创建三甲中医院评审标准实施细则中现场访谈相关人员条.docx
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创建三甲中医院评审标准实施细则中现场访谈相关人员条
创建三甲中医院评审标准实施细则中现场访谈相关人员条创建三甲中医院评审标准实施细则中需现场访谈工作人员条目整理序号评审指标评审方法评审细则分值第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施
1查阅相关资料,并访谈有关人员具体见细则1.3医院管理体系中建立引导发挥中医
药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
(10分)
21.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流查阅评审前3年相关资料,并访谈有关人未开展中医对口支援工作,不得分;未开展中医适宜
3等中医对口支援工作。
员。
技术推广工作,扣1.5分;未开展人员交流工作,扣
1.5分,工作不到位,酌情扣分(最少每项扣0.5分)。
第二章队伍建设
32.2.3医院有重点专科(学科)带头人及查阅相关资料,并访谈相关人员。
无选拔与激励机制,不得分;未组织实施,扣2分。
3继承人选拔与激励机制,并组织实施。
42.3.5开展非中医类别执业医师中医药查阅相关资料,现场考核临床科室非中医未开展培训,不得分;未考核,扣4分;现场考核不
基本知识与技能培训并考核。
类别执业医师5人。
符合要求,每人扣2分,部分符合,酌情扣分(每人6
最少扣1分)。
第三章临床科室建设
53.2.6三级医师的专科继续教育达到相查阅相关资料,并现场访谈住院医师、主未按要求开展继续教育,每人扣1分。
3关要求。
治医师、副主任以上医师各1人。
63.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣2分;
4负责人1名),每人访谈1个优势病种,其他医师未掌握,每人扣1分,掌握不全面,酌情扣
共访谈3个病种。
分(每人最少扣0.5分)。
73.4.2医师掌握本专科常见病及中医优现场访谈3名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床
7势病种临床路径。
负责人1名)。
路径,扣3分;其他医师未掌握,每人扣2分,掌握
不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分)。
83.7中医类别执业医师掌握中医基础理现场考核3名中医类别执业医师(科室负科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中
论、基本知识与基本技能,对本科常见责人或学科带头人、主治医师、住院医师医诊疗技术、方剂,每项扣3分;其他医师未掌握,
病、多发病、疑难病和急危重症中西医各1名)。
每人每项扣2分。
9诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
(9
分)
第四章重点专科建设
94.3.2医师掌握本科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣3分;
负责人1名),每人访谈1个优势病种,其他医师未掌握,每人扣2分;掌握不全面,每人扣6
共访谈3个病种。
1分。
104.4.2医师掌握本专科常见病中医临床现场访谈3名中医类别执业医师(含科室科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径,扣3
路径。
负责人1名)。
分;其他医师未掌握,每人扣2分;掌握不全面,每5人扣1分。
114.5.2专科学术继承人掌握名老中医学查阅评审前3年相关资料,并现场考核学学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验,扣1
术经验。
术继承人。
分,掌握不全面,扣0.5分;未能提供原始跟师记录、3论文等相关学术继承工作材料,扣2分。
134.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色查阅相关资料,现场访谈与考核2名医师。
考核不合格,每人扣2分。
4疗法。
第五章中药药事管理
145.6严格执行中药饮片处方用名和调剂现场抽查10种中药饮片的调剂给付
(查中药饮片调剂给付不符合规定,每种扣0.5分。
给付有关规定。
(3分)阅相关资料,现场访谈医师和药房工作人3
员)。
第六章中医护理
156.2.2积极开展专科中医特色护理,包括抽查2个病区,查阅相关资料并实地考查,未开展专科中医特色护理,每个病区扣4分;未提供
为患者提供具有中医药特色的康复和健每个病区访谈1名患者。
具有中医药特色的康复和健康指导,每个病区扣28
康指导。
分。
166.3.1护士掌握本科常见病的中医护理抽查2名护士现场考核(含1名护士长,护士长未掌握本科常见病的中医护理常规,扣3分,
常规。
原则上每个病区1人,共2个病区)。
护士未掌握,扣2分;掌握不全面,酌情扣分(每人5
最少扣0.5分,最多扣2分)。
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。
按照护理操作百分制打分表进行打分,每项操作得分
85—90分,每人扣1分;80—85分,每人扣3分;10
低于80分,每人扣5分。
