中西医结合实践技能病例分析资料文档.docx
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中西医结合实践技能病例分析必备
1、急性上呼吸道感染(伤风)
A定义:
局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。
80%由病毒引起。
B病机:
外邪乘虚而入,以致卫表被郁,肺失宣肃。
C诊断:
发热,鼻塞,咳嗽,流涕。
淋巴细胞增高。
病毒分离可确诊。
D鉴别诊断:
1)过敏性鼻炎:
喷嚏频频,鼻涕多,呈清水样。
鼻腔水肿苍白。
分泌物中较多嗜酸粒细胞。
2)流行性感冒:
明显流行性,起病急,全身中毒症状为主,畏寒,高热,头痛,全身酸痛,乏力。
呼吸道症状轻微。
E:
西医治疗:
1)抗病毒治疗:
金刚烷胺
2)对症治疗:
发热,阿司匹林。
流涕,扑尔敏。
咳嗽,克咳敏。
咽痛,声嘶,雾化或华素片。
有感染者,头孢
急性上呼吸道感染:
【感冒】
(1)风寒束表证—辛温解表—荆防败毒散
风热犯表证—辛凉解表—银翘散
(3)暑湿伤表证—清暑祛湿解表—新加香薷饮
(4)气虚感冒证—益气解表—参苏饮(参苏饮内用陈皮,枳壳前胡半夏齐,干葛木香甘桔茯,气虚外感最相宜)
(5)阴虚感冒症——滋阴解表——加减葳蕤汤
2|急性气管支气管炎(咳嗽)
A病机:
肺卫受邪,肺气壅遏不宣,清肃失司,气道不利,肺气上逆发为咳嗽。
B诊断:
起病初期有上感症状,继而咳嗽咳痰。
痰由少到多。
听诊双肺呼吸音正常或有啰音,咳嗽后消失。
C西医治疗:
1)休息,保暖,饮水2)止咳:
克咳敏3)祛痰:
必嗽平,沐舒坦4)平喘:
博利康尼5)细菌感染者,头孢6)雾化,稀释痰液,局部抗炎。
D中医治疗以宣肺化痰止咳为主,兼以疏散外邪。
E中医症型:
1)风寒袭肺证—疏风散寒,宣肺止咳—三拗汤合止嗽散加减
2)风热犯肺证—疏风清热,宣肺化痰。
—桑菊饮加减
3)燥热伤肺证—疏风润燥,清肺止咳。
—桑杏汤加减
4)凉燥伤肺证—轻宣凉燥,润肺止咳。
—杏苏散加减(杏苏散内夏陈前,甘桔枳苓姜枣煎,)
3、慢性支气管炎(久咳)诊断要分期,急性发作多见
A病机:
暴咳迁延,邪恋伤肺,肺脏虚弱,气阴耗伤,肺气不得宣降,故长期咳嗽,累及脾肾。
B诊断:
咳嗽,咳痰或伴喘息,每年累及发病三个月,连续两年以上。
白细胞可增高,X线肺纹理增多,变粗
分型:
单纯型(咳嗽,咳痰)喘息型(加喘息)
分期:
急性发作期:
1周内咳,痰,喘明显加重
慢性迁延期:
不同程度咳痰喘迁延1月以上
临床缓解期:
症状基本消失2月以上
C鉴别:
1)支气管哮喘:
个人或家族过敏史,间歇期无症状,支气管舒张剂有效
2)支气管扩张:
慢性咳嗽,咳痰,大量脓痰,反复咯血,胸部X线检查见支气管管壁增厚,呈串珠状改变,或多发性蜂窝状影像,支气管碘油造影可以确诊
3)肺结核:
活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状
D西医治疗:
1)急性发作期a控制感染,阿莫西林,左氧氟沙星b祛痰镇咳,沐舒坦,氯化铵棕色合剂c解痉平喘,氨茶碱,博利康尼。
2)缓解期加强锻炼,避免感冒
E中医证型
实证(多见于急性发作期)
1)风寒犯肺证—宣肺散寒,化痰止咳—三拗汤加减
2)风热犯肺证—清热解表,止咳平喘—麻杏石甘汤加减
3)痰浊阻肺证—燥湿化痰,降气止咳—二陈汤合三子养亲汤加减
4)痰热郁肺证—清热化痰,宣肺止咳—桑白皮汤加减(桑皮汤治肺热喘,芩栀贝杏苏连半)
5)寒饮伏肺证——温肺化饮,散寒止咳——小青龙汤加减
虚证(多见于缓解期及慢性迁延期)
1)肺气虚证—补肺益气,化痰止咳—补肺汤加减(补肺汤中用参芪,熟地五味苑桑皮)
2)肺脾气虚证——补肺健脾,止咳化痰——玉屏风散合六君子汤加减
3)肺肾阴虚证——滋阴补肾,润肺止咳——沙参麦冬汤合六味地黄丸加减(沙参麦冬扁甘桑,竹粉甘寒救燥伤)
