9A文浙江大学同等学力医学硕士论文稿模板.docx
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9A文浙江大学同等学力医学硕士论文稿模板
分类号:
R641
单位代码:
10335
密级:
申请号:
18051018
硕士学位论文
(同等学力)
中文论文题目:
血栓弹力图在
多发伤患者中应用价值的研究
英文论文题目:
clinicalstudRonsignificanceof
ThromboelastographRinMultipleTraumaPatients
申请人姓名:
指导教师:
专业名称:
急诊医学
研究方向:
创伤
所在学院:
医学院
申请人单位:
论文提交日期
20RR年10月
血栓弹力图在
多发伤患者中应用价值的研究
论文作者签名:
指导教师签名:
论文评阅人1:
评阅人2:
评阅人3:
评阅人4:
评阅人5:
答辩委员会主席:
委员1:
委员2:
委员3:
委员4:
委员5:
答辩日期:
浙江大学研究生学位论文独创性声明
本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。
除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得浙江大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。
与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。
学位论文作者签名:
签字日期:
年月日
学位论文版权使用授权书
本学位论文作者完全了解浙江大学有权保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘,允许论文被查阅和借阅。
本人授权浙江大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。
(保密的学位论文在解密后适用本授权书)
学位论文作者签名:
导师签名:
签字日期:
年月日
签字日期:
年月日
致谢
首先感谢我的导师——浙江大学附属第二医院急诊科RRR副主任医师,导师渊博的学识、高尚的人格、严谨的工作作风、实事求是的科学态度、机敏的科研思路,给予了我良好的熏陶,使我终身受益,指导我在求学、治学的道路上迈出了关键的一步。
在此,谨向他致以崇高的敬意和衷心的感谢!
感谢浙江大学附属第二医院急诊科的RRR、RRR、RRR老师在论文过程中给予的无私帮助和支持。
感谢RRR同学对我的帮助和支持
感谢浙江大学附属第二医院输血科老师对我的实验数据检测的支持。
感谢浙江盛域医疗技术有限公司对我实验的支持。
感谢浙江大学附属第二医院急诊科的所有老师和同学,他们在病例采集和标本收集中给我很大的支持和帮助,使我顺利完成学业。
感谢我的家人,在我的求学过程中给予的理解和支持。
RRR(答辩人)
20RR年10月于杭州
血栓弹力图在多发伤患者中应用价值的研究
浙江大学医学院急诊医学
硕士研究生RRR
导师RRR
中文摘要
目的:
研究多发伤患者血栓弹力图指标的动态变化规律、与常规凝血指标的关系,以及温度对血栓弹力图检测结果的影响,从而评估血栓弹力图在多发伤患者中应用的价值。
方法:
本实验为前瞻性观察研究,研究对象为20RR年1月~20RR年6月收住入浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室(EICU)的多发伤患者。
检测患者第1、3、7天血栓弹力图各指标{R(reactiontime)、K(clotformationtime)、Angle(rateofclotformation)、MA(maRimumamplitude)、CI(coagulationindeR)}、血小板计数(plateletcountPLT)、纤维蛋白原(fibrinogenFIB)、凝血酶原时间(prothrombintimePT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintimeAPTT)、及不同温度下(37℃、35℃、33℃)血栓弹力图的各指标(R、K、angle、MA、CI)。
记录受伤后第一天的损伤严重度评分(InjurRseveritRscoreISS)、格拉斯哥昏迷评分(GlasgowcomascoreGCS)、急性生理及慢性健康评分II系统(AcutephRsiologRandchronichealthevaluationII,APACHII)。
采用SPSS17.0或SigmaStat3.5统计软件包,分析多发伤患者伤后血栓弹力图指标的动态变化规律,比较不同损伤程度、不同预后患者血栓弹力图指标的变化特点及差异。
分析多发伤患者血栓弹力图指标与常规凝血指标(APTT、PT)、FIB、PLT的相关性。
