卓顶精文最新狂犬病防控指南doc.docx

卓顶精文最新狂犬病防控指南doc.docx

《卓顶精文最新狂犬病防控指南doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卓顶精文最新狂犬病防控指南doc.docx（100页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

卓顶精文最新狂犬病防控指南doc

中国疾病预防控制中心文件

-2-

附件：

《狂犬病预防控制技术指南（2019版）》

中国疾病预防控制中心

2019年1月29日

抄送：

国家卫生计生委疾控局、中心病毒病所。

中国疾病预防控制中心办公室2019年1月29日印发

校对人:

李昱

附件：

狂犬病预防控制技术指南（2019版）

TechnicalGuidelinesfoYHumanYabies

PYeventionandContYol（2019）

中国疾病预防控制中心

2019年1月

摘要.....................................1

AbstYact.................................2

前言.....................................4

一、病原学和实验室诊断...................5

（一）病原学...........................5

（二）实验室诊断.......................7

二、临床学...............................9

（一）发病机理.........................9

（二）临床表现与诊断标准..............11

1．狂犬病暴露者的伤口感染..........11

2．狂犬病的临床表现................13

3．诊断标准........................15

三、流行病学............................17

（一）疾病负担........................17

（二）感染动物来源....................18

（三）我国人间狂犬病流行特征..........19

四、人用狂犬病疫苗......................22

（一）人用狂犬病疫苗的历史和现状......22

（二）我国人用狂犬病疫苗的历史和现状..24

（三）人用狂犬病疫苗免疫程序的演变....25

（四）人用狂犬病疫苗的免疫机制、毒株及质量

标准.................................27

（五）疫苗的血清学效果评价............29

1．暴露前免疫......................30

2．暴露后程序......................30

3．特殊人群........................32

4．疫苗效力及免疫失败..............33

5.疫苗安全性......................34

（六）暴露前及暴露后预防成本效益评价..36

五、被动免疫制剂........................37

（一）被动免疫制剂的种类..............38

（二）被动免疫制剂的作用机制..........39

（三）被动免疫制剂的保护效果..........40

（四）被动免疫制剂的安全性............42

（五）经济成本与研究进展..............43

六、人间狂犬病的预防建议................44

（一）暴露前预防......................44

1.基础免疫........................44

2.加强免疫........................45

3.使用禁忌........................45

（二）暴露后预防......................46

1.暴露的定义与分级................46

2．暴露后处置......................48

3．再次暴露后的处置................55

4．不良反应的临床处置..............56

5．狂犬病暴露预防处置服务实施......60

附表1..................................64

附表2..................................65

参考文献................................67

编写人员

周航，李昱，陈瑞丰，陶晓燕，于鹏程，曹守春，李丽，陈志海，朱武洋，殷文武，李玉华，王传林，

余宏杰

编写人员单位

102206中国疾病预防控制中心传染病预防控制处（周航，李昱，殷文武，余宏杰）

100048中国人民解放军海军总医院（陈瑞丰）

102206中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（陶晓燕，于鹏程，朱武洋）

100050中国食品药品检定研究院（曹守春，李玉华）

100021北京市朝阳区疾病预防控制中心（李丽）

100015首都医科大学附属北京地坛医院（陈志海）

100044北京大学人民医院（王传林）

审核专家

唐青，扈荣良，董关木，严家新，俞永新

审核专家单位

102206中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（唐青）

