第九章急性肾小球肾炎和肾病综合征.docx
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第九章急性肾小球肾炎和肾病综合征
南阳医学高等专科学校教案
班级:
07级临床(3+2)2学时:
07~08学年一学期
课程名称:
《儿科学》单元、章节:
第九章第二、三节
课题:
急性肾小球肾炎肾病综合征
教学目的和要求:
1、了解两种疾病的病因及发病机制。
2、熟悉临床表现特点及防治原则。
教学重点、难点:
重难点:
临床表现特点及防治原则。
课时安排:
急性肾小球肾炎1学时肾病综合征1学时
教法设计:
采取板书与多媒体结合的方法
教学用具:
教材、教案
讲授内容
旁批
第二节急性肾小球肾炎
了解
急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis,AGN)简称急性
肾炎,是一组病因不一的急性免疫反应性肾小球疾病,其主要临
床表现为急性起病,以血尿为主,伴不同程度的蛋白尿、水肿、
高血压,或少尿、肾功能不全。
多有前驱感染,病程多在1年以
内。
【病因与发病机制】
已知本病绝大多数病例为A组β溶血性链球菌急性感染后
的免疫复合物性肾小球肾炎,故又称为急性链球菌感染后肾小球
肾炎。
目前认为本病的发生与A组β溶血性链球菌的致肾炎菌株
感染有关,所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原体。
【病理】
主要特点为急性弥漫性、渗出性、增值性肾小球肾炎。
可通
过光镜检查、电镜检查、免疫荧光检查。
【临床表现】
急性肾炎临床表现轻重悬殊,轻者仅为无症状性镜下血尿,
重者可呈急进性过程,短期内出现肾功能不全。
1、前驱感染90%病例有前驱感染史,以呼吸道及皮肤感
染为主。
讲授内容
旁批
2、典型表现起病时可有全身不适、乏力、食欲不振、低
熟悉临床表现特点
热、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气急及鼻出血等症
状。
典型表现为:
(1)水肿约70%的病例有水肿。
病初表现为晨起眼睑、颜
面部水肿,经2~3天发展至下肢、全身,水肿为非凹陷性。
在
水肿的同时常伴尿量减少。
(2)血尿50%~70%的患儿有肉眼血尿,呈烟灰水样或茶
褐色,也可呈洗肉水样,持续1~2周后转为镜下血尿。
镜下血尿
可持续1~3个月,少数持续半年或更久。
(3)蛋白尿程度不等,一般尿蛋白定量小于3g/d,有20%
病例可达肾病水平。
(4)高血压30%~80%患儿有高血压。
一般轻中度增高,多
数于1~2周后随尿量增多而恢复正常。
(5)尿量减少水肿时尿量减少,甚至无尿,肉眼血尿严重者可
伴有排尿困难。
3.严重表现少数病例在疾病早期(2周内)可出现下列严
重症状:
(1)严重循环充血常发生于起病1周内,主要因水、钠潴留,
血浆容量增加而导致循环充血。
轻者仅表现为气急、心率增快、
肺部出现少许湿罗音等。
严重者出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静
讲授内容
旁批
脉怒张、频咳、咯粉红色泡沫痰、双肺满布湿哕音、心脏扩大,
甚至出现奔马律、肝大压痛、水肿加剧。
少数病例由于心脏持续
高负荷而病情急剧恶化,发展成为真正的心力衰竭。
(2)高血压脑病常发生于疾病早期,多认为因脑血管痉挛,导
致脑缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿,也有人认为是
脑血管扩张所致。
血压突然上升高于(140-160)/(90-110)
mmHg,并伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一时即可诊断。
