国 际 心 肺 脑 复 苏 指 南2.docx
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国际心肺脑复苏指南2
2010国际心肺复苏指南
今天和大家一起复习《2010国际心肺复苏急救指南》的有关内容,美国心脏病协会及国际急救联盟委员会在2010年的心肺复苏国际研讨会中,再一次把心肺复苏的理论及技术进行了更新,制订了2010国际心肺复苏新指南,这个指南更科学、务实。
心肺脑复苏分为三个阶段,1.初始处理阶段,为基本生命支持阶段;2.第二期为进一步生命支持阶段,在医院内进行的;3.第三期为后期生命维持阶段,以脑复苏为重点。
呼吸心跳骤停常见的原因
1.呼吸骤停
造成呼吸骤停原因很多,包括肺栓塞、溺水、气道异物阻塞、吸人烟雾、会厌炎、电击伤、窒息。
2.心脏骤停
心源性原因:
占猝死75%-88%,其中以冠心病最多见,急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、其次是心肌病变、瓣膜病变、等。
非心源性原因:
任何原因所致呼吸停止、严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾、酸碱平衡失调、药物中毒、手术、麻醉意外、电击等。
3、根据心电图表现心脏骤停分为三种类型
1)室颤:
最多见占85%,此时心肌发生不协调、快速、紊乱的颤动,心肌没有收缩能力,处于无效蠕动状态。
心电图上QRS波群与T波消失,出现连续的心室颤动波。
见于外科手术、急性心梗早期、冠心病的猝死,复苏成功率最高,尤其是粗大、快速室颤波。
2)心室停顿:
这时心肌完全丧失电活动能力,心电图为一条直线。
见于麻醉、手术及其他内科疾病,较难复苏,成功率比室颤低。
3)无脉电活动:
过去称电-机械分离,是心脏有持续的电活动,但没有有效的机械收缩,是缓慢无效的心室自主心律,心脏处于极度衰竭状态,无收缩能力更无心搏出量。
心电图间断出现宽大畸形振幅较低QRS波群,频率20-30次/分,规则或不规则。
为严重心肌损伤的后果,预后最差,复苏最困难。
一、心肺复苏初始处理阶段
为基本生命支持阶段(ABLS),包括疏通气道、肺内吹气、心脏按压三个步骤,是复苏成功的第一步;
C、循环支持:
(Circulation)胸外心脏按压、开胸心脏按压。
A、开放气道(Airway):
主要措施有仰头抬颌,清除异物及分泌物,气管插管,环甲膜切开,气管切开。
B、人工呼吸:
(Breathing)口对口(鼻)人工呼吸、球囊面罩通气、气管内插管、呼吸机的应用等。
D、除颤(Defibrillation)转复室颤(VF),使心脏恢复自主搏动。
(一)现场复苏程序
1、呼吸心跳骤停临床表现
因突发意外事件(电击、溺水、窒息、气道梗阻、自缢)、心脏疾患等,病人突然意识丧失,昏倒在各种场合,面色苍白或紫绀;瞳孔散大,大动脉搏动消失,呼吸停止或缓慢、不规则。
2、心肺复苏方法
1)、判断意识救护者双手拍病人双肩并对其双耳分别进行呼叫。
2)、放置仰卧位如要将患者翻转,颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上,尤其患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤,因为有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。
3)、判断心跳:
触摸颈动脉用一手的食指沿下巴正中下滑摸到气管正中(男性喉结)向旁移动2-3cm,或胸锁乳突肌内侧缘触摸颈动脉5—10秒
有脉搏行人工呼吸:
术者正常呼吸,吹气时间1秒以上,患者胸廓有起伏即可,但更应学会用球囊━面罩装置操作。
频率:
成人10-12次/分;儿童及婴儿12-20次/分。
气管插管后成人改为8—10次/分。
如没有脉搏:
立即定位后行人工按压。
(1)选择胸外心脏按压部位:
成人胸部正中,胸骨下1/2处。
