失眠之中医问诊单.docx

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失眠之中医问诊单

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有态度的小中医

1989zhaomin@

姓名

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睡眠障碍之类型

1、入睡困难2、睡后易醒（醒来凌晨几点？

点）3、睡眠表浅

4、早醒（醒来凌晨几点？

点）5、多梦纷纭6、噩梦7、嗜睡

8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他

睡意

有睡意

夜晚有睡意

1、入睡困难2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来

白天有睡意

1、白天可以入睡2、白天亦难入睡

无睡意

夜晚无睡意

0、睡意减少1、全无睡意

白天无睡意

0、睡意减少1、全无睡意

影响因素

0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻

9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他

病程

年月周天

现有疾病

1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎

6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病

9、肝胆疾病10、内分泌疾病11、皮肤疾病

12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他

头部

无

异

常

头痛

部位

1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑内

程度

1、轻微2、一般3、较重4、剧烈

性质

1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛

类型

1、持续2、偶尔3、定时4、无规律

头晕

程度

1、轻微2、一般3、较重4、剧烈

类型

1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律

伴随

0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他

头部其他不适

1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛

7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他

眼部

1、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光

6、视物模糊7、其他

耳部

0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他

鼻部

0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）

3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他

口腔

渴感

不渴

口渴

口渴程度

1、轻微2、中度3、重度4、极度

1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下

4、不想喝但自我强制喝水5其他

何时口渴

1、白天2、夜晚3、晨起4其他

喜欢喝哪种水

1、冰2、凉3、温4、热

饮水后解渴

1、解渴2、不解渴3、暂时解渴

味觉

0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他

食欲

1、食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良

4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他

食物偏嗜

0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他

舌

舌苔

分布

0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部

颜色

1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄

7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他

厚度

0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦

舌质

舌态

2、适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老

8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺

13、舌下有怒张血管14、有青紫小泡15其他

舌色

3、淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫

7、淡青8、青色9其他

咽部

无异常

恶心

2、偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他

咽干

1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时

咽痒

1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激

异物感

1、无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物

5、有痰6、无痰7其他

咽痛

1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛

颈部

无异常

肌肉紧张

1、后项紧张感2、前颈紧张感3、转头无碍4、转头有碍

淋巴结

0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他

血管

0、无异常1、暴露2、怒张3其他

皮肤

0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他

颈椎

0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他

胸背部

无异常

胸闷

程度

1、轻微2、一般3、较重4、极重

频率

1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他

呼吸

0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍

任重

0、盖被子无影响1、盖被子加重

心悸

程度

1、轻微2、一般3、较重4、极重

频率

1、偶尔2、经常3、定时4、活动后

5、情绪激动后6、运动后7其他

缓解

1、休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解

4、服药缓解（药物：

）5其他

咳嗽

干咳

有痰

颜色

1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他

性状

1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出

痰量

1、较少2、一般3、较多4、非常多

味道

0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他

程度

1、轻微2、一般3、较重

频率

1、偶尔2、持续3、定时4其他

时间

1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他

胸痛

无胸痛1、伴胸痛

气喘

（呼吸困难）

程度

1、轻微2、一般3、较重

频率

1、偶尔2、持续3、定时4其他

时间

1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他

性质

1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难

缓解

1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解

4、服药缓解（药物：

）5其他

胸痛

程度

1、轻微2、一般3、较重

频率

1、偶尔2、持续3、定时4其他

时间

1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他

呼吸

0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重

缓解

1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解

4、服药缓解（药物：

）5其他

背部

背痛

1、局部2、整个背部

肌肉紧张

1、局部2、整个背部

温觉

0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）

腰部

腰痛

1、局部2、整个腰部3、特定时期痛

4、特定动作痛5、劳累后疼痛

腰酸

1、局部2、整个腰部3、特定时期酸