高血
压控制后上述症状迅速消失。
(3)急性肾功能不全常发生于疾病初期,主要由于肾小球内皮
和系膜增生、毛细血管腔变窄甚至阻塞,肾小球血流量减少、滤
过率降低所致。
表现为尿少或无尿,引起暂时性氮质血症、电解
质紊乱和代谢性酸中毒,一般持续3~5天,不超过10天。
若持
续数周仍不恢复,则预后严重。
4.非典型表现
(1)无症状性急性肾炎为亚临床病例,患儿仅有镜下血尿C3,
降低而无其他临床表现,但血抗链球菌溶血素0(ASO)增高。
(2)肾外症状性急性肾炎患儿有水肿、高血压,甚至有严重循
环充血及高血压脑病,但尿改变轻微或尿常规检查正常。
有链球
菌前驱感染,血C3水平明显降低。
(3)似肾病综合征表现的急性肾炎少数患儿以急性肾炎起病,
讲授内容
旁批
但水肿和蛋白尿突出,伴轻度高胆固醇血症和低清蛋白血症,临
熟悉诊断及鉴别诊断
床表现似肾病综合征,症状持续时间长。
预后较差。
【实验室和其他检查】
1.尿液检查尿蛋白可在+~+++之间,且与血尿的程度相平行。
2.血常规检查常有轻、中度贫血,系血液稀释性贫血。
3.肾功能及血生化检查血尿素氮和肌酐一般正常,明显少尿时
可升高。
4.免疫学检查
5.肾活组织病理检查
【诊断及鉴别诊断】
根据链球菌前驱感染史,急性起病,临床表现有血尿、蛋白
尿和管型尿、水肿、高血压,急性期ASO升高,血清C3,下降,
即可作出临床诊断。
但应注意与以下疾病相鉴别。
1.其他病原体感染的肾小球肾炎多种病原体可引起急性肾炎,
可从原发感染灶及各自的临床特点加以区别。
2.慢性肾炎急性发作无明显前驱感染,患儿多数有贫血、生
长发育落后等体征,肾功能持续异常,尿比重低且固定,尿改变
以蛋白增多为主。
3.IgA肾病以血尿为主要症状,多在上呼吸道感染后2~3天,
出现反复发作性肉眼血尿。
多无水肿、高血压,血C,正常。
确
讲授内容
旁批
诊依靠肾活检免疫病理诊断。
熟悉防治原则
4.特发性肾病综合征具有肾病综合征表现的急性肾炎需与特
发性肾病综合征鉴别。
5.其他应与急进性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病
毒相关性肾炎等相鉴别。
【治疗】
本病无特异治疗。
治疗原则:
合理休息与饮食,清除感染,
对症处理,纠正水、电解质紊乱,防止合并症,保护肾功能。
【预后】
急性肾炎急性期预后好。
95%APSGN病例能完全恢复,小
于5%的病例可有持续尿异常,死亡病例在1%以下。
主要死因
是急性肾衰竭。
【预防】
最根本的是防治感染。
平时加强体质锻炼,注意皮肤清洁卫
生,减少呼吸道和皮肤感染。
一旦发生急性扁桃体炎、猩红热及
脓疱疮,应及早、彻底给予青霉素或其他敏感抗生素治疗。
A组
溶血性链球菌感染后1~3周内应注意检查尿常规,以便及早发
现异常。
第三节肾病综合征
肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)是一组由多种原因引
讲授内容
旁批
起的肾小球基膜通透性增加,导致血浆内大量蛋白质从尿中丢量
熟悉临床表现特点
失,从而引起一系列病理生理改变的临床综合征。
有4大临床特
征:
大量蛋白尿、低清蛋白血症、高脂血症和明显水肿,其中大
蛋白尿、低清蛋白血症2项为必备条件。
【病因及发病机制】
PNS的病因及发病机制目前尚不明确。
研究认为,PNS的发
生与细胞免疫功能紊乱和遗传因素有关。
【病理生理】
原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿,而低蛋
白血症、水肿及高胆固醇血症是继发的病理生理改变。
【临床表现】
一般起病隐匿,约30%有病毒感染或细菌感染病史。
单纯
型肾病占68.4%,2—7岁儿童多见。
主要表现为水肿,开始仅见
于眼睑,逐渐遍及全身,呈凹陷性。