先以右手的中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点,中指定位在这,食指紧贴中指。
另一手的掌根部贴于第一只手的食指,两手掌根重叠,十指相扣,手心翘起,手指离开胸壁,避免对肋骨施压。
(2)双臂位于病人胸骨的正上方,双肘关节伸直,腕肘肩关节成一直线,保证每次按压的方向与胸骨垂直。
借助上身体重和肩背部肌肉的力量,垂直下压,成人下压深度至少为5厘米,放松后掌根不要离开胸壁,按压与放松时间大致相等,按压频率至少为100次/分。
婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径的1/3,由A-B-C改为C-A-B。
4)、畅通呼吸道用纱布清理呼吸道中的污泥、痰液、呕吐物等;呼吸心跳停止后,全身的肌肉松弛,舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因,此时将下颌上抬,舌离开咽喉部,气道即可打开。
舌及会厌阻塞咽喉部情况
方法有:
(1)仰头举颌法无颈部创伤者,可采用这种方法开放气道。
把一只手的小鱼际放在患者前额,稍用力使头后仰,另一只手的食指、中指放在下巴颏与下颌角连线下1/3处,下颌上提,使下颌角与耳垂连线与地面成人90°、儿童60°、婴儿30°将气道打开。
(2)双下颌上提法(托颌法)怀疑颈椎损伤
5)、通气2次。
成人口对口每次吹气500~600ml,术者不需要深吸气,正常吸气即可。
牙关紧闭者为口对鼻、婴幼儿口对口鼻吹气。
球囊━面罩装置操作它与气管插管有同样的效果(前提:
始终保持气道通畅的体位)。
要求所有医务人员必须掌握的技术。
方法:
选择适合面罩:
封闭住面部同时罩住口鼻,透明面罩便于观察。
操作者在患者头侧:
E-C手法中、无名指小指成“E”形抬起下颌,拇指食指成“C”形固定面罩,先扣鼻部。
提下颌、开放气道,固定面罩防止漏气。
适量通气:
无氧源球囊面罩通气:
潮气量约为700-800ml,挤压成人球囊体积2/3,有氧时为400-600ml,球囊体积的1/2被挤压。
副作用:
胃胀气,致膈肌上抬,限制肺活动,返流致误吸。
单人操作:
无论成人、儿童及婴儿,按压/通气的比例均为30:
2。
每5个循环检查脉搏意识情况。
双人操作:
成人按压/通气比例仍为30/2,儿童及婴儿按压/通气比例为15/2。
为避免疲劳实施胸外按压与吹气者每5个循环互换,转换时间不超过5秒钟。
当进行了进一步气道干预后(如气管插管或气食管联合插管等),在2人CPR人工通气频率8~10次/min,胸外按压不应停止,不须呼吸与胸外按压按比例同步。
儿童(1—14岁)操作:
定位同成人,儿童可用一只手按压,按压深度5厘米.约为胸廓厚度的1/3-1/2。
婴儿:
定位胸骨下1/2,两个乳头连线正中处,有两种方法。
双拇指环抱术:
双手拇指按压,其余手指环绕胸口和支持背部。
或用一手的两指按压,食指、中指同时用力垂直向下按压。
深度4厘米,频率110--120次/分、按压与吹气15:
2,新生儿140次/分。
7)、重新评估:
每五个循环(150次按压,1,0次通气,)约2分钟后复检。
(二)复苏有效指标
1)瞳孔由大变小
2)面色由紫绀转红润
3)颈动脉搏动,一次按压可触及一次搏动,正确按压能产生峰值60—80mmhg的收缩压。
停止按压后脉搏仍跳动,说明病人心跳恢复。
4)神志:
眼球活动,对光反射出现
5)呼吸:
出现自主呼吸。
(三)终止抢救的指征
1)脑死亡:
深度昏迷自主呼吸持续停止,脑干反射全部消失(瞳孔对光、角膜、吞咽反射)
2)无心跳及脉搏。
具备两点且急救半小时以上。
(四)禁忌症
1、胸骨开放性骨折;2、肋骨骨折;3、胸廓畸形或心包填塞
(五)注意事项
1、CPR时不能只重视胸外按压,不注意要始终保持呼吸道畅通。
2、吹气时不要太急太多,引起胃扩张,膈肌抬高,使肺容量下降。
3、按压不要冲击式按压、用力过大过猛,致骨折。
4、按压时肘部直上直下不要弯曲。
一定要利用上半身体重。
5、保持正确的按压位置,只用掌根部,手掌及手指离开胸壁。
(六)并发症
即使正确实施CPR,也可能出现并发症.
