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化疗不良反应分度资料讲解
化疗不良反应分度
化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一,骨髓抑制是其主要的副作用。
骨髓抑制
不仅延缓化疗的
进行而影响治疗效果,而且可能导致并发症而危及患者生命。
一些恶性肿瘤患
者或许不会很快死于疾病本身,却可能由于骨髓抑制致命。
因此,及时发现骨
髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。
一、化疗后骨髓抑制的分度:
目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性
反应分度标准(表1)。
以前对红系抑制的关注较少,原因在于贫血的处理相
对简单而且见效迅速,输血或输入浓缩红细胞均可。
但实际上贫血不仅使患者
的组织乏氧导致一般状况差,而且还可能降低放疗或化疗的效果。
对粒系抑制
而言,中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。
注意两个关键节点:
一是中
性粒细胞绝对值低于1×109/L,二是血小板计数低于50×109/L。
它们分别是3
度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点,是容易出现并发症的信号,也是需
要给予干预的指征。
0
1
2
3
4
血红蛋白(g/L)
≥110
109-95
94-80
79-65
<65
白细胞(109/L)
≥4.0
3.9-3.0
2.9-2.0
1.9-1.0
<1.0
粒细胞(109/L)
≥2.0
1.9-1.5
1.4-1.0
0.9-0.5
<0.5
血小板(109/L)
≥100
99-75
74-50
49-25
<25
一般认为,粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周,至停药10-14日达到最
低点,在低水平维持2~3天后缓慢回升,至第21~28天恢复正常,呈U型。
血
小板降低比粒细胞降低出现稍晚,也在两周左右下降到最低值,其下降迅速,
在谷底停留时间较短即迅速回升,呈V型。
红细胞下降出现的时间更晚。
化疗后骨髓抑制的规律具有以下意义:
(1)它限定化疗疗程的间隔时间。
理论
上,化疗应该在最短时间内施以最强剂量,以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。
但化
疗后骨髓抑制的恢复需要时间,故很多化疗是3~4周进行一次;
(2)涉及对2
度骨髓抑制的处理。
对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识,但
对于2度骨髓抑制,何时必须干预,何时可以短暂观察则较为困惑。
利用上述
规律,有助于决策(后述);(3)有助于及早发现骨髓抑制。
根据化疗后骨髓
抑制的规律后,能及早发现这一问题并行相应处理。
化疗后每两天检查一次血
常规即可达到这一目的。
二、骨髓抑制作用突出的常用化疗药物、病理生理及一般处理原则
化疗药物针对的是生长活跃的细胞。
除恶性肿瘤细胞外,骨髓造血干细胞、消
化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新亦较
快,这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础。
可以认为,几乎所有化疗
药物都具有骨髓抑制作用,差别仅在于程度而已。
在常用化疗药物中,烷化剂
(环磷酰胺、氮芥等)和鬼臼毒素(VP16)的骨髓抑制作用较强。
在铂类药物
中,卡铂的肾脏毒性小于顺铂,但其骨髓抑制的作用强于后者。
紫杉醇类药物
的主要副作用是过敏反应和周围神经炎,骨髓抑制作用尚不及烷化剂,但多烯
紫杉醇(泰索蒂)的骨髓抑制作用较强。
拓泊替康的骨髓抑制作用很强,曾与
卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。
下列“顺口溜”或许有助记忆:
顺铂稍弱卡铂强,鬼臼毒素不谦让,紫杉不若烷
剂狠,托泊替康堪称王。
三、化疗后贫血的处理
关于输入浓缩红细胞[4]:
输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧
能力,缺点是存在输血相关的风险。
当血红蛋白达到70~80g/L时,绝大多数患
者的携氧能力正常。
对于化疗患者,如果有明显乏力、气短、心动过速等,有
输血指征。
如果患者血红蛋白为70g/L,每单位浓缩红细胞可增加10g/L的血红蛋白。
关于重组人促红细胞生成素(促红素,EPO)的应用:
EPO是由肝脏和肾脏合
成的激素,能调节红细胞的生成。
很多化疗药物都不同程度地影响肾功能(尤
其是铂类药物),从而引起促红素分泌减少。
因此,促红素尤其适用肾功能有
损害的患者,或对输血相关风险顾虑过多的患者。
用法为促红素150u/kg皮下
注射,每周三次。
使用的同时应该补充铁剂和维生素B12、叶酸等。
当血红蛋
白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。
副作用少见。
四、化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理
关于抗生素的使用:
(1)何时用?