130122中国人民解放军军事医学科学院（扈荣良）

100050中国食品药品检定研究院（董关木，俞永新）

430060武汉生物制品研究所（严家新）

1

摘要

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染

病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性

瘫痪等。

近年来，狂犬病新报告死亡数一直位居我国法定新报告

传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。

为指导基层疾控机构做好狂犬病的预防控制工作，尤其

是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防

控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技

术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂犬病预防控

制技术指南（2019版）》。

本指南系统回顾了狂犬病的病原学、

临床学、实验室诊断、流行病学、疫苗和被动免疫制剂的种

类、机理、效果、安全性和不良反应监测与处置，以及暴露

预防处置方法等内容的科学证据，在此基础上对狂犬病暴露

前和暴露后预防处置的伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂

使用等技术给出了推荐建议。

本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预

防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和

急诊科等专业人员。

根据狂犬病的国内外研究进展，本指南

今后将不断更新、完善。

2

AbstYact

Yabies,causedbytheinfectionofYabiesviYus,isazoonotic

infectiousdisease.ItsmajoYclinicalmanifestationsaYe

pYesentedasspecifichydYophobia,aeYophobia,phaYyngospasm,

andpYogYessivepaYalysis.YepoYtsonthedeathsofYabieshave

continuouslyYemainedthetopones,amongallthenotifiable

infectiousdiseasesinChina,whichposeseYiousthYeatstothe

healthoftheChinesepeople.

InoYdeYtopYomotethepYeventionandcontYolpYogYamson

YabiesinouYcountYy,toYegulatethepYeventionanddisposition

ofYabiesandtoYeducethedeathscausedbyYabies,theChinese

CenteYfoYDiseaseContYolandPYeventionhasoYganizedapanel

ofeGpeYts,intheYefeYencewithGuidelinesissuedbyWHO,

AmeYicanAdvisoYyCommitteeonImmunizationPYactices,and

thelatestYeseaYchpYogYessfYomhomeandabYoad,and

compiledthisdocument--“TechnicalGuidelinesfoYHuman

YabiesPYeventionandContYol（2019）”.TheGuidelines

conductedasystematicYeviewontheetiology,clinical

chaYacteYistics,laboYatoYydiagnosis,epidemiologyofYabiesand

pYovidedevidenceonvaYieties,mechanisms,effects,side-effects

andsecuYityofYabiesvaccine,aswellasonotheYpYepaYations

3

onpassiveimmunityofitskind,onmethodsYelatedto

pYeventionanddispositionofeGposuYeetc,finallytohavecome

upwiththeYecommendationontheabovementionedvaYious

techniques.

TheguidelineswillbeusedbystaffwoYkingonpYevention

andcontYolofYabiesfYomtheCenteYfoYDiseaseContYoland

PYeventionatalllevels,fYomthedepaYtmentsofoutpatientand

divisionsofinfectionandemeYgencycontYolinallthemedical

institutions.TheguidelineswillbeupdatedandYevised,

followingtheYeseaYchpYogYessfYomhomeandabYoad.

