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度临床疗效评价
2012年度临床疗效评价
一、2012年度优势病种中医药运用基本数据统计
主要病种
住院病种名称
年出院人数
门诊病种名称
门诊人次
中风病BNG080(脑梗死I63.902)
684
中风病BNG080
8369
眩晕病BNG070(眩晕G45.001)
301
眩晕病BNG070(眩晕G45.001)
4052
痴呆病BNX100(痴呆F0301)
112
头痛病BNG060(血管性头痛G44.103)
2345
头痛病BNG060(血管性头痛G44.103)
192
痴呆病BNX100(痴呆F0301)
965
中风病BNG080(脑出血I61.902)
314
痫病BNX080(癫痫G40.901)
234
其他病种
痫病BNX080(癫痫G40.901);中风病BNG080(蛛网膜下腔出血I60.901);中风病BNG080(短暂性脑缺血G45.901);面神经炎G51.802;;帕金森氏病G2002;颅内感染G06.003等。
总出院人数
1744
总门诊量
19454
优势病
种
质
量
管
理
病种名称
中医/民
族医
治疗率
有无中医/中
西医结合/民
族医诊疗规范
ICD标准
诊断准
确率
中医/民
族医诊断
符合率
中医/民
族医辨证
准确率
治愈
好转率
平均
住院日
平均住院
费用/人次
中风病BNG080(脑梗死I63.902)
90.1%
有
100%
100%
95%
90.1%
11.4日
4469元
眩晕病BNG070(眩晕45.001)
86.1%
有
100%
100%
87%
93.4%
7.5日
2482元
痴呆病BNX10(痴呆F0301)
82.5%
有
100%
100%
85%
68%
12.5日
3746元
开展的主要中医药/
民族医药特色疗法
在中医理论辨证分型指导下,用药物熏蒸、足浴疗法治疗中风后遗症、中风-中经络、眩晕(肝阳上亢型、风痰上扰型等);采用针灸疗法配合穴位敷贴疗法治疗中风、眩晕、痴呆。
专科中草药/民族药
医院制剂
开窍醒神丸、益智胶囊。
中药外治:
活络膏、培元补肾敷贴、治瘫贴剂、眩晕宁敷贴、消眩安神足浴方、开窍醒神贴。
形成的专科护理规范
中风病、眩晕病、痴呆病均有专科护理规范
二、2012年度开展优势病种治疗分析
缺血性中风急性期辨证论治对照研究
脑梗死是由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死灶的一组疾病,具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点,给社会及家庭带来了沉重的负担。
中药治疗急性脑梗死有独到的疗效,我科按照近年来制定的《中风病诊疗方案》,取得了较好的疗效,为取长补短,更好的优化中风病的中医治疗,现将两者的疗效验证总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
纳入2009年9月至2010年12月在十堰市中西医结合医院脑病科住院的符合诊断标准的中风(脑梗死)患者60例。
随机分为西医对照组(下方简称对照组)和中西医治疗组(下方简称治疗组)。
其中,对照组30例患者中,男20例、女10例,年龄55-80岁;平均为68.7岁,病程1天~7天,平均3.6±2.5天,其中1天就诊17例,3天就诊9例;一周内就诊4例患者。
影像学提示病位在基底结24例,脑干5例,小脑1例,大脑皮层6例,放射冠10例;多发梗死灶患者多达24例。
合并高血压者25例,糖尿病者6例,高脂血症11例。
治疗组男17例、女13例,年龄55-78岁;平均为65.4岁,病程1天~7天,平均3.3±2.4天,其中1天就诊15例,3天就诊11例;一周内就诊4例患者。
影像学提示病位在基底结20例,脑干7例,小脑3例,大脑皮层9例,放射冠8例;多发梗死灶患者19例。
合并高血压者23例,糖尿病者5例,高脂血症15例。
1.2诊断标准
(1)中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行)1995年。
(2)西医诊断标准:
(参照2005年《中国脑血管病防治指南》中脑梗死的诊断标准)。
临床特点:
1)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有TIA发作。
2)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。
3)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
辅助检查:
1)血液检查:
血小板、凝血功能、血糖等;
2)影像学检查:
CT或MRI
1.3治疗方法