一般认为,对于粒细胞减少伴有发热的患
者,均使用抗生素;对于4度骨髓抑制的患者,无论有无发热,均必须预防性
使用抗生素。
(2)用什么?
理论上抗生素的使用应该以药敏为依据,但实际工
作中很难实现,故多为经验性用药。
通常用广谱抗生素,特别是需要涵盖革兰
氏阴性菌和厌氧菌,如三代或四代头孢菌素。
(3)何时停?
如果患者有发热,
应在发热消退至少48小时后停;如果患者为4度粒细胞减少但无发热,待粒细
胞上升至正常后可停用。
关于重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的应用:
G-CSF的人工合成被认为是
恶性肿瘤化疗的重要里程碑,如何使用好这一类药物对于保障化疗的进行非常
重要。
(1)何时用?
对于3和4度粒细胞减少,必须使用。
对于I度粒细胞减
少,原则上不用;对于2度粒细胞减少,是否应用基于两点:
查历史,即检查
患者是否有3度以上骨髓抑制的历史。
如果有,则需要使用;观现状,即明确
患者目前处于化疗后的时间。
如果化疗后很快出现2度骨髓抑制(两周以
内),尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史,最好使用。
如果患者是在化疗
两周以后出现2度粒细胞减少,而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史,则可
以密切观察,暂时不用。
(2)如何用?
A.治疗性:
5~7ug/kg/d,如果按体重平
均50kg计算,一般用300ug/d;主要用于3~4度粒细胞减少;B.预防性:
3-
5ug/kg/d,一般用150ug/d,主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者,或者
为了保障短疗程高密度化疗(如周疗)的进行。
通常自化疗结束后48小时开始
使用。
C“对付性”:
如前所述,对于I度粒细胞减少,原则上不用。
但如果患者
即将化疗而又顾虑很大,为了安慰患者和规避风险,有时也使用G-CSF150ug
1~2天。
一般不提倡这种用法。
(3)何时停?
对于治疗性使用,应在中性粒细
胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药。
然而,临床上很多患者由于反复化
疗,两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难,故当白细胞总数两次超过
10×109/L亦可考虑停药。
对于预防性使用,应在下次化疗前48小时停用。
五、化疗后血小板减少的处理
关于血小板减少患者的护理:
对于血小板减少而言,护理与药物同等重要。
应
注意以下问题:
(1)减少活动,防止受伤,必要时绝对卧床;
(2)避免增加
腹压的动作,注意通便和镇咳;(3)减少粘膜损伤的机会:
进软食,禁止掏鼻
挖耳等行为,禁止刷牙,用口腔护理代替。
(4)鼻出血的处理:
如果是前鼻
腔,可采取压迫止血。
如果是后鼻腔,则需要请耳鼻喉科会诊,进行填塞;
(5)颅内出血的观察:
注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。
关于单采血小板的使用:
输注单采血小板能迅速提升血小板数量,从而防止在
血小板最低阶段出血的发生。
如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向,则
应输注单采血小板;如果患者为4度血小板减少,无论有无出血倾向,均应使
用。
一般而言,一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。
然而,外源
性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右,而且反复输入后患者体内会产生抗
体。