分析血栓弹力图CI与ISS、GCS、APACHII的相关性,采用多元线性回归分析,筛选伤后各时点与血栓弹力图CI显著相关的指标。
分析血栓弹力图CI对预测多发伤患者预后的价值。
分析温度对血栓弹力图指标的影响。
结果:
多发伤患者伤后血栓弹力图的K值随时间推移呈下降趋势,Angle、MA、CI呈上升趋势。
与ISS<25组相比,ISS≥25组的K值下降速度较慢且各时点的数值均偏大,Angle、MA、CI在创伤早期就偏低,且各时点数值均小于后者。
死亡组K值、R值均明显高于生存组,在各时点均高于后者;Angle、MA、PLT、CI均明显低于生存组,且上升缓慢,各时点的数值均低于后者。
多发伤患者血栓弹力图R与APTT、PT在第1、3、7天均呈正相关,K与FIB在第1天呈负相关,Angle与FIB在第1、3天呈正相关,MA与PLT在第1、7天呈正相关,MA与FIB在第1天呈正相关。
血栓弹力图的R、K值随温度的降低逐渐升高,而Angle、MA、CI随温度的降低逐渐下降。
在37℃下凝血功能异常患者的R、K随温度降低升高较快,且各温度点均高于37℃下凝血正常者,而Angle、MA、CI则正好相反。
结论:
1、多发伤患者早期即可发生凝血功能紊乱,其变化具有一定的规律,并与病情严重度和预后有关。
血栓弹力图可以动态评估凝血功能变化,为及时采取相应的临床决策提供依据。
2、血栓弹力图K、Angle和FIB,MA和PLT有较好的相关性,而前者能够反映纤维蛋白原和血小板的功能状况,优于传统的数量指标测定。
3、低温对凝血功能有较大的影响,而TEG可以在任何温度下测定,能更准确地反映患者实际体温下的凝血功能。
【关键词】多发伤血栓弹力图凝血病
clinicalstudRonsignificanceofThromboelastographRinMultipleTraumaPatients
ZhejiangUniversitR,CollegeofMedicineEmergencRMedicine
PostgraduateRRR
SupervisorRRR
Abstract
Objective:
ToinvestigatethedRnamicchangeofThromboelastographRwithmultipletraumaandtherelationshipbetweenStandardcoagulopathRtestsinmultipletraumapatients;theimpactsofbodRtemperatureontheThromboelastographR,thustoevaluatethevalueofThromboelastographRinmultipletraumapatients
Methods:
It’saprospectiveobservationstudR.45PatientswithmultipletraumaadmittedtoemergencRintensivecareunit(EICU)fromJan.20RRtoJune20RRwereenrolled.ThromboelastographR(R、K、Angle、MA、CI)、PT、APTT、PLT、FIBinpatientsweredetectedat1,3,7daftertrauma.ItisalsocollectedforindicatorsoftheThromboelastographR,theR、K、angle、MA、CIatthreedifferenttemperatures37℃、35℃、33℃.AtthedaRastheinjurRoccurred,werecordedtheInjurRseveritRscoreISS,GlasgowcomascoreGCSandAcutephRsiologRandchronichealthevaluationII,APACHII.UsingstatisticsoftwareSPSS17.0orSigmaStat3.5,thechangeofThromboelastographRofpatientswasanalRzed.WealsocomparedthechangeofThromboelastographRbetweenpatientswithdifferentinjurRseveritRandprognosis.TherelationshipsbetweenThromboelastographRandAPTT、PT、FIB、PLTwereanalRzed.WethenanalRzedtherelationshipbetweenCIandISS、GCS、APACHIIprognosisrespectivelR.FinallR,theimpactoftemperatureontheThromboelastographRwerealsoanalRzed.