4.支气管哮喘(哮病)
A病机:
素痰内伏于肺,复感外邪,饮食,情志,劳倦诱动内伏之痰,以致痰阻气道,肺气上逆,气道挛急发病。
支气管哮喘(哮病)病位在肺,与脾,肾,肝,心关系密切。
B诊断:
反复发作的喘息,呼吸困难,胸闷,咳嗽,多与接触变应原,冷空气等有关,症状可自行缓解,发作时有呼气相为主的哮鸣音,嗜酸粒细胞增多,缓解期无症状
C鉴别:
心源性哮喘:
有高血压,冠心病等病史,咳粉红泡沫痰,左心扩大,奔马律。
D西医治疗:
1)脱离变应原2)支气管舒张剂沙丁胺醇,特布他林,非诺特罗。
3)抗炎药糖皮质激素倍氯米松
发作期:
寒哮―温肺散寒,化痰平喘―射干麻黄汤(喉中咳逆水鸡声,三两干辛款苑行,夏味半升枣七粒,姜麻四两破坚城)
热哮―清热宣肺,化痰定喘―定喘汤
缓解期:
肺虚―补肺固卫―玉屏风散
脾虚―健脾化痰―六君子汤
肾虚—补肾纳气—肾气丸或七味都气丸
5、肺炎(肺炎喘嗽)
A病机:
外邪内侵,邪郁于肺,化热,生痰,酿毒,三者互结于肺,发为本病。
肺热病属外感病,病位在肺,与心、肝、肾关系密切
B诊断 诊断要点根据病史、症状和体征,结合X线检查和痰液、血液检查,不难作出明确诊断。
病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据
1.细菌新肺炎
(1)肺炎球菌肺炎:
起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰
(2)葡萄球菌肺炎
高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症→循环衰竭
两肺散在湿啰音
并发症:
单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸
(3)克雷伯杆菌肺炎起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状,呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征
并发症:
单个或多发性脓肿;败血症,甚休克
(4)军团菌肺炎轻者流感症状,早期可有消化道症状
急性病容,呼吸急促,重者发绀。
体温上升与脉搏不成比例并发症:
早期多系统受累是本病的特点
2、病毒性肺炎
阵发性干咳。
(老幼)呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡
严重:
呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征
3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状
咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大
4、真菌性肺炎
(1)肺放线菌病
起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰,痰中有时可找到由菌丝缠结成的"硫黄颗粒"贫血、消瘦、杵状指。
并发症:
脓胸和胸壁瘘管
(2)肺念珠菌病
支气管炎型:
阵发性刺激性咳嗽,点状白膜;
肺炎型:
咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜酒样芳香味
并发病多发性脓肿
5、肺炎衣原体肺炎
表现轻,咽痛,干咳,可持续数月
6、非感染性肺炎
(1)放射性肺炎
刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重,放射部位皮肤萎缩和硬结,出现色素沉着
并发症:
肺动脉高压和肺源性心脏病
(2)吸入性肺炎
咳淡红色浆液性泡沫状痰。