常伴尿量减少,尿色变深,
一般无肉眼血尿,大多数血压正常,约15%的患儿可有短暂的镜
下血尿和/或轻度高血压。
严重高血压通常不支持微小病变性
NS的诊断。
约30%病例因血容量减少而出现短暂肌酐清除率下
降,肾功能正常,急性肾衰竭少见。
肾炎型肾病约占31.6%,多见于7岁以上儿童,水肿不如
单纯型肾病明显,常伴有血尿、不同程度的高血压和氮质血症。
讲授内容
患儿因长期从尿中丢失蛋白可导致蛋白质营养不良。
部分病
例晚期可有肾小管功能损害,出现肾性糖尿、氨基酸尿、酸中毒
和低血磷性佝偻病等。
【并发症】
1.感染是最常见的并发症。
2.电解质紊乱和低血容量常见的电解质紊乱有低钠、低钾、
低钙血症。
3.血栓形成由于肾病时肝脏合成凝血因子增多,尿中丢失抗
凝血酶Ⅲ过多,血小板数量、黏附性和聚集率增加,以及血液浓
缩等原因,易致各种动、静脉血栓形成,以肾静脉血栓形成常见,
表现为突发腰痛、腹痛、肉眼血尿或血尿加重、少尿甚至肾衰竭。
4.急性肾衰竭5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。
【实验室和其他检查】
1.尿液检查
2.血浆蛋白、胆固醇和肾功能测定
3.其他检查
(1)血清补体测定
(2)系统性疾病的血清学检查
(3)感染依据的检查(4)高凝状态和血栓形成的检查(5)经皮
肾穿刺组织病理学检查
【诊断与鉴别诊断】
凡具备三高一低四大特征即可诊断NS,其中大量蛋白尿和
讲授内容
低蛋白血症是诊断的必备条件。
在排除继发性NS(如狼疮性肾炎、
过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等)后方可诊断
PNS。
【治疗】
目前小儿NS的治疗主要是以糖皮质激素为主的综合治疗。
1、一般治疗
(1)休息
(2)饮食(3)防治感染(4)利尿
2、肾上腺糖皮质激素治疗激素治疗本病的机制尚未完全阐明。
(1)初治病例诊断明确后应尽早给予泼尼松治疗。
1)短程疗法
2)中、长期疗法国内多用。
(2)复发和糖皮质激素依赖型肾病的治疗
1)调整糖皮质激素的剂量和疗程
2)更换糖皮质激素制剂
3)甲基强的松龙冲击治疗
3.免疫抑制剂治疗主要用于NS频复发、糖皮质激素依赖、耐
药或出现严重副作用者。
在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可
选用免疫抑制剂。
(1)环磷酰胺(CTX)最常用。
(2)其他免疫抑制剂可酌情选用环孢霉素A、雷公藤多甙、硫唑嘌
呤、霉酚酸酯等。
讲授内容
4.其他治疗
(1)抗凝及纤溶药物疗法NS往往存在高凝状态和纤溶障碍,易
并发血栓形成,需加用抗凝和溶栓治疗。
(2)免疫调节剂常用左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日1次,疗程6
个月。
(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对改善肾小球局部血流动
力学,减少尿蛋白,延缓肾小球硬化有良好作用,尤其适用于有
高血压的NS。
【预后】
NS的预后转归主要取决于其病理改变的类型。
微小病变型
预后最好,局灶性肾小球硬化和细末毛细血管肾小球肾炎预后最
差。
巩固课堂知识内容与方法:
通过板书来加深学生记忆知识。
个别重点内容可通过提问的方法来进行。
作业:
1、比较急性肾小球肾炎一般病例、严重病例、非典型病例的临床表现特点。
2、单纯型肾病与肾炎型肾病如何鉴别?
课后分析:
参考资料:
许积德,《小儿内科学》,第3版,北京,人民卫生出版社,1987
诸福棠,《实用儿科学》,第6版,北京,人民卫生出版社,1996
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