176.3.3护士能提供具有中医药特色的康抽查2名护士现场考核。
护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导,不
复和健康指导。
得分;内容不完整,酌情扣分(每人最少扣0.5分,5
最多扣2分。
)
第七章文化建设
187.3.1医师诊疗行为规范,体现中医理念现场考核3名中医类别执业医师。
诊疗行为不规范,每人扣2分;诊疗行为未体现中医6和思维。
药理论和技术方法的运用,每人扣2分。
197.3.2医院员工言语仪表规范。
现场考核3名员工(窗口服务人员、医技医院员工言语仪表不规范,每人扣1分。
3人员,门诊服务台人员各1名)。
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
201.3.2.2有主管职能部门负责应急管理查阅相关资料,并访谈3名员工(含
主管无主管职能部门负责应急管理工作,扣0.2分;医1工作,相关人员熟悉应急预案以及医院职能部门负责人、科室负责人和总值班各院总值班无明确职责和流程,扣0.3分;无各部门、
的执行流程。
医院总值班有应急管理的1人)。
各科室负责人具体职责与任务,扣0.2分;不知晓
明确职责和流程。
有各部门、各科室负相关流程或职责,每人扣0.3分。
责人在应急工作中的具体职责与任务。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要
求。
211.3.5开展应急培训和演练,提高各级、具体见细则查阅相关资料,并访谈3名医务人员。
各类人员的应急素质和医院的整体应急
能力。
(2分)
第二章患者安全
222.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标抽查2名患者(ICU、新生儿科
(室),手未使用“腕带”,每人扣1分。
识。
术室、急诊室以及意识不清、语言交流障2
碍的患者等)。
232.2.2建立手术部位识别标示制度与可查阅相关资料,访谈2名不同科室的手术未制定相关制度与工作流程,或无规范、统一的标记
执行的工作流程,对涉及有双侧、多重医生。
或无规定,不得分;医生不了解相关制度和流程,每
结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面人扣0.5分。
部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部3
位有规范统一的标记制度,制度中对标
记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
242.3.1根据医院实际情况确定“危急值”查阅相关资料,并访谈医师、护士、医技无制度与工作流程,或无医院“危急值”项目表,不
项目,建立“危急值”管理制度与工作人员各1人。
得分;未定期(每年至少一次)对“危急值”报告制
流程,相关人员熟悉并遵循上述制度和度的有效性进行评估,扣1分;不熟悉
相关制度和工3工作流程,医技部门相关人员知晓本部作流程,不知晓项目及内容,每人扣1分;掌握不全
门“危急值”项目及内容,能够有效识面,每人扣0.5分。
别和确认“危急值”。
242.3.3建立主动报告医疗安全(不良)事查阅评审前3年相关资料,现场访谈
2名无制度和工作流程,不得分;不熟悉相关制度和工作2件的制度和工作流程。
医师。
流程,每人扣1分;掌握不全面,每人扣0.5分。
252.4.2制定压疮风险评估与报告制度,有查阅相关资料,现场访谈2名护士。
无风险评估与报告制度,不得分;不了解诊疗及护理2压疮诊疗及护理规范。
规范,每人扣1分;掌握不全面,每人扣0.5分。
第三章医疗质量
263.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通查阅相关资料,现场访谈1名相关人
员并无实验室与临床有效咨询、沟通记录〜不得分,沟通
方式和途径,保证临床咨询及时受理与实地考查。
方式和途径不通畅〜扣0.5
分。
1处理,为临床医师提供合理使用实验室
信息的服务。
(1分)
273.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足查阅本年度人事档案,并抽查2名相关人人员配备不能满足工作需要,扣1分;相关人员不知
工作需要,岗位职责明确,相关人员知员。
晓本岗位职责,每人扣0.5分。
2
晓并履行本岗位工作职责。
283.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技查阅相关资料,并访谈1名员工。
无规章制度和技术操作规范,不得分;员工不知晓本
术操作规范,落实岗位职责,开展质量岗位职责,扣1分;无质量控制记录,扣1分。
2
控制。
293.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权查阅相关资料,并抽查2名医师。
无分级授权制度,不得分;手术分级授权管理未落实
管理制度与程序,实行手术医师资格准到每一位手术医师,扣0.3分,手术医师的手术权限1入制分级授权管理。
手术医师对授权知与其资格能力不相符,每人扣0.2分;手术医师不知
晓率100%。
晓其授权,每人扣0.2分。
303.4.3.1.6医护人员经过专业培训,掌握抽查医师及护士各2人。
医护人员未经过专业培训,不得分;不能熟练、正确
重症医学的基本技能要求,具备独立工操作设备,每人扣1分;心肺复苏不熟
练,每人扣13
作能力。
分。