痉挛性咳嗽、气急,急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音
C西医治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选
1、细菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎――首选青霉素G
(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素
(3)克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类
(4)军团菌肺炎――首选红霉素
2、病毒性肺炎――抗病毒
3、真菌性肺炎――抗真菌
4、肺炎衣原体支原体肺炎――首选红霉素
D.中医证型
邪犯肺卫―疏风清热,宣肺止咳—三拗汤或桑菊饮
痰热壅肺―清热化痰,宽胸止咳—麻杏石甘汤合苇茎汤
热闭心神―清热解毒,化痰开窍—清营汤
阴竭阳脱―益气养阴,回阳固脱—生脉散合四逆汤
正虚邪恋―益气养阴,润肺化痰—竹叶石膏汤
6、肺结核(肺痨)主要呼吸道感染
A病机:
正气虚弱,瘵虫袭肺,久病气阴两虚。
病位在肺,与脾肾密切,涉及心肝。
B诊断:
与结核病人密切接触史。
咳嗽持续两周以上,咯血,午后低热,乏力,盗汗,月经不调,痰涂片发现结核菌,结核菌素试验阳性。
肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音
C鉴别诊断:
1)肺癌:
刺激性咳嗽,痰中带血,胸痛,进行性消瘦,无结核中毒症状。
D西医治疗(早期,联合,适量,规律,全程使用敏感药物)短程化疗6—9个月,异烟肼,利福平阴虚为主,导致气阴两虚,甚至阴损及阳
肺阴亏损―滋阴润肺—月华丸(两冬两地药部沙阿娇,贝茯苓獭肝广三七)
阴虚火旺―滋阴降火—百合固金汤合秦艽鳖甲散(百合固金归元,桔麦二地白老母+甲柴艽梅,当蒿骨)
气阴耗伤―益气养阴—保真汤藁本(去芦)川芎各120克甘草(炒)60克苍术
阴阳两虚―滋阴补阳—补天大造丸(补天大造参芪山,术苓枣志杞龟版,地芍归鹿紫河车,培补阴阳莫大焉)
7心律失常(心悸,胸痹)
快速心律失常(心悸)
A病机:
本病病位在心,与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。
病理性质主要有虚实两个方面。
虚为气、血、阴、阳不足,使心失所养而心悸;实为气滞血瘀,痰浊水饮,痰火扰心所引起。
B诊断:
1)室上性心动过速:
心率快而规律,阵发室上性的160-220次/分非阵发室上性70-130次/分。
(普罗帕酮)
2)过早搏动 (胺碘酮)
房早:
提早出现P波,与窦性P波不同,QRS形态正常(小瘦子)
室早:
QRS波群提前出现,宽大畸形波群时间达0.12秒;T波亦异常宽大,其方向与QRS主波方向相反;代偿间歇完全(小胖子)
房室交界性早搏:
提前出现的QRS波群前无相关P波,可有逆行P波
3)室性心动过速:
①3个或以上的室早出现QRS波群畸形,时间多达到或超过0.12秒,T波方向与QRS主波方向相反;②常无P波,如有P波,则P波与QRS波群之间无固定关系③150—220次\分(先用利多卡因,效果不佳采用胺碘酮,血流障碍时采用直流电复律。
)
4)心房颤动:
P波消失,出现一系列大小不等,形态不同,间隔不等的房颤波,频率350-600 (洋地黄与异搏定)
C中医证型
(1)心神不宁证—镇惊定志,养心安神—安神定志丸加减(安神定志茯苓神,远志菖蒲龙齿参)
(2)气血不足证—补血养心,益气安神—归脾汤加减
(3)阴虚火旺证—滋阴清火,养心安神—天王补心丹加减(天王遗下补心丹,为怜仙僧讲课难,归地二冬酸柏远,三参苓桔砂味丸。
)
(4)气阴两虚证—益气养阴,养心安神—生脉散加减
(5)痰火扰心证—清热化痰,宁心安神—黄连温胆汤加减