1、胃扩张。
人工呼吸时,由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张,尤其是儿童更容易发生。
2、胸外按压并发症:
胸骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。
二、第二阶段进一步生命支持阶段(acls)
主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供,使其不至发展为不可逆损伤。
并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
(一)除颤与除颤方法
1、心前区捶击复律不推荐进行心前区捶击,只是在目击心脏骤停1分钟内有没有除颤仪情况下进行,此时心肌的应激性最高,捶击可产生5-15瓦秒的电量,可使心肌兴奋并产生电综合波,使心脏复跳。
1)方法是:
从20—25cm高度快速向胸骨下1/2段交界处捶击1—2次。
若患者未能恢复脉搏,不应继续捶击,应立即心肺复苏。
2)只适应于目击下发生的心脏骤停的病人,捶击复律最好有监护、除颤仪的条件下进行,以防室速捶击后转为室颤。
3)对频率极快心动过速,意识未完全丧失患者,不应捶击复律。
4)如患者仍处清醒状态,嘱患者用力咳嗽,通过提高胸内压,可能终止室性心动过速,称为咳嗽复律。
2、早期电除颤:
早期除颤对救治心脏骤停患者至关重要。
①引起心跳骤停最常见的原因是室颤,约占85%;
②室颤最有效的治疗是除颤;
③成功除颤的机会随着时间的流逝而降低或消失,除颤每延迟1分钟成功率将下降7%--10%;1分钟内除颤生存率可达70%,5分钟时为50%,7分钟时30%,9-11分仅为2-5%,
④室颤可能在数分钟内转为心脏停止,这样就失去了除颤的机会。
所以,除颤的时机转瞬即失。
3、除颤波形和能量水平
首次选用单次足够大的电量以消除室颤,能量选择:
单相波除颤电量360J;双相波除颤电量一般为150J--200J。
废除过去那样连续递增(200、300、360J)式除颤,如果在一次除颤后不能消除室颤,原因为心肌缺血,需要进行2分钟心肺复苏,以重新恢复心脏氧供,这样做可使随后施行的除颤更有效。
能量可以不变或按需加量。
4、除颤效果评价
电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动都可视为电除颤成功,除颤后应立即5个循环心肺复苏,不要马上评估循环情况,即使除颤能消除室颤,很多患者会转为无脉电活动或停搏,心脏会因血流灌注不足,心肌收缩无力。
除颤的程序改为:
除颤1次—5个循环CPR—检查心电情况。
5、注意事项
1)电复律虽然有效,但对屡除屡颤者要找原因,如:
低血钾和高血钾、心肌缺血等,另外要及时静脉应用胺碘酮。
2)对一个室颤患者来说,除颤能否成功,取决定于从室颤发生到第一次除颤治疗的时间,除颤的时机转瞬即失。
3)成人体型与除颤所需能量间无明确关系。
4)溺水的病人一定擦干水,避免水导电给术者。
5)心脏骤停时心电图表现为心脏停搏和无脉电活动者,电除颤均无益。
(二)复苏药物应用问题
1、肾上腺素
肾上腺素推荐的标准剂量是,1㎎每3~5min静脉注射。