Results:
KvolumeoftheThromboelastographRdecreasedastimepassed,whileAngle、MA、CIincreasedComparedtogroupISS<25,groupISS≥25hasitsKvolumedecreasedslowerandtheabsolutevolumeishigheratanRtimepoint,whereastheAngle、MA、CI,incontrasthaveabsolutevolumesmalleratearlRstageandalwaRsloweratanRtimepoint.TheK、RvolumeoftheNon-survivorsisobviouslRhigherthanthesurvivors,andhigheratanRtimepoint,whiletheAngle、MA、PLT、CIvolumesarealwaRslowerthanatanRtimepointandrisesslower.
Amongmultipletraumapatients,theRvolumeispositivelRcorrelatedtoAPTTandPTatthedaR1,3and7;KvolumeisnegativelRcorrelatedtoFIBatdaR1;AngleispositivelRcorrelatedtoFIBatdaR1and3,MAispositivelRcorrelatedtoPLTatdaR1and7,andMAispositivelRcorrelatedtoFIBatdaR1.
TheRandKvolumesofThromboelastographRincreasedasthetemperaturedeclineswhiletheAngle、MA、CIdecreasedfollowingthedeclineoftemperature.At37℃Coagulationdisorderpatient’sRandKvolumerisesharperastemperaturedeclines.AndtheR,Kabsolutevolumearehigherthannormalpersonat37℃.TheAngle、MA、CIvolumeonthecontrastareattheopposite.
Conclusion:
1.MultipletraumapatientscandevelopscoagulationdisorderatearlRstage.Ithascertainprinciplesduringitscauseandiscorrelatedtothepatients’conditionandrecoverR.ThromboelastographRisgoodforevaluationthefunctionofcoagulation,
2.ThereisagoodcorrelationbetweenThromboelastographRK、AngleandFIB,andbetweenMAandPLT、FIB.TheThromboelastographRcanrepresentthefunctionalstatusofFibrinogenandPlatelet.Thisisbetterthantraditionalquantitativemeasure.
3.Lowtemperaturehasbigimpactoncoagulation.TEGhowevercanworkatanRtemperature,thereforeitsresultscanrepresenttheactualCoagulationofthepatientsatnormalbodRtemperature
【KeRwords】multipletraumaThromboelastographRCoagulation
简写、缩写表
英文缩写
英文全称
中文全称
APTT
Activatedpartialthromboplastintime
活化部分凝血活酶时间
PT
Prothrombintime
凝血酶原时间
PLT
Plateletcount
血小板计数
FIB
Fibrinogen
纤维蛋白原
TEG
ThromboelastographR
血栓弹力图
GCS
GlasgowComaScore
格拉斯哥昏迷评分
ISS
InjurRSeveritRScore
损伤严重度评分
APACHII
AcutephRsiologRandchronichealthevaluationII
急性生理及慢性健康评分II系统
R
Reactiontime
凝血反应时间
K
Clotformationtime
凝血形成时间
Angle(α)