1.3.1对照组根据脑卒中病因,按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》进行规范化治疗,如动脉血栓性梗死予以抗血小板治疗,心源性梗死者予以抗凝治疗、低灌注者行扩容治疗,血脂异常者行调脂治疗、清除自由基、脑保护、预防感染及积极防治并发症等治疗,对大面积脑梗死行降颅压治疗。
病情稳定后,给予康复治疗。
康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练等多项内容。
1.3.2治疗组方案
在治疗组基础上,按照我科《中风诊疗方案》采用中西医结合治疗。
针对缺血性中风急性期的临床特点,根据有无意识障碍分为中脏腑、中经络两类进行辨证论治。
强调据证立法,依法选方,法随证变,病证结合,方证相应,注意根据病情和证侯的变化动态地进行辨证论治。
(1)中脏腑
1)痰热内闭证
主症:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。
治法:
清热化痰、醒神开窍
推荐方药:
①灌服或鼻饲安宫牛黄丸,每次1丸,每日1次,意识障碍较重者,每次1丸,每日2-3次。
②羚羊角汤加减,羚羊角粉、生石决明、夏枯草、菊花、龟版、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星。
(2)痰蒙清窍证
主症:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓
治法:
燥湿化痰、醒神开窍
推荐方药:
①灌服或鼻饲苏合香丸,一般1次1丸,每日2-3次。
②选用涤痰汤加减,制半夏9g、制南星6g、陈皮9g、枳实9g、茯苓9g、人参15g、石菖蒲9g、竹茹6g、甘草6g、生姜6g。
(3)元气败脱证
主症:
昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。
治法:
益气回阳固脱
推荐方药:
急予参附汤加减频频服用,方药为人参另煎兑服15g、附子先煎半小时9g等。
针灸治疗:
针灸在病情平稳后即可进行,闭证可以选内关、水沟配合十二井穴、合谷、太冲;其中水沟、十二井穴可采用点刺放血。
元气败脱证选用关元、气海、神阙穴实施灸法。
中药注射液:
痰热内闭证选用清开灵注射液20~40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静点,每日1~2次;痰蒙清窍证选用醒脑静注射液10~20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静点,每日1~2次;元气败脱证选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注,每日1~2次。
(2)中经络
1)风火上扰证
主症:
眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。
治法:
清热平肝,潜阳熄风
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻9g钩藤后下15g生石决明先煎30g川牛膝9g黄芩9g山栀9g夏枯草9g等。
2)痰瘀阻络证
主症:
头晕目眩,痰多而粘,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
治法:
化痰通络
推荐方药:
化痰通络方加减。
法半夏9g,生白术9g,天麻12g,紫丹参15g,香附9g,酒大黄6g,胆南星6g等。
3)痰热腑实证
主症:
腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法:
化痰通腑
推荐方药:
星蒌承气汤口服。
4)阴虚风动证
主症:
半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。
治法:
滋阴熄风
推荐方药:
镇肝熄风汤加减。
白芍10g,天门冬10g,玄参10g,牡蛎30g,代赭石15g,钩藤后下15g,天麻9g,丹参15g等。
5)气虚血瘀证
主症:
半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
治法:
益气活血
推荐方药:
补阳还五汤加减。
生黄芪30g,全当归10g,桃仁9g,红花9g,赤芍15g,川芎6g,地龙9g等。
针灸治疗:
针灸在病情平稳后即可进行,取穴:
内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中为主穴。
上肢不遂配合肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷等;下肢不遂配合环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市、悬钟等;口眼喎斜者配合颊车、地仓、攒竹、颧髎、承浆;吞咽障碍加风池、完骨、天柱;手指握固加合谷;语言不利加上廉泉、金津、玉液;足内翻加丘墟、照海。