过去曾推荐使用递增剂量(1,3,5㎎),结果发现死亡率未下降,目前不推荐常规使用大剂量肾上腺素,但如果1㎎剂量失败,可以考虑使用较大剂量(指南指出可以接受,但不推荐)。
2、阿托品
阿托品的推荐剂量为1mg静推,每3~5min重复一次,最大总剂量为3mg。
3、利多卡因
是用于室性心律失常有效且安全药物,价格低廉。
“指南”统计利多卡因复苏生存率不如胺碘酮,并不降低死亡率反而增加严重心律失常发病率,在CPR中不作为首选药,列为二线药物。
4、胺碘酮过去将利多卡因作为心肺复苏的一线药物,但临床试验结果利多卡因组死亡率增加,所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。
胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓。
电复律虽然有效,但对屡除屡颤者及时静脉用胺碘酮也很重要。
应在第2次或第3次除颤后使用。
胺碘酮(可达龙)150-300mg加入5%葡萄糖溶液20~30ml,静脉注射(>10min),10~15min后可再重复150mg。
随后,以1mg/min维持静脉滴注6h,再以0.5mg/min继续维持静脉滴注18h或更久,24h总量一般不超过1.2~2.0g。
5、碳酸氢钠:
《指南》关于碳酸氢钠的使用,无明显改动,不常规使用。
原则:
宜晚不宜早、剂量宜小不宜大,速度宜慢不宜快。
仅在下列情况下使用碳酸氢钠:
(1)经正规cpr10min后自主循环仍未恢复,尤其是血ph<7.20;
(2)心搏骤停前已存在肯定的代谢性酸中毒、高钾血症;
(3)三环类抑郁药及巴比妥酸盐过量或中毒引起心脏毒性,低血压、心律失常,应给碳酸氢钠以碱化尿液;
(4)溺水患者。
(5)如果心脏骤停超过10min且已行气管插管通气者,
6、血管加压素
一个有希望的药物,因该药没有β—肾上腺素能样活性,所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。
治疗剂量为40IU,单次用药。
7、钙离子:
钙剂已不主张常规使用,仅在下列情况下可考虑应用:
(1)钙拮抗剂中毒;
(2)严重低钙血症;(3)严重高钾血症;(4)严重碱血症;
8、β肾上腺能受体阻滞剂
β受体阻滞剂对于急性冠状动脉综合征是有益的,若无反指征,对这些病人均应使用。
β受体阻滞剂可以降低室颤的发生率,降低非致命性再梗死和心肌缺血复发,降低死亡率。
9、硫酸镁:
用于尖端扭转型室速,1--2g静脉注射。
10、呼吸兴奋剂的应用
Cpr早期不应常规使用,应以保持气道畅通、人工辅助呼吸和维持有效的血液循环为主,只有在自主呼吸功能恢复后,为提高呼吸中枢的兴奋性才推荐应用呼吸兴奋剂。
因为在复苏早期,脑组织内氧合血液的灌注尚未完全建立,细胞仍处于缺氧状态,此时用了呼吸兴奋剂,反可刺激细胞的新陈代谢,加重细胞损害,导致呼吸功能恢复困难,甚至出现细胞死亡。
复苏成功20—30分脑组织逐渐脱离缺氧状态,60分钟后,脑细胞有氧代谢恢复,此时使用呼吸兴奋剂可使呼吸中枢兴奋。
因此多在复苏1小时后才考虑应用或在自主呼吸出现恢复迹象和虽已存在自主呼吸,但呼吸过慢、过浅、不规则或不稳定时应用。