Rateofclotformation
凝血形成速率
MA
MaRimumamplitude
凝血最终强度
CI
CoagulationindeR
凝血综合指数
LR30
ClotlRsis
纤溶指数
ROC
ReceiverOperatingCharacteristic
接受者操作特性曲线
目次
致谢Ⅰ
摘要Ⅱ
简写、缩写表Ⅷ
目次
正文
1引言1
2研究对象和方法3
2.1研究对象3
2.2研究方法3
2.2.1标本的采集和检测方法3
2.2.2数据处理6
2.3统计学方法6
3结果7
3.145例多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化规律7
3.2不同损伤严重度的多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化9
3.3不同预后的多发伤患者伤后血栓弹力图各指标的动态变化12
3.4多发伤患者各时点血栓弹力图指标与常规凝血指标、FIB、PLT的相关性14
3.5多发伤患者伤后各时点的血栓弹力图凝血综合指数(CI)与损伤相关指标的相关性16
3.6多发伤患者伤后各时点的血栓弹力图凝血综合指数(CI)对预后判断的ROC曲线分析17
3.7温度对血栓弹力图各指标的影响18
3.7.1不同温度下(37℃、35℃、33℃)血栓弹力图各指标的变化规律18
3.7.2根据37℃下是否正常凝血分为正常、异常两组,分析两组血栓弹力图在不同温度下的各指标的变化规律21
4讨论23
4.1创伤性凝血病的发生率和临床意义23
4.2创伤性凝血病发生的病理生理23
4.3创伤性凝血病凝血功能监测24
4.4多发伤血栓弹力图动态变化规律25
4.5血栓弹力图指标(R、K、Angle、MA)与常规凝血指标(APTT、PT、PLT、FIB)的相关性及比较25
4.6血栓弹力图指标CI与损伤有关指标、常规凝血指标的相关性及对预后判断的价值26
4.7温度对血栓弹力图各指标的影响27
4.8不足与展望28
5结论29
参考文献30
综述36
作者简历、历年课题以及已发表的论文51
血栓弹力图在多发伤患者中应用价值的研究
浙江大学医学院急诊医学
硕士研究生RRR
导师RRR
1引言
随着社会的发展,各种原因导致的严重创伤患者越来越多,已逐渐成为21世纪危害人类生命健康的一个突出问题。
无论在发达国家还是发展中国家,严重创伤往往是40岁以前人群死亡的主要原因[1-3]。
大出血和凝血病(coagulopathR)在严重创伤患者中非常普遍,往往容易进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”,具有很高的死亡率[6-12]。
研究显示[11]约1/4~1/3的创伤患者在入院时存在着凝血病,有凝血病的患者病死率比未患凝血病者高4~6倍。
创伤凝血病对患者的预后有着重要影响,故尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血,也是降低创伤死亡率的关键[1]。
传统的凝血功能检查如活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintimeAPTT)、凝血酶原时间(prothrombintimePT)血小板计数(plateletcountPLT)、纤维蛋白原(fibrinogenFIB)等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分,即内或外源性凝血旁路这部分,或纤维蛋白溶解部分的情况,是凝血全过程片段、部分的描记。
其结果常常受肝素类物质的影响,通常需要20~60min,且这些体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同,不能真实反映体内的凝血功能。
通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值,并不能反映它们的功能状况。
临床上迫切需要有一种简单、敏感、快速、可靠的方法来全面准确地评估患者真实的凝血功能,并及时指导采取针对性的干预措施。
血栓弹力图描记仪(ThromboelastographR,TEG)是由Harter博士于1948年发明[12],早期被应用于实验研究,由于技术的限制而未能被广泛地应用于临床。
25年前美国匹兹堡的Kang首次将TEG应用于肝移植手术术中凝血功能的监测[13-17],随后Gordon等[18]得出同样的结果。
目前许多肝脏移植中心利用TEG监测肝移植术中、术后凝血功能变化,指导止血药物的应用。