(6)心脉瘀阻证—活血化瘀,理气通络—桃仁红花煎加减(桃仁红花煎四物,理气青皮与香附,祛瘀丹参和元胡,闷痛正在心前部)
(7)心阳不振证—温补心阳,安神定悸—参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减
缓慢性心律失常(胸痹)
A病机:
病位在心,病机特点是本虚标实,本虚是气、血、阴、阳亏虚。
以气阳不足为多,标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮
B诊断:
1)窦性心动过缓:
①窦性心律;②心率在40~60次/分;③常伴有窦性心律不齐,严重过缓时可产生逸搏。
(2)房室传导阻滞
1)Ⅰ度房室传导阻滞:
窦性P波,P-R间期延长至0.20秒以上。
2)Ⅱ度房室传导阻滞
Ⅱ度Ⅰ型:
P-R间期逐渐延长;R-R间隔相应逐渐缩短,直到P波后无QRS波群出现,如此周而复始。
Ⅱ度Ⅱ型:
P-R间期固定(正常或延长);P波突然不能下传而QRS波脱漏。
3)Ⅲ度房室传导阻滞:
窦性P波,P-P间隔一般规则;P波与QRS波群无固定关系;心房速率快于心室率。
(3)病态窦房结综合征①持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;②发作时可见窦房阻滞或窦性停搏;③心动过缓与心动过速交替出现,心动过速可以是阵发性室上速,亦可以是阵发性房颤与房扑。
C鉴别诊断
(1)生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征 运动试验如心率达到90次/分以上者,表示窦房结功能正常。
如达不到90次/分,可做阿托品试验,如阿托品试验仍达不到90次/分,则进一步做食道调搏试验,如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者,则为病态窦房结综合征。
D中医证型
(1)心阳不足证——温补心阳,通脉定悸——人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
(2)心肾阳虚证—温补心肾,温阳利水—参附汤合真武汤加减
(3)气阴两虚证—益气养阴,养心通脉—炙甘草汤加减(阿麻为桂大人甘麦地)
(4)痰浊阻滞证—理气化痰,宁心通脉—涤痰汤加减(导痰汤+人参菖蒲)
(5)心脉痹阻证—活血化瘀,理气通络—血府逐瘀汤加减
8高血压病(眩晕)需要分级诊断
A病机:
情志失调,饮食不节,久病过劳等导致机体脏腑,经络,气血功能紊乱,阴阳失去制约,清窍失聪以致头晕,头痛。
B诊断
必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值(每次不少于3次读数,取平均值)均符合高血压的诊断标准,并排除继发性高血压,则可诊断为高血压病。
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
1级 140-159 90-99
2级 160-179 100-109
3级 ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压≥140 <90
C鉴别:
急性肾小球肾炎:
发热,水肿,蛋白尿,血压一过性升高
D西医治疗:
利尿剂氢氯噻嗪,B受体阻滞剂美托洛尔钙离子拮抗剂维拉帕米,血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦,α受体阻滞剂哌唑嗪。
危象,迅速降压,降低颅压,制止抽搐。
E中医证型
肝阳上亢证—平肝潜阳—天麻钩藤饮(天麻钩藤石决明,杜栀寄生牛膝芩,夜交茯神益母草,头痛眩晕皆可清。
)
痰湿内盛证—祛痰降浊—半夏白术天麻汤(二陈汤+天麻白术)
瘀血内停证—活血化瘀—血府逐瘀汤
肝肾阴虚证—滋补肝肾,平潜肝阳—杞菊地黄丸