313.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手查阅相关资料,并抽查2名医护人员。
医护人员手卫生不符合要求,每人扣0.5分;无相应
卫生规范,有相应的设备;有消毒剂管设备,扣0.3分;无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡1
理的相关规定,有医疗废物管理相关规时间等消毒剂管理规定,扣0.5分;无
医疗废物管理
定及措施。
相关规定及措施,扣0.5分。
323.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标实地考查,并抽查2名医务人员。
消毒与防护用品不符合标准〜不得分,人
员防护措施
准的消毒与防护用品,根据标准预防的不适宜〜每人扣0.5分。
1原则,采取标准防护措施。
333.4.5.1.1制定临床输血管理相关制度查阅相关资料,并抽查1名医务人员。
无相关制度和实施细则,不得分,内容未涵盖全过程,
和实施细则,内容涵盖本机构输血管理扣0.2分;对医务人员未进行相关培训,不得分;医0.5的全过程。
对医务人员进行临床输血相务人员对输血的相关制度不熟悉,扣0.3分。
关法律、法规、规章制度培训。
343.4.5.3.3制定临床用血前评估和用血查阅相关资料,并抽查1名医务人员。
无输血适应症管理规定,不得分;医院无输血指征综
后效果评价制度,严格掌握输血适应症,合评估的指标,扣0.5分;无用血后效果评价管理要1做到安全、有效、科学用血。
求,扣0.3分;医务人员输血适应症掌握不全面,扣
0.5分。
353.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管查阅相关资料,并现场考核1名医务人员,无制度与流程,不得分;制度与流程不完善,扣0.5
理监控及效果评价的制度与流程。
抽查3份运行或归档输血病历。
分;医务
人员不熟悉相关制度与流程,扣0.5分;输1血全过程信息未记录于病历中,每份扣0.5分。
363.4.5.4.3制定紧急用血预案,并落实。
查阅相关资料,抽查2名相关人员。
无紧急用血的应对预案〜不
得分,无关键设备故障的
应急措施〜扣0.5分,相关人员不知晓本部门、本岗1
位的履职要求〜扣0.5分。
37无制度及流程〜不得分,不熟悉核对制度〜每人扣3.4.5.5.3制定输血标本采集流程,执行查阅相关资料,并访谈2名相关人员。
0.50.3分。
输血前核对制度。
383.4.6.2开展医院感染防控知识的培训查阅评审前3年相关资料,并现场考核2未开展全员培训,不得分;不知晓相关知识,每人扣0.5与教育。
(0.5分)名人员。
0.3分。
393.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》,查阅相关资料,实地考查,并抽查
2名医无手卫生知识与技能的培训记录〜扣0.5分,手卫生
实施依从性监管与改进活动。
(2分)务人员。
设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合2
要求〜每项扣0.5分,洗手方法不正确〜每人扣0.5
分,院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查〜扣
0.5分。
403.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机查阅相关资料,并抽查1名重点部门(ICU、无监测及预警机制〜或无干预措施〜不得分,医师对
制〜各重点部门了解其前五位的医院感急诊、呼吸科等)医师。
科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓〜扣1染病原微生物名称及耐药率。
0.5分,无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率
年度统计分析〜扣0.5分。
413.542采用国际疾病分类与代码、中医查阅相关资料,实地考查,并考核1名编无信息系统支持疾病分类,扣0.5分;未按标准进行
病证分类与代码与手术操作分类对出院码人员编码准确情况。
分类编码,扣0.5分;编码不准确,扣1分。
1.5
病案进行分类编码,提高编码质量。
第五章护理质量管理
425.1.3实施护理人员分级管理〜制定并落查阅相关资料,并现场考核2名护士。
未实施分级管理或无岗位职责,不得分;护士不知晓
2实分级护理岗位职责〜护理人员知晓本本岗位职责,每人扣0.5分。
岗位的职责要求。
435.3.1制定符合医院实际的分级护理制查阅相关资料,并考核2名护士。
无分级护理制度,不得分;不掌握分级护理内容,每4度,护理人员掌握分级护理的内容。
人扣1分.
445.4.3根据“以病人为中心”的整体护理查阅相关资料,并现场考核3名护士。
无实施方案,不得分;护理人员未掌握相关的知识,
工作模式,制定实施方案,体现护理人未结合患者实际情况实施护理,每人扣
1分。
3员工作中的责任制,护理人员掌握相关的知识,并结合患者实际情况实施护理。
455.4.4有危重患者护理常规,护理措施到查阅相关资料,并查看1名危重患者护理无常规,不得分;护理措施不到位、记录不完整,扣1位,安全措施有效,记录规范。
情况。
0.5分。
465.4.5护士掌握基本护理技术(如静脉输现场考核2名护士。
不符合要求,每人扣1分。
2液、口腔护理、测量血压、吸氧等)。
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