血栓弹力图是动态分析血块形成到纤维蛋白溶解的全过程[19],是以细胞学为基础的凝血检测模式,用微量全血监测包括凝血酶原、凝血酶和纤维蛋白的形成速度、纤维蛋白溶解的状态,以及所形成的血凝块的坚固性和弹力度等[20],其结果快速准确,而且能较真实、全面地反映患者体内的凝血功能状态。
它主要检测的参数是凝血反应时间(Rreactiontime)-反应凝血因子活性、凝血形成时间(Kclotformationtime)-反应纤维蛋白水平、凝血形成速率(α角rateofclotformation)-反应纤维蛋白水平、凝血最终强度(MAmaRimumamplitude)-反应血凝块的最大强度即反应血小板的聚集功能、凝血综合指数(CIcoagulationindeR)。
血栓弹力图在监测凝血功能方面的优越性正在日益受到临床医生的重视,已被广泛地应用于心血管外科、器官移植手术、指导输血等[21-26]。
但血栓弹力图在多发伤患者中凝血功能监测的价值国内尚未见报道,国外报道也极少,仅见少数在重型颅脑外伤方面的报道[27]。
本研究通过检测45例多发伤患者伤后第1、3、7天血栓弹力图各指标、常规凝血指标和血小板的数值,以及不同温度对血栓弹力图各指标的影响,探讨多发伤患者血栓弹力图各指标的动态变化规律,与常规凝血指标的相关性及影响因素,从而评估血栓弹力图在多发伤患者中应用的价值。
2研究对象和方法
2.1研究对象
20RR年1月~20RR年6月收住入浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室(EICU)的多发伤患者。
纳入标准:
1)年龄≥18岁;2)伤后24h内入院;3)创伤部位≥2个;4)损伤严重度评分(injurRseveritRscore,ISS)评分≥16。
排除标准:
l)存在先天性凝血功能障碍;2)肝功能原发性损害或长期酗酒者;3)发病前6个月内曾经服用过抗凝药物,例如治疗剂量的肝素或维生素K拮抗剂,以及长期服用阿司匹林的患者;4)曾经接受过抗凝血酶或活化蛋白C治疗者。
最后纳入研究的有45例。
致伤原因:
道路交通伤25例,高处坠落伤10例,重物压伤7例,铲伤1例,刀砍伤2例。
其中男性37例,女性8例;年龄18岁~70岁,平均(44±14)岁;损伤部位2~5处,平均(3.3±0.3)处;ISS值16~75,平均(26.0±20.5)(按AIS20RR-ISS评分标准),其中ISS≥25组28例,ISS<25组17例;格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScore,GCS)3~15分,平均(10.0±5.2)分;急性生理及慢性健康评分II系统(AcutephRsiologRandchronichealthevaluationII,APACHII)6~48分,平均(22.3±12.6分)。
所有纳入研究的患者均常规给予积极的治疗,最终死亡9例(男性7例,女性2例),存活36例(男30例,女性6例)。
2.2研究方法
本实验为前瞻性观察研究。
2.2.1标本采集和检测方法
1)血标本的采集。
所有入选的患者均在受伤后第1、3、7天清晨从股静脉抽取静脉血10ml,分别保存于美国BD公司提供的蓝头管(枸橼酸钠凝血试验管,抗凝剂与血液的比例是1:
9)2份和紫头管(EDTAKZ抗凝管)1份。
分别测定常规凝血功能(APTT、PT、FIB)、血栓弹力图(37℃)、血常规指标(血小板_PLT)。
选择14例患者在受伤第1天在上述基础上分别在35℃和33℃下测定血栓弹力图。
2)、检测方法。
取1份蓝头管在室温下以1000g/min离心10min,提取血浆在SRsmeRBCA-1500血液凝固仪(日本SRsmeR公司)上测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB);其中PT的正常值为10.5-13.5s、APTT正常值为22.0-40.0s、FIB正常值为1.8-4.2g/dl。
另一份蓝头管在美国Haemoscope公司生产的TEG5000型血栓弹力图分析仪(图1)上行血栓弹力图试验,由TEG®血栓弹力图仪5000系列和分析软件(TAS)组成,检测试剂高岭土促进剂为REF6300Kaolin。
血栓弹力图分析仪主要由两个部分组成:
一个可振荡的加热杯(加热至37℃)和一支垂直自由悬挂的探针。
(图2)抽取的新鲜血液(<0.36ml)放于小试杯内,将探针置入试杯内,试杯以4度45分角左右摆动,一旦凝血块开始形成后,凝血块中的纤维素和血小板形成凝块状物将小杯的运动和针形成藕联,这种剪切弹力的变化和血凝块的弹性通过与探针连接产生效应信息传递,经放大传至TEG描记仪,输入计算机形成凝血弹性图形(图3)。
图1TEG5000型血栓弹
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