中药注射液:
可以选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
如:
丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用;辨证属于热证者,选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注,如苦碟子注射液、脉络宁注射液等。
(3)常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。
呃逆:
如呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者,可用人参粳米汤加减,西洋参6g,粳米30g,以益气养阴,和胃降逆;
如呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减,生大黄后下15g,芒硝分冲9g,厚朴9g,枳实9g,沉香粉分冲1.5g以通腑泄热,和胃降逆;
如烦热症状减轻,但仍呃声频频,可予平逆止呃汤(经验方)治疗,炒刀豆9g,青皮6g,枳壳9g,旋覆花9g,制半夏6g,枇杷叶9g,莱菔子9g,鲜姜3g以和胃理气降逆,兼有气虚者,可加生晒参6g。
呕血:
出现呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减,水牛角30g,生地30g,赤芍9g,丹皮9g以凉血止血,或选用大黄黄连泻心汤,还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。
如出现高热不退,可给予紫雪散以清热凉血。
(4)护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。
1.4疗效评价指标
1.4.1疗效标准
依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》和国家中医药管理局脑病急症协作组起草制定的《中风病诊断疗效标准》和《中医证候分级量化评分标准》评价中风病疗效和中医证候疗效。
(1)临床疗效评定分级标准
基本痊愈:
神经功能缺损评分减少90%~100%,病残程度为0级。
显著进步:
神经功能缺损评分减少46%~89%,病残程度为1~3级。
进步:
神经功能缺损评分减少18%~45%。
无变化:
神经功能缺损评分减少或增加在18%以内。
恶化:
神经功能缺损评分增加18%以上。
(2)中医证候疗效判定标准:
采用尼莫地平方法:
[(治疗前-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%,以百分数表示:
基本痊愈:
中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;
显效:
中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;
有效:
中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;
无效:
中医临床症状、体征无明显改善,证候积分减少<30%。
(3)中医主要症状、体征疗效判定
将言语蹇涩、半身不遂、口舌征0、2、4、6分分别评定为无,轻(1级),中(2级),重(3级),将偏身麻木,头部刺痛,肢体强急0,1,2,3分分别评定为无,轻(1级),中(2级),重(3级),其变化减为0为显效,减1或2级为有效,级别不变或增加为无效。
1.5统计学方法:
采用SPSS11.5软件包,对计量资料进行正态性检验,符合正态分布则使用t检验,两组治疗前后自身比较用配对t检验,组间比较用独立样本t检验,反之行秩和检验。
2结果
2.1临床疗效比较见表1,两组患者治疗前后临床总体疗效比较,与治疗前比较均有显著好转;治疗组优于对照组。
表1临床疗效比较例(%)
组别
例数
基本痊愈
显效
进步
无效
恶化
愈显率
总有效率
对照组
30
8(26.7)
12(40.0)
6(20.0)
4(13.33)
0
66.7%
86.7%
治疗组
30
10(33.33)
15(50.0)
3(20.0)
1(3.33)
1(3.33)
83.33
93.33%
2.2中医主要症状、体征疗效比较见表3。
治疗组和对照组方案对患者半身不遂、偏身麻木、头部刺痛、便秘等症状改善均有显著疗效,但治疗组优于对照组。
表2药物对中医主要症状、体征疗效比较例
主要症状
例数
显效
有效
无效
总有效率
言语蹇涩
对照组
20
10
7
3
85%
治疗组
17
10
5
2
88.23%