肾阳虚衰证—温补肾阳—济生肾气丸(六味地黄丸+牛膝、肉桂、五味子)
9.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1)心绞痛(胸痹)A本病主要病机为心脉痹阻。
病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。
病性总属本虚标实,虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养,以心气虚为常见;实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉,而以血瘀为多见
B诊断:
激动,饱食,剧烈活动后突发胸骨上段或中段之后,是阵发性、突然发生的胸痛,常为压榨性、闷胀性或窒息性,持续3-5分钟,舌下含服硝酸甘油缓解。
心电图ST段压低0.1mv以上,冠脉造影可以确诊。
C西医治疗休息,预防:
他汀类降血脂,阿司匹林抗血小板
发作时:
硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化
缓解期:
硝酸异山梨酯。
介入治疗,支架植入。
手术搭桥(主动脉-冠状动脉旁路移植手术)
D中医证型
心血瘀阻证—活血化瘀,通脉止痛—血府逐瘀汤
痰浊内阻证—通阳泄浊,豁痰开痹—瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤(导痰汤+人参菖蒲)
阴寒凝滞证—辛温通阳,开痹散寒—枳实薤白桂枝汤(方名+栝蒌)合当归四逆汤
气虚血瘀证—益气活血,通脉止痛—补阳还五汤
气阴两虚证——益气养阴,活血通络——生脉散合炙甘草汤
心肾阴虚证—滋阴益肾,养心安神—左归丸
心肾阳虚证—益气壮阳,温络止痛—参附汤合右归丸
2)心肌梗死:
(真心痛)
A诊断:
典型疼痛部位性与心绞痛类似,持续时间长,多在30分钟以上,患者烦躁不安,伴濒死感,有发热和心动过速。
面向缺血区心电图ST弓背向上抬高,T波置倒,病理性Q波。
肌红蛋白,心肌酶升高(AST,LDH)(缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变;血清心肌坏死标记物浓度的动态改变)
B病机:
饮食失节,七情内伤,肝肾亏虚,导致痰瘀互结,心脉痹阻证,不通则痛。
C西医治疗:
一般治疗:
持续心电监测,卧床,建立静脉通道,镇痛吗啡,吸氧,硝酸甘油静滴,阿司匹林,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,饮食和通便
再灌注:
3-6小时内,不要超过12小时内,溶栓:
尿激酶。
介入。
抗凝药,极化液,治疗心衰(强心洋地黄。
利尿扩血管),控制休克:
多巴胺升压纠正酸中毒,脑保护,保护肾脏
溶栓是否再通应根据冠状动脉造影直接判断,或根据以下4点临床间接判断血栓溶解:
心电图抬高的ST段于2小时内下降>50%;胸痛在2小时内基本消失;2小时内出现再灌注性心律失常;血清CK-MB峰值提前出现(14小时内)
D中医证型
气滞血瘀证——血府逐瘀汤
寒凝心脉证——当归四逆汤合苏合香丸
痰瘀互结证——瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤
气虚血瘀证——补阳还五汤
气阴两虚证——生脉散合左归饮
阳虚水泛证——真武汤合葶苈大枣泻肺汤
心阳欲脱证——参附龙牡汤
10.急性胃炎(胃痛)
A病机:
饮食伤胃或情志不畅,胃失和降,胃络受损发病
B诊断:
突发上腹胀,隐痛,食欲减退,恶心呕吐。
严重者呕血,黑便。
上腹压痛,胃镜见胃粘膜弥漫充血,水肿,出血
C西医治疗:
流食,抗感染,头孢,庆大霉素。
保护胃粘膜:
胶体铋。
法莫替丁,胃复安
中医治疗同慢性胃炎
11.慢性胃炎(胃痛)幽门螺杆菌为主要病因
A病机:
不通则痛,不荣则通。