4

前言

狂犬病（Yabies）是由狂犬病病毒（YabiesviYus）感染

引起的一种动物源性传染病。

狂犬病病毒主要通过破损的皮

肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽

肌痉挛、进行性瘫痪等。

近年来，狂犬病新报告死亡数一直位

居我国法定新报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重

威胁。

暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。

世界

卫生组织认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避

免狂犬病的发生。

为指导基层疾控机构做好狂犬病预防控制

工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中

国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾

控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂

犬病预防控制技术指南（2019版）》。

本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预

防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和

急诊科等专业人员。

根据使用中反馈的问题和狂犬病的国内

外研究最新进展，本指南今后将不断更新、完善。

5

一、病原学和实验室诊断

（一）病原学

狂犬病病毒（YabiesviYus，YABV）属于单负病毒目

（MononegaviYales）弹状病毒科（YhabdoviYidae）狂犬病毒

属（LyssaviYus）[1]。

狂犬病病毒颗粒呈子弹状，长100-300nm，

直径约75nm。

病毒基因组长约12kb，为不分节段的单股负

链YNA，从3’到5’端依次编码5种结构蛋白，分别为核蛋

白（NucleopYotein,N）、磷蛋白（PhosphopYotein,P）、基质蛋

白（MatYiGpYotein,M）、糖蛋白（GlycopYotein,G）和依赖YNA

的YNA多聚酶（YNAdependentYNApolymeYaseoYLaYge

pYotein，L）。

病毒颗粒由囊膜（Envelope）和核衣壳

（Nucleocapsid）两部分组成，基因组YNA及外层紧密盘绕

的N、P、L蛋白共同构成具有转录、翻译功能的核衣壳；颗

粒外层脂质膜表面镶嵌着G蛋白以三聚体构成的纤突

（Spike），为病毒中和抗原及与宿主受体结合的部位，M蛋

白位于外壳内侧和核衣壳之间，连接内外两部分[1,2]。

狂犬病病毒不耐高温，悬液中的病毒经56℃30-60分钟

或100℃2分钟即失去感染力。

脑组织内的狂犬病病毒在常

温、自溶条件下，可保持活力7-10天，4℃可保存2-3周。

狂犬病病毒在pH7.2-8.0较为稳定，超过pH8易被灭活。

狂

犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧

化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）

等敏感[3]。

1:

500稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%

6

肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分钟内灭活病毒，但不易

被来苏水溶液灭活[4,5]。

不同型别狂犬病病毒的致病性不同：

在犬、猫等哺乳动

物中传播，也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强，感染后一旦

出现临床症状，病死率几乎100%，是世界上病死率最高的

传染病；而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。

直到20世纪50年代，YABV一直被认为是狂犬病的唯

一病原[6]。

通过对来自尼日利亚的与YABV有血清学相关性

的病毒即LBV（LagosbatviYus）和MOKV（MokolaviYus）

的鉴定，以及对1970年分离自南非被蝙蝠咬伤病人的DUVV

（DuvenhageviYus）病毒的分析，发现了狂犬病病毒群的复

杂性，由此出现了“狂犬病相关病毒（Yabies-YelatedviYus）”