半身不遂
对照组
24
16
6
2
91.67%
治疗组
27
20
6
1
96.29%
口舌征
对照组
19
10
5
4
78.94%
治疗组
21
9
8
4
80.95%
偏身麻木
对照组
17
10
5
2
88.23%
治疗组
23
12
10
1
95.65%
头部刺痛
对照组
28
12
12
4
85.71%
治疗组
14
11
3
0
100%
肢体强急
对照组
9
1
1
7
22.23%
治疗组
5
3
2
0
100%
2.4对NIHSS的影响
治疗前后患者NIHSS评分如表4所示
表4患者NIHSS评分治疗前后比较
组别
例数
治疗前
治疗后
对照组
30
6.95士5.12
3.01士3.19*
治疗组
30
7.01士4.57
2.7士2.89*
经t检验,P<0.05,治疗前后NIHSS评分有统计学意义;*P<0.05。
2.5对ADL评分的影响
治疗前后ADL评分如表5所示
表5ADL评分治疗前后比较
组别
例数
治疗前
治疗后
对照组
30
53.05士15.31
76.85士17.89*
治疗组
30
48.17士13.89
74.24士14.24*
经t检验,*P<0.05,治疗前后ADL评分有统计学意义;
2.6不良事件和副反应:
患者在治疗中未出现不良药物反应。
3.讨论:
从以上结果来看,两个方案都有较好疗效,但治疗组方案较对照组方案有一定疗效优势。
治疗组方案具有辨证精炼的特点,注重从证候要素水平进行辨证;而对照组方案单纯采用西医治疗,方案单一,不能从中风的证候进行辩证治疗,疗效虽也较显著,但与中西医结合治疗相比,后者更显著。
中西医结合方案根据“中风病辨证诊断标准”,中风病具有“风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢”等6个中医证候因素,在诊疗实践中根据病人的具体情况进行证候因素的组合,可能更符合每一个患者的具体特点。
此外,临床上有的病人除了有局灶性体征外无其他伴随症状,舌脉象也正常,可以说是“无证可辨”,此时用辨证论治的思路就有局限性,我们认为有必要引入辨病论治的方法。
我们如今已公认“脑脉痹阻”——“瘀”是导致缺血性中风(脑梗死)发病的关键病机,它既决定了缺血性中风的发病,也规定了该病的演变规律,即:
瘀阻脑络使营卫运行不畅,一方面可直接导致脑髓失却营卫之濡养而元神失用;另一方面营卫运行受阻,壅塞失和,卫气不得宣通,郁而化生火毒之邪。
火毒之邪作为由瘀导致的次级病理产物,既可损伤脑络,又可直损脑髓,重伤元神。
瘀、毒两级病理产物所导致的最终病理结果就是清窍不利,元神失用,而见临床诸症。
可见瘀、毒、窍闭神匿实属中风的基本病机,围绕此病机以活血通络、解毒开窍立法处方、辨病论治,解决疾病的基本矛盾,可作为治疗中风的基本方法,即使是“无证可辨”时仍可有的放矢,针对性地治疗。
血管性痴呆的临床验证总结
血管性痴呆系指在缺血性、出血性及慢性缺血缺氧性脑血管疾病引起的脑组织损害基础上,产生的以高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征。
中药治疗本病有独到的疗效,目前我科有两种中医治疗方案应用于临床,一种是我科近年来制定的《痴呆病诊疗方案》,一种为协助组制定的方案,为更好的优化本病的中医治疗,现将两者的疗效验证总结如下。
1.资料和方法:
1.1一般资料
纳入2009年9月至2011年12月在十堰市中西医结合医院脑病科门诊及住院的符合诊断标准的血管性痴呆患者54例。
其中,协作组方案中,男18例、女6例,年龄56-79岁;平均为74.5岁,病程一年者17例,2年及以上者7例,受教育年限0-14年,平均5.05±2.98年,受过高等教育者4例,受过中等教育11例,7例小学文化程度,文盲2例。
我科方案对照组30例,男性17例,女性13例,年龄56-77岁,受教育年限0-15年,平均5.08±2.87年,受过高等教育者11例,7例受过中等教育,7例小学文化程度,文盲5例,两组在年龄、性别、病程、受教育程度、MMSE和ADL评分具有可比性(P>0.05)。
1.2诊断标准
参照协作组和我科诊疗方案相关标准。
1.3纳入标准
①符合中医痴呆诊断标准;
②符合西医血管性痴呆诊断标准;
③符合痴呆评定标准中轻、中度标准;
④年龄在50~80岁范围,男女患者;
⑤意识清楚,有足够的视、听觉分辨力接受神经心理学测试;
⑥19分(文盲组为17分)≤简易精神状态检查(MMSE)评分≤26分(文盲组24分);
⑦Hachinski缺血量表(HIS)评分≥7分;
⑧受试者知情并签署知情同意书者;
⑨对药物研究意义有正确认识,对研究人员的观察和评价有良好的依从性。
1.4排除标准
①阿尔茨海默病(AD)或其他原因的痴呆;因头部损伤患有认知障碍者;
②有癫痫病史、脑炎病史或能引起痴呆的其他疾病,如帕金森病(PD)、亨廷顿病(HD)、皮克病(Pickdisease)等;