B诊断:
上腹胀痛,恶心,呕吐等,胃镜确诊。
镜下见
浅表性胃炎:
粘膜充血,红白相间,出血点,小糜烂。
萎缩性胃炎:
粘膜淡红,灰色,粘膜变薄,血管暴露,有上皮细胞增生或明显肠化生。
C鉴别:
消化性溃疡:
发作性上腹痛,周期性,节律性,好发于冬春季节,X线钡餐造影见龛影,胃溃疡餐后痛。
十二指肠溃疡,餐前痛。
D西医治疗:
戒烟,少食辛辣食物,新三联疗法:
克拉霉素,替硝唑,胶体铋。
抑制胃酸:
雷尼替丁。
奥美拉唑
慢性胃炎(胃痛)
饮食,情志所伤,脾胃虚弱多见,病位在胃,与肝脾关系密切
肝胃不和证—疏肝理气,和胃止痛—柴胡疏肝散
脾胃虚弱证—健脾益气,温中和胃—四君子汤
脾胃湿热证—清利湿热,醒脾化浊—三仁汤
胃阴不足证—养阴益胃,和中止痛—益胃汤(北沙参,麦冬,生地,玉竹,冰糖)
胃络淤血证—化瘀通络,和胃止痛—失笑散合丹参饮
12.消化性溃疡(胃脘痛)主因,幽门螺杆菌感染
A病机:
脾胃虚弱,饮食不节,情志所伤。
B诊断:
慢性,反复发作上腹痛可有局限深压痛,发作呈周期性,应用制酸药物可缓解,内镜检查可见到活动期溃疡。
节律性好发于冬春季节,X线钡餐造影见龛影,胃溃疡餐后痛。
十二指肠溃疡,餐前痛。
C并发症:
上消化道出血,穿孔,幽门梗阻,癌变
D鉴别:
胃癌:
持续性疼痛,制酸药效果不佳,大便隐血试验持续阳性,
E西医治疗:
定时定量进食,忌食辛辣,戒烟酒(一般治疗,抗酸治疗,消灭幽门螺旋杆菌,保护胃黏膜)
确诊菌阳性者根除幽门螺杆菌,四联疗法:
胶体铋,替硝唑,克拉霉素,奥美拉唑治愈后维持治疗:
雷尼替丁150mg,睡前一次服,服用1-2年
消化性溃疡(胃脘痛,反酸)
脾胃虚弱,饮食不节,情志所伤。
病位在胃,与肝脾关系密切
肝胃不和证—疏肝理气,健脾和胃—柴胡疏肝散合五磨饮子
脾胃虚寒证—温中散寒,健脾和胃—黄芪建中汤
胃阴不足证—健脾养阴,益胃止痛—一贯煎合芍药甘草汤
肝胃郁热证—清胃泄热,疏肝理气—化肝煎合左金丸(白贝青陈丹炒栀子泻郁金香附+黄连,吴茱萸)
胃络淤阻证—活血化瘀,通络和胃—活络效灵丹合丹参饮(活络效灵丹,丹当乳没香+砂仁丹檀)
13.溃疡性结肠炎(肠风,泄泻)
A病机:
先天禀赋不足或素体脾胃虚弱,或饮食不节导致脾胃脏腑功能失调,气机紊乱,湿热内蕴,气机不利,肠络受损。
B临床检查:
血检查,粪便检查,纤维结肠镜检查:
是最有价值的诊断方法,通过结肠黏膜活检,可明确病变的性质。
病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:
①黏膜血管纹理模糊、紊乱,黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡;③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉及桥形黏膜等。
钡剂灌肠检查:
为重要的诊断方法。
主要改变为:
①黏膜粗乱和/或颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样
C诊断:
起病缓慢,迁延不愈,里急后重,具有持续或反复发作腹泻,腹痛,粘液脓血便。
结肠镜检查:
粘膜,血管纹理模糊,紊乱,或弥漫性多发糜烂或溃疡,慢性者结肠带囊变浅。
D鉴别:
细菌性痢疾:
急性痢疾病史,分泌物培养痢疾杆菌阳性率较高。
抗菌药物治疗有效。
E西医治疗:
休息,清淡,易消化,营养饮食活动期:
柳氮磺胺吡啶(SASP)中度者加皮质类固醇激素,常用泼尼松缓解期维持治疗:
维持一年,SASP制剂大出血,穿孔,怀疑癌肿手术
F中医证型
湿热内蕴证—清热利湿—白头翁汤(秦莲喊白柏)
脾胃虚弱证—健脾渗湿—参苓白术散
脾肾阳虚证—健脾温肾止泻—四神丸
肝郁脾虚证—疏肝健脾—痛泻药方
阴血亏虚证—滋阴养血,清热化湿—驻车丸(黄连,当归,干姜,阿胶)