尼可刹米、洛贝林、
三、后期生命维持阶段脑复苏
脑循环中断:
10秒----脑氧储备耗尽
20-30秒----脑电活动消失
4分钟----脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止
5分钟----脑内ATP枯竭,能量代谢完全停止
4-6分钟----脑神经元发生不可逆的病理改变
6小时----脑组织均匀性溶解
心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏,保证脑组织代谢所需最低血供,复苏成功后要采取有效措施,使颅外器官功能保持相对稳定,才是脑复苏的基础措施。
有效的脑复苏措施是多方面的。
1、止动、镇静
2、控制癫痫发作
3、低温可用物理或药物降温到亚低温33-36°C。
4、控制血糖将血糖控制在正常水平。
5、减轻脑水肿甘露醇应用
6、糖皮质激素仍有争议,无资料证明最终改善。
7、心律失常处理宽或窄QRS波快速心律失常,胺碘酮仍是首选。
8、复苏后心功能不全与血管活性药物的应用
9、莨菪类药物的应用
复苏注意事项
(一)复苏时的用药途径
1、外周静脉通路:
选择上腔静脉不选下腔静脉,因为下腔静脉近心端无静脉瓣,当人工循环或射血时,有部分血液将返流到下腔静脉,达不到理想效果。
肘前静脉是首选的给药途径。
经外周静脉给药时应在静推药后再快速推注10--20ml液体,以保证药物达到心脏。
2、气管内给药:
在静脉通路未建立前已完成气管插管,可经气管给药。
除钙、镁、碳酸氢钠、去甲肾外其他药物如肾上腺素、阿托品、利多卡因、安定等都可稀释后注入,给药剂量为静脉的2~2.5倍。
溶于生理盐水5--10ml后直接注入。
3、经骨通路:
无法建立静脉通道时使用,是骨内置管到骨髓静脉丛,可经胫骨粗隆下内1厘米穿刺骨髓内注入,是复苏给药,快速、安全、有效的通路,剂量及浓度与中心静脉相似。
适用于各年龄组。
4、中心静脉通路:
给药达峰浓度时间、幅度及药效好于外周静脉,尤其除颤后经外周静脉给药自主循环未恢复,可考虑建立中心静脉通路。
但需要终止胸外按压,气胸、出血危险性大。
要权衡利弊后再进行穿刺。
对进行溶栓治疗的中风和ACS患者来说,是相对禁忌症。
5、心内注射危险性大,要停止胸外按压,不推荐使用。
(二)复苏中静脉液路不用葡萄糖用生理盐水
(1)糖进入体内代谢中耗氧,增加了脑细胞缺氧,不利于脑复苏。
(2)应激状态,胰岛素抵抗反应,出现一过性的高血糖。
(3)缺氧后乳酸增多,加重组织酸中毒
(三)注意6H6T
缺氧药物过量或毒物
低血容量张力性气胸
酸中毒心包填塞
血钾过高或过低心肌梗塞
低温症肺栓塞
低血糖创伤
(四)目前认为心搏骤停后复苏存活重要预测因素有五点:
(1)心搏骤停是否被目击,
(2)开始cpr的时间,
(3)开始除颤的时间,(4)开始进一步生命支持的时间,
(5)心搏骤停的心电图表现,原发性室颤预后较好,心室停顿、心电机械分离予后极差。
复苏的成功==规范+及时
《2010`AHACPR&ECC指南》新亮点
《2010`心肺复苏与心血管急救指南》已经公开发表,该指南框架结构与《2005`心肺复苏与心血管急救指南》基本相似。
经过五年的应用实施,有相应的调整!