③有明显神经系统局灶症状与体征,或其他躯体疾病,精神疾病,严重影响神经心理学检测;
④患有其他疾病,尤其肝、肾或心功能衰竭者,如ALT或AST在正常值3倍以上者,或血清肌酐(Scr)>177μmol/L者,或心功能2~4级者,或造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病者均不能作为受试对象;
⑤其他可引起认知损害的疾病,如恶性肿瘤、甲状腺功能异常、梅毒,以及严重贫血病人;
⑥在过去30d内曾用过同类药物治疗,如服用过相关或相拮抗作用的药物,药物的疗效难以判断者;
⑦研究者认为不能依从研究程序的受试者;
⑧未签署知情同意书者。
1.5病例的剔除和脱落标准
①纳入后发现不符合纳入标准或未按试验方案规定用药的病例,需予剔除。
②纳入病例发生严重不良事件、出现并发症不宜继续接受试验、自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例,均应视为脱落。
1.6中止试验标准
①疗程未结束而出现过敏反应或严重不良反应者,应中止试验;但已超过1/2疗程者应统计疗效。
②试验期间病人出现因认知损害加重引起的危险事件,应中止试验;但已超过1/2疗程者应统计为无效。
1.7治疗方法对高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病或感染者予以对症处理。
停用其他益智药及神经递质药及抗自由基药。
1.7.1协作组方案药物治疗
(1)治疗法则:
益肾活血化浊法。
(2)主方:
何首乌20g、荷叶15g、地龙6g、肉苁蓉10g、漏芦10g。
加减:
可根据具体情况进行适当加减,但上述主药必需包括。
(3)疗程:
每日1剂,日2次,治疗90天。
1.7.2我科方案对照组
在口服石杉碱甲的基础上加用黄连解毒汤口服(黄连9g,黄芩6g,黄柏6g,栀子9g。
由我院中药煎药室提供)每日1剂,水煎2次,早晚温服。
治疗90天。
1.8观察方法治疗前及治疗1、3、6月后,分别进行中医证候积分、简易智力状态检查表(MMSE)、日本长谷川智能检查(HDS)和日常生活能力量表(ADL)评分检查进行智力和日常生活能力临床评定。
1.9疗效指标
1.9.1.主要疗效指标
①中医症状:
采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表;
②患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容;
③认知功能:
采用简易精神状态检查(MMSE、CDT);
1.9.2.次要疗效指标
①非认知特征:
采用神经精神指数(NPI)问卷;
②日常生活能力:
采用日常生活能力量表(ADL);
1.10统计学处理应用SPSS10统计软件。
计量资料以(ⅹ±s)表示,采用Ⅹ2和t检验。
2.结果
2.1两组患者治疗前后核心症状观察表(例)
症状
组别
经常
偶尔
无
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
多忘善误
协作组
17
11
5
5
2
8
我科组
16
12
12
17
2
1
神思不聚
协作组
5
4
7
9
12
11
我科组
11
9
14
18
5
3
持筹握算差
协作组
9
10
11
8
5
6
我科组
21
16
9
13
0
1
多疑寡断
协作组
6
5
5
7
13
12
我科组
9
11
12
15
9
4
言辞贫乏
协作组
14
15
6
3
4
6
我科组
16
14
11
14
3
2
神情呆滞
协作组
7
5
9
8
8
11
我科组
9
8
11
7
10
15
表情淡漠
协作组
9
10
11
8
5
6
我科组
9
11
12
15
9
4
忧愁思虑
协作组
3
3
7
9
14
12
我科组
11
9
14
18
5
3
反应迟钝
协作组
3
4
5
6
16
14
我科组
16
14
11
14
3
2
日间
静则磕睡
协作组
5
4
7
9
12
11
我科组
17
10
10
11
3
9
懒动嗜卧
协作组
11
8
4
5
9
11
我科组
16
9
11
17
3
4
夜间
躁扰不宁
协作组
7
4
8
7
9
13
我科组
9
11
12
15
9
4
举动不经
协作组
2
2
5
6
17
16
我科组
6
4
10
14
14
12
经Ⅹ2检验,两组患者多忘善误症状治疗前后均有显著差异(X=4.12,4.38,P<0.05)。
我科方案在日间静则磕睡、夜间躁扰不宁、懒动嗜卧症状改善上优于对照组。
2.2两组患者治疗前后周边症状观察
周边症状中,两组患者头晕、失眠、气短乏力、腰膝酸软、肢倦身重的症状改善明显。
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