气滞血瘀证—化瘀通络—膈下逐淤汤(桃红四物去熟地+香附乌药枳实元胡)
14.急性胰腺炎(腹痛)胰酶被激活后胰组织的自身消化
A病机:
气滞,湿热,积热壅阻中焦,气机不利,不通则痛。
病位在脾胃,与肝胆相关,暴饮暴食,酗酒过度,情志失调,蛔虫窜扰等导致气机郁滞
B诊断:
剧烈持续的上腹疼痛,恶心呕吐,轻度发热,上腹压痛,血清和尿淀粉酶显著升高>500U,白细胞计数升高
C鉴别:
消化性溃疡急性穿孔:
长期溃疡史,突然上腹剧痛,迅速扩散至全腹,肌紧张,肝浊音界消失,X线可见膈下游离气体。
D西医治疗:
监护体温,呼吸,脉搏,血压,尿量,腹部动态。
维持水电解质平衡,抗休克,抑制胰腺分泌,1)禁食,胃肠减压2)生长抑素抑制胰腺分泌奥曲肽3)抑制胃酸分泌雷尼替丁4)解痉镇痛山莨菪碱肌注5)抗感染左氧氟沙星6)抑制胰酶活性抑肽酶重症并发脓肿等需要手术
E中医证型:
肝郁气滞证—疏肝利胆,行气止痛—小柴胡汤
肝胆湿热证—清利肝胆湿热—清胰汤合龙胆泻肝丸(清胰汤:
柴芍芩香连,延胡大黄硝)
肠胃热结证—通腑泄热,行气止痛—大承气汤
15.细菌性痢疾(痢疾)
A病机:
外感时邪或饮食不洁,湿热疫毒内蕴肠腑,湿蒸热郁,气滞血瘀,肠腐血败化为脓血,则见赤白下痢
B诊断:
粪常规镜检可见脓细胞、红细胞,确诊有赖于粪培养有痢疾杆菌。
有发热、腹痛、脓血便及里急后重,左下腹压痛明显。
中毒型起病急骤,伴意识障碍及循环或呼吸衰竭,
病程超过两个月者诊为慢性菌痢。
夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。
2.鉴别诊断
1)急性菌痢应与阿米巴痢疾相鉴别
阿米巴痢疾起病较缓,毒血症状常不明显,常无里急后重,腹泻次数少,粪质量多,典型者呈暗红色果酱样,有腥臭。
粪检白细胞少,红细胞多,常有夏科-雷登结晶体,可找到溶组织阿米巴滋养体。
乙状结肠镜可见散在深溃疡,周围有红晕。
3西医治疗:
(1)急性菌痢
1)一般及对症治疗:
消化道隔离至症状消失,粪便培养连续2次阴性。
卧床休息,饮食以少渣易
有失水者给予口服补液盐或每日4次,氟沙星,0.2~0.4s/次
喹诺酮类:
有较强的杀菌作用,为成人菌痢首选的药物
细菌性痢疾:
【痢疾】
(1)湿热痢—清热利湿调气行血—芍药汤
(2)疫毒痢—清热解毒凉血理气—白头翁汤
(3)寒湿痢—散寒除湿调气和血—平胃散(★★★)(苍术皮老厚)
(4)阴虚痢—养阴清肠—驻车丸
(5)虚寒痢—补虚温中涩肠固脱—真人养脏汤(木桂罂,当草寇药人,可诛)
(6)休息痢—温中清肠调气化滞—四君子汤和香莲丸
16.病毒性肝炎(黄疸)
A病机:
湿热疫毒隐伏,正气不能抗邪所致,气郁而湿滞,湿滞郁久化热,热郁而生痰,痰结而血不行
B诊断:
起病较急,常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状,肝大,质偏软,ALT显著升高。
黄疸型肝炎血清胆红素<17μmol/L,
黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显,病程6个月以内。
加病原学检查。
乙型肝炎:
有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:
血清HBsAg;血清HBVDNA;血清抗HBcIgM;肝组织HBcAg和(或)HBsAg,或HBVDNA。
C鉴别诊断
(1)其他原因引起的黄疸
1)溶血性黄疸:
常有药物或感染等诱因,表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高,黄疸大多较轻,主要为间接胆红素升高。
D西医治疗饮食宜清淡易消化食物,病原治疗:
目的是抑制病毒复制,减少传染性;改善肝功能;减轻肝组织病变;
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