几个最主要变化是:
1.生存链:
由2005年的四早生存链改为五个链环:
这五个环节环环相扣,任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。
(1)尽早识别心脏骤停并启动急救系统;
(2)尽早实施CPR:
(3)快速除颤:
如有指征应快速除颤;
(4)有效的高级生命支持(ALS);
(5)综合的心脏骤停后处理。
2.几个数字的变化:
(1)胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”
(2)按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”
(3)人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变
(4)强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR,弱化人工呼吸的作用,对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸
(5)除颤能量不变,但更强调CPR
(6)肾上腺素用法用量不变,不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品
(7)维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%
(8)血糖超过10mmol/L即应控制,但强调应避免低血糖
(9)强化按压的重要性,按压间断时间不超过5s
3.整合修改了BLS和ACLS程序图
1)取消“一听二看三感觉”
2010(新):
取消CPR中“一听二看三感觉”判断呼吸。
2)CPR操作顺序的变化:
A-B-C→→C-A-B
★2010(新):
C-A-B
即:
C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸
●2005(旧):
A-B-C
即:
A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压
3)提高抢救成功率的主要因素
(1)、将重点继续放在高质量的CPR上
(2)、按压频率至少100次/分(区别于大约100次/分)
(3)、胸骨下陷深度至少5㎝
(4)、按压后保证胸骨完全回弹
(5)、胸外按压时最大限度地减少中断
(6)、避免过度通气
★2010(新):
胸外按压先于通气
●2005(旧):
成人心肺复苏,首先开放气道,检查是否有正常呼吸,2次通气后再做30次胸外按压,如此循环
原因:
1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量,研究表明,心脏骤停时,患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。
2、动物数据表明,延误胸外按压会减少生存率,所以被延误的情况应最小化。
3、胸外按压不受体位的影响,可以即时进行,而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。
4、在双人抢救时,C-A-B的优势更突出,在第一个抢救者进行胸外按压的同时,第二个抢救者施行开放气道。
在开始做人工呼吸时,第一个30次胸外按压也就结束了。
5、不管是单人还是多人抢救,以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。
强调胸外按压的重要性
★2010(新):
明确:
如果旁观者没有经过心肺复苏术培训,可以提供只有胸外按压的CPR。
即“用力按,快速按”,在胸部中心按压,直至受害者被专业抢救者接管。
训练有素的救援人员,应该至少为被救者提供胸外按压。
另外,如果能够执行人工呼吸,按压和呼吸比例按照30:
2进行。
在到达抢救室前,抢救者应持续实施CPR
●2005(旧):
没有区别抢救者是否受过培训。
仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。
原因:
对于未受过培训的抢救者来说,通过电话,就可实行仅有胸外按压的CPR。
然而,经过训练的救援人员,还是应该胸外按压和通气同时进行。
取消“一听二看三感觉”
★2010(新):
CPR中不再有“一听二看三感觉”。
30次胸外按压后,单人抢救者开放被救者的气道,并给予2次通气。
●2005(旧):
开放气道实施时CPR的前提。
气道开放后,通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。
评估没有呼吸心跳后,在进行胸外按压!
原因:
按照心肺复苏术中C-A-B的顺序,对于没有意识,呼吸或不能正常呼吸的成人,应首先给予胸外按压。
因此,呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分,应放在胸外按压,开放气道,2次通气之后
胸外按压频率:
至少100次/分
★2010(新):
以每分钟至少100次的频率,进行胸外按压。
≥100次/分
●2005(旧):
以每分钟100次的频率,进行胸外按压=100次/分
原因:
按压次数,中断时间,决定了胸外按压的频率。
这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。
在大多数研究中,胸外按压次数与存活率成正比。
作为CPR组成的重要部分,胸外按压不仅要把重点放在按压频率上,也要尽量缩短中断时间。
按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。
胸外按压的深度:
至少5㎝≥5cm
★2010(新):
成人胸骨下陷的深度至少5㎝≥5cm
●2005(旧):
成人胸骨下陷的深度4㎝-5㎝4-5cm
原因:
胸外按压通过挤压心脏增加的血流量,可以为脑和心脏提供氧和能量。
尽管建议按压时要用力按,快速按,从几年来的实际操作情况看,多数抢救者按压深度还是不够。
此外,现有科学表明,按压深度至少5㎝时比4㎝更有效。
介于这个原因,2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。
急诊科贾海霞
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