发生,一旦发生要紧急处理。
7.甲亢患者术后可以继续服碘剂1周左右。
8.因手术较大,可用抗生素预防感染。
图1
图2
图3
图4图5
图6图7
图8图9
图10图11
图12
图13
图14
图15图16
图17
图18
图19图20
图21图22
图23
图24图25
图26
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图28图29
图30图31
图32
图33
图34
图35
图36
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