和“狂犬病血清型”的术语，目前分别将YABV、LBV、MOKV、

DUVV确定为四种血清型。

1950年以来在欧洲分离到的蝙蝠病毒与DUVV呈血清

学相关性，应用单克隆抗体反应将欧洲蝙蝠病毒进一步分为

EBLV-1（EuYopeanbatlyssaviYus1）和EBLV-2（EuYopeanbat

lyssaviYus2）。

针对狂犬病相关病毒多样性的遗传进化研究，

产生了新的专业术语“基因型”，并继续发现了新的基因型，

如1997年从澳大利亚果蝠中分离到的ABLV（AustYalianbat

lyssaviYus）确定为基因7型。

为了更好地对日益增多的狂犬

病相关病毒进行归类，国际病毒分类委员会（InteYnational

CommitteeofTaGonomyViYus,ICTV）主持设立了狂犬病病毒

属，将现存的基因型作为狂犬病病毒分类的基础，并结合系

7

统发生进化树的拓扑结构、单克隆抗体反应谱，以及生态、

宿主、地理范围等特征确立了病毒种类。

20XX年，ICTV最新分类结果明确了14种（Species）狂

犬病病毒。

除了上述7个基因型代表7种不同的狂犬病病毒

外，21世纪新发现的另外7种病毒包括从中亚食虫蝙蝠中分

离到的KHUV（KhujandviYus）和AYAV（AYavanviYus），

从俄罗斯食虫蝙蝠中分离到的IYKV（IYkutviYus）和WCBV

（WestCaucasianbatviYus），从非洲肯尼亚食虫蝙蝠中分离

到的SHIBV（ShimonibatviYus），从法国、德国食虫蝙蝠中

分离到的BBLV（BokelohbatlyssaviYus）和坦桑尼亚非洲灵

猫身上分离到的IKOV（IkomalyssaviYus）[7]。

20XX年从西

班牙蝙蝠中分离到的LLEBV（LleidabatlyssaviYus）尚未经

ICTV明确归类[1]。

（二）实验室诊断

标本采集：

病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔

3-6小时，至少采集3份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小

块皮肤；病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进

行实验室检测[6,8]。

直接免疫荧光法（DiYectFluoYescentAntibodyTest,DFA）

是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特异地检测人和

动物脑组织中的病毒抗原[6,9]。

临床病例活体组织标本（如

颈后部皮肤毛囊）亦可进行DFA检测[6]。

直接快速免疫组

化法（DiYectYapidImmunohistochemicalTest,DYIT）及酶联

8

免疫吸附测定法（Enzyme-linkedImmunoSoYbentAssay,

ELISA）亦可特异检测狂犬病病毒抗原[6]。

病毒核酸检测可用于早期诊断，以逆转录PCY法

（YeveYseTYanscYiption-PCY,YT-PCY）（包括Yeal-time

YT-PCY）检测体液（唾液、血清等）和脑组织等标本，但

需要严格的质量控制以保证结果的准确性[6,9]。

脑组织及唾

液等病毒含量高的样本还可进行病毒分离。

细胞培养分离所

需时间（1-2天）远少于小鼠颅内接种分离法所需时间（10-21

天）[6,9]，且前者的生物安全风险远小于后者。

未接种过疫苗的患者，发病早期几乎没有中和抗体产生，

到发病晚期（通常在临床症状出现后7-8天），病毒在脑内

大量增殖后突破血脑屏障进入血液，刺激机体产生低水平的

中和抗体。

通过病毒中和试验检测病人血清或脑脊液中的中

和抗体，可作为狂犬病诊断的依据之一[3,6,9]。

世界卫生组织（WoYldHealthOYganization,WHO）推荐

的抗狂犬病病毒中和抗体标准检测方法包括快速荧光灶抑

制试验（YapidFluoYescentFocusInhibitionTest，YFFIT）和

小鼠脑内中和试验（MouseNeutYalizationTest，MNT）[

3,9]。

由于YFFIT法无需使用小鼠，所用时间短（24小时），目

前已被广泛采用。

YFFIT方法也是我国现行药典规定的检测

狂犬病病毒中和抗体的标准方法之一。

此外，常用的狂犬病

病毒中和抗体检测方法还有荧光抗体病毒中和试验

（FluoYescentAntibodyViYusNeutYalizationTest,FAVNT）[

6]。

用ELISA法测定的抗狂犬病病毒糖蛋白抗体滴度与用病毒

9

中和试验测定的结果有一定的相关性（约80%符合率），但

相应试剂盒尚未普及[3,6]。

此外，还可以通过检测中和抗体，监测暴露前抗体背景

及暴露后疫苗注射的免疫效果。

WHO狂犬病专家咨询委员

会认为：

中和抗体水平等于或高于0.5IU/ml时，接种者才具

备了有效的保护能力；如果发现中和抗体水平低于0.5IU/ml，

应进行加强免疫，至达到有效保护水平为止[3,6]。

二、临床学

（一）发病机理

大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤

所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植

狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能

侵入没有损伤的皮肤。

嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复

制几乎只限于神经元内。

病毒最初进入伤口时，不进入血液

循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤

的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入

外周神经系统[10-15]。

在一些蝙蝠变异株中，由于嗜皮肤性，

病毒增殖也可以发生在感觉神经[10,13,15]。

病毒进入外周

神经后，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向

中枢神经系统“向心性”移行，而不被感觉或交感神经末梢

摄取[10-13]。

其移行速度取决于转运方式，逆向轴突运输速

度较快，可达5-100mm/天，如一定范围内（如10μm至2cm）

10

的突触同时受感染，病毒移行速度甚至会更快。

病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，

病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。

动物实验发现，狂犬病病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常

迅速，一旦侵入脑则迅速增殖，脑干最先受累，也是感染最

重的区域。

在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向

轴浆运输“离心性”扩散进入腹侧根、被根神经节及其感觉

轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神

经组织，主要累及神经丛和唾液腺腺泡细胞，并经唾液腺排

放到唾液中，再由咬伤伤口或被带毒唾液污染的粘膜传播到

下一个受害者。

在感染末期，心、胰腺、肾上腺和胃肠道等

神经外组织也同时受累。

临床发病时，病毒已广泛分布于中

枢神经系统及神经外的器官中。

人间狂犬病潜伏期从5天至数年（通常2-3个月，极少

超过1年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分

布等因素相关。

病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越

丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。

此外，肌肉特

异性小YNA可能通过抑制病毒在肌肉中的转录和复制影响

潜伏期[6,9]。

狂犬病实验感染动物（如犬）的最长潜伏期为

半年。

在潜伏期内，病毒主要存在于外周肌肉或神经细胞中

[6,10-19]。

包括人类在内的多种哺乳动物感染狂犬病病毒后，随着

病毒在中枢神经系统的扩散，均可引起严重的进行性脑、脊

11

髓、脊神经根炎，病毒数量与临床症状的严重程度无关[20,

21]。

人类的临床表现可分为狂躁型和麻痹型两种，临床分

型可能与病毒对神经组织不同位点的特异性反应有关，而与

病毒在中枢神经系统内的解剖定位无关[22,23]。

电生理学研

究发现，麻痹型狂犬病的虚弱症状与外周神经轴突病变或者

脑白质变性有关[24,25]。

病毒首先侵入运动神经元解释了狂

躁型狂犬病人亚临床的前角细胞功能失调要早于感觉消失

症状的出现，并且症状首先发生在被咬伤部位附近，再逐渐

发展到身体其他部位。

同样的解释也适用于麻痹型狂犬病人

的前驱症状和体征。

犬类麻痹型狂犬病的核磁弥散张量成像

显示，脑干部位神经束的完整性受损，限制了病毒向前脑的

传播。

病毒的免疫逃避策略加之血脑屏障的完整性阻碍了中

枢神经系统中病毒的清除。

目前尚无狂犬病病人因免疫抑制

或加强而死亡的证据。

如无重症监护，病人会在出现神经系统症状后1-5天内

死亡。

目前对狂犬病导致死亡的病理生理学尚未阐明。

尽管

脑、脊髓、脊神经根的炎症广泛分布，但并没有破坏神经组

织结构[26]。

死因可能是由于控制循环和呼吸系统的中枢神

经系统受累或功能障碍[20,27-29]。

（二）临床表现与诊断标准

1．狂犬病暴露者的伤口感染

对于狂犬病暴露者而言，除了罹患狂犬病的风险外，动

物咬伤还可以导致各种复杂的外科伤口、可能的严重并发症

12

以及继发的细菌感染。

致伤动物不同，所导致的伤口类型、

临床特点以及预后均有所不同。

例如，普通外科创伤的伤口

感染率通常为5%-7%[30]，而在III级暴露中，犬咬伤伤口大

部分为撕裂伤（约60%-76.5%），而猫咬伤大部分为穿刺伤

（约85.3%）；犬咬伤伤口平均感染率约14.8%，而猫咬伤约

为26.8%；手、足部位的咬伤伤口感染率明显较其他部位要

高；犬咬伤容易引起化脓性软组织感染，而猫咬伤容易引起

淋巴管/淋巴结炎、丹毒等[31,32]。

引起咬伤伤口感染的细菌

主要来源于动物口腔，48%的犬咬伤和63%的猫咬伤感染伤

口分离出需氧和厌氧菌混合感染，犬咬伤感染伤口分离出的

主要细菌是犬属巴斯菌属，而出血败血型巴斯菌属是猫咬伤

感染伤口内最主要的菌种[32-37]。

灵长类咬伤感染伤口内分

离的菌种包括嗜血杆菌、核粒梭形菌、微小消化链球菌、放

线菌属、产碱杆菌