4、特定动作酸5、劳累后发酸

温觉

0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）

活动

0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻

腹部

无异常

腹痛

部位

3、左上腹2、剑突下3、右上腹4、左下腹

5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他

性质

1、隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛

6、空痛7其他

程度

1、偶尔2、频繁3、持续4、定时

5、特殊动作6其他

缓解

1、可自行缓解2、特殊动作缓解

3、服药缓解（药物：

）4、不能缓解

腹胀

部位

1、上腹部2、脐周3、下腹部4其他

程度

1、轻微2、一般3、较重4、严重

性质

1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6其他

排气

1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气

缓解

1、排气后缓解2、服药缓解（药物：

）

3、特殊动作缓解4、可自动缓解

5、无法缓解

肠蠕动

肠鸣

0、正常1、无肠鸣2、亢进3、减弱

蠕动

0正常1、缓慢2、亢进

便秘

便意

0、有便意1、无便意

性状

0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬

5、大便整体硬6、粘稠7其他

气味

0、无明显气味1、恶臭2、腥臭3、酸臭4其他

颜色

0、淡黄1、白色2、黑色3、红色4、绿色5其他

附着物

0无附着物1、透明附着物2、白色附着物

3、红色附着物4其他

腹泻

次数

1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）

时间

1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、无规律

性状

0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便

颜色

0淡黄1、白色2、红色3、绿色4、无色5其他

气味

0无特殊气味1、腥臭2、恶臭3、酸臭4、无味

会阴部

无异常

多汗

频率

1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间

程度

1、微微潮湿2、潮湿3、潮湿严重

瘙痒

频率

1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间

程度

1、轻度2、一般3、重度4、极重度

异味

频率

1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间

程度

1、轻微2、明显3、严重

气味

1、腥味2、臭味3、汗味4、酸味5其他

湿疹

程度

1、轻度2、一般3、重度4、极重度

颜色

1、粉红2、红3、深红4、暗红5、紫色6其他

痔疮

内痔

1、无感觉1、疼痛2、脱肛3、出血4、灼热感

5、坠胀感6、异物感7、便意频繁8其他

外痔

混合痔

肩部

疼痛

范围

1、局部2、整个肩部3、特定动作痛

4、特定时间痛5、劳累后疼痛6、受凉后疼痛

上肢

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

麻木

范围

1、局部2、整个肩部

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

紧张

范围

1、局部2、整个肩部

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

肘部

疼痛

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

紧张

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

手

掌色

1、粉红色1、深红色3、暗红色4、紫黑色5、白色

6、淡黄色7、深黄色8其他

皮肤

1、正常1、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼痛

6、褪色7、色素沉着8、丘疹9其他

感觉

无异常

感觉异常

烦热

1、偶尔2、时常3、持续4、定时

5、白天6、夜晚

多汗

1、偶尔2、时常3、持续4、定时

5、白天6、夜晚

麻木

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

范围

1、手指2、手掌3、全手

疼痛

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

范围

2、手指2、关节3、手掌4、手背

5、腕关节

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

下肢

髋关节

疼痛

范围

1、局部2、整个大腿

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

麻木

范围

1、局部2、整个大腿

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

紧张

范围

1、局部2、整个大腿

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

膝盖

疼痛

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

部位

1、内侧2、外侧3、后侧4、关节腔内

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

紧张

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

足

足掌

2、粉红色1、深红色3、暗红色4、紫黑色5、白色

6、淡黄色7、深黄色8其他

皮肤

3、正常1、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼痛

6、褪色7、色素沉着8、丘疹9其他

感觉

无异常

感觉异常

烦热

1、偶尔2、时常3、持续4、定时

5、白天6、夜晚

多汗

1、偶尔2、时常3、持续4、定时

5、白天6、夜晚

麻木

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

范围

1、手指2、手掌3、全手

疼痛

程度

1、轻微2、一般3、严重4、极重

范围

4、足趾2、关节3、足底4、足背

5、足跟6、踝关节

影响

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限

小便

颜色

1、淡黄1、透明2、深黄3、淡红4、血红5、暗红6、白色7、绿色

8、混浊9、粘稠10、有絮状物11、有沉淀物12其他

次数

0、适中1、次数过多2、次数过少3、喝水多则次数多

4、喝水少则次数少5、白天次数多6、夜晚次数多7、精神刺激次数多

8、特定环境次数多9其他

尿量

适中

尿多

0、喝水多则尿多1、喝水少却尿多3、不喝水也尿多

1、白天尿多2、半夜尿多3、受刺激尿多

尿少

0、喝水少则尿少1、正常喝水却尿少2、喝水多却尿少

感觉

无异常

发热感

0、轻微1、一般2、严重

疼痛感

0、轻微1、一般2、严重

窘迫感

0、轻微1、一般2、严重

通畅度

通畅

不通畅

1、偶尔2、时常3、特定时间4、每1次

0、轻微1、一般2、严重3、直接不通

出汗情况

正常

出汗过多

部位

1、整体1、头部2、颈部3、上腹部4、背部

5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）

8、手（左/右）9、下肢（左/右）

10、足（左/右）11其他部位

频率

1、偶尔1、时常2、白天3、夜晚4、活动后

5、饮食后6、特定情况

出汗量

1、轻微2、较多3、严重

出汗过少

部位

0、整体1、局部

精神状态

正常

精神萎靡

频率

0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间

程度

0、轻微1、一般2、严重

精神亢奋

频率

0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间

程度

0、轻微1、一般2、严重

温度感觉

正常

怕冷

范围

1、整体1、头部2、颈部3、上腹部4、背部

5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）

8、手（左/右）9、下肢（左/右）

10、足（左/右）11其他部位

频率

0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间

程度

0、轻微1、一般2、严重

怕热

范围

0、整体1、局部

频率

0、偶尔1、时常3、总是4、特定时间

程度

0、轻微1、一般2、严重

其他不适

附件

上传一张舌的照片（务必原图）

填写方法：

选定自己对应的症状，突出字体为红色，然后保存，并修改文档名称为自己的姓名+籍贯，例如：

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