因此,近年出现了一些新型药物,如重组人促血小板生成素。
关于重组人促血小板生成素(TPO)的应用:
TPO为特异性的巨核细胞生长因
子,作用于血小板生成阶段的多个环节,能减少单采血小板的输入量和够缩短
血小板降低持续的时间。
用法为300Iu/kg/d,(15000u/d)皮下注射,7天为一
疗程。
当血小板计数超过50×109/L可停用。
其不足之处是起效较慢,通常需要
连续使用5天以后才有效果,故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使
用,其效果可能更好,有关的临床试验正在进行之中。
最后,用如下一段
话作为骨髓抑制处理的小结:
一度观察二考量,三度四度措施上;纠正贫血抗
感染,防止出血心不慌;提升粒系有讲究,抗菌药物谱要广;单采救急一根
草,创新药物接力棒。
文章来自:
中医血液病网详文参考:
WH0抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
血液学
血红蛋白
(g/L)
≥110
95-109
<95(80-94)
(65-79)
(<65)
白细胞(109/L)
≥4.0
3-3.9
2-2.9
1-1.9
<1.0
粒细胞(109/L)
≥2.0
1.5-1.9
1.0-1.4
0.5-0.9
<0.5
血小板(109/L)
≥100
75-99
50-74
25-49
<25
出血
无
轻微
中度
重度
威胁生命
胃肠道
恶心、呕吐
无
恶心
呕吐可控制
呕吐需治疗
难以控制的呕吐
腹泻
无
短暂(2天)
能耐受(>2
天)
需治疗
血性腹泻
胆红质
≤1.2×5N*
1.26-2.5N×*
2.6-5×N*
5-10×N*
>10×N*
血清转氨酶
≤1.2×5N*
1.26-2.5N×*
2.6-5×N*
5-10×N*
>10×N*
口腔炎
无
疼痛红斑
溃疡、能进食
溃疡、只能进流汁
溃疡、不能进食
泌尿系统
BUN
(mmol/L)
≤7.14
7.50-14.28
14.64-21.42
>21.42
症状性尿毒症
肌酐
(umol/L)
≤106.1
114.9-176.8
185.6-353.6
>353.6
症状性尿毒症
蛋白尿
无
+
++
+++
++++
血尿
无
镜下血尿
肉眼血尿
肉眼血尿有血块
并发泌尿道梗阻
肺毒性症状(并登记胸片所见)
无
症状轻微
活动后呼吸困难
休息时呼吸困难
需完全卧床
心脏
心律、心率
正常
窦性心动过
速,休息时>
100次/min
单灶性早搏
多灶性早搏
更严重的心律不齐
功能
正常
无症状,有异常体征
短暂心动功能不全无需治疗
有症状的心功能不全、需治疗
充血性心力衰竭
皮肤
无异常
红斑、色素沉着
水泡、瘙痒、干性脱皮
湿性脱皮、溃疡
剥脱性皮炎坏死
神经系统
神志
清醒
短暂时间嗜睡
<50﹪时间嗜睡
>50﹪时间嗜睡
昏迷
周围神经
正常
感觉异常/或腱
反射减退
严重感觉异常或轻度无力
不能耐受的感觉异常或显著运动障碍
瘫痪
便秘
无
轻度
中度
腹胀
肠麻痹
注:
N*=正常值
常用抗肿瘤药的远期毒性
毒性范围
靶细胞
病理改变
器官功能障碍
诱导毒性的主要药物
1.器官特异性
心脏
心肌细胞
原发性心肌病
心律失常、心力衰竭
蒽环类化合物
肺脏
肺泡细胞
纤维化
呼吸功能障碍
博莱霉素、亚硝脲类
肝脏
肝细胞
纤维化
肝功能衰竭
甲氨喋呤、亚硝脲类
肾脏
肾小管与肾小球细胞
萎缩、硬化
肾功能衰竭
亚硝脲类、顺铂
神经系统
前角细胞
轴索退化
神经病变
长春花生物碱
性腺
生殖细胞与Leydig
细胞
再生停止或退化
不育症、乳房女性化
烷化剂、甲基苄肼
2.全身性
免疫功能抑制
烷化剂、甲基苄肼
畸形发生
烷化剂、抗代谢药
肿瘤(包括白血病)发生
烷化剂、甲基苄肼
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