外科围手术期医疗护理计划清单.docx

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外科围手术期医疗护理计划清单

外科围手术期病人标准护理计划

   手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。

因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。

常见护理问题包括：

①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：

低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：

术前准备知识。

   一、焦虑

   相关因素：

   1麻醉。

   2对手术目的、程度不了解。

   3对手术结果的担忧。

   4环境的改变。

   主要表现：

   1虚弱、失眠、精神紧。

   2易激动、发怒、坐立不安。

   3心率增快、血压升高。

   4健忘、注意力不集中。

   护理目标：

   1病人能说出引起焦虑的原因及表现。

   2焦虑的症状和体征减轻或消失。

   3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。

   护理措施：

   1给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。

   2为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。

   3鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。

   4耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。

   5介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。

   6若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。

   7必要时遵医嘱给予镇静剂。

   8指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。

具体步骤为：

（1）深呼吸：

引导病人做慢而深的呼吸。

（2）渐进性放松：

病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。

全部结束后，安静15分钟。

   重点评价：

   1睡眠状态是否良好。

   2是否正常了解手术信息。

   3生命体征是否平稳。

   二、活动无耐力

   相关因素：

   1手术。

   2长期卧床。

   3营养不良。

   主要表现：

   1主诉易疲乏、无力。

   2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。

   护理目标：

   1病人活动耐力逐渐增强。

   2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。

   护理措施：

   1评估病人的日常活动方式、活动程度。

   2与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。

   3教会病人对活动反应的自我监测：

（1）测量休息时的脉博。

（2）在活动后和活动中即刻测量脉博。

   （3）活动后3分钟测脉率。

   （4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：

①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。

   4把用物放在病人伸手可及之处。

   5维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。

   6鼓励早期下床活动。

   重点评价：

   1疲劳、无力症状是否改善。

   2活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。

   三、疼痛

   相关因素：

   1组织受损、受压、缺血、痉挛。

   2不适当的体位及活动。

   3伤口感染。

   主要表现：

   1主诉疼痛。

   2生命体征改变：

血压升高，脉搏加快，呼吸增快。

   3痛苦表情。

   4强迫体位。

   护理目标：

   1病人主诉疼痛减轻。

   2病人疼痛体征减轻或消失。

   3病人的生命体征在正常围。

   4病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。

   护理措施：

   1评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。

   2评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。

   3在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。

   4鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。

   5安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有力和压力。

   6鼓励患者提出止痛要求。

   7遵医嘱给予抗生素。

   8遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。

   9指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节焦虑中的相关容）。

   重点评价：

   1病人主诉疼痛是否减轻。

   2疼痛体征是否减轻或消失。

   3病人的生命体征是否平稳。

   四、低效性呼吸型态

   相关因素：

   1吸入麻醉致肺不。

   2呼吸道分泌物增多。

   3伤口疼痛，不能有效咳嗽。

   主要表现：

   1呼吸模式改变：

浅快呼吸。

   2呼吸困难。

   3肺部听诊呼吸音减弱。

   4血气分析值异常。

   护理目标：

   1病人保持呼吸道通畅。

   2病人呼吸模式正常。

   3病人动脉血气分析值在正常围。

   4病人肺部听诊呼吸音正常。

   护理措施：

   1抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。

   2每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。

   3每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。

   4病情许可，鼓励病人早期下床活动。

   5给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。

   6若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口力。

   7指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照知识缺乏中的相关容）。

   8痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。

   9防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。

   10监测动脉血气分析改变。

   11帮助病人使用具有刺激性的肺量计：

清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。

   重点评价：

   1呼吸模式是否改善或正常。

   2肺部听诊呼吸音是否正常。

   3动脉血气分析值是否正常。

   五、营养失调：

低于机体需要量

   相关因素：

   1对营养结构认识不足。

   2进食困难。

   3禁食。

   4呕吐。

   5基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。

   主要表现：

   1贫血：

血色素降低。

   2低蛋白血症。

   3体重减轻。

   护理目标：

   1病人能讲述合理的饮食结构。

   2病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。

   3病人的体重上升或在正常围。

   护理措施：

   1给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。

   2观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。

   3为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。

   4准确记录营养摄入量和出入水量。

   5每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。

   6遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。

   重点评价：

   1病人对饮食知识结构的理解是否正确。

   2血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。

   3体重是否增加或在正常围。

   六、潜在并发症--术后休克

   相关因素：

出血或血容量减少。

   主要表现：

   1敷料和引流管有过多的血性物。

   2生命体征改变：

血压下降、脉搏增快。

   3尿量减少。

   护理目标：

   1病人敷料和引流管血性物减少。

   2病人生命体征平稳。

   3尿量>60ml/h。

   护理措施：

   1病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。

   2密切观察手术区敷料情况。

则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。

   3观察手术区有无血肿或肿胀。

   4监测病人神志变化。

   5手术后即监测每小时尿量，若尿量<60ml/h，及时报告医师，并测尿比重。

   6监测血细胞比容、血红蛋白水平。

   7监测术后24小时出入水量。

   8遵医嘱保持静脉通路开放。

   9伤口大出血的护理：

（1）立即通知医师，并协助处理。

（2）输氧。

   （3）必要时拆开缝线，消除积血。

   （4）遵医嘱静脉输液、输血。

   （5）急送手术室彻底止血。

   重点评价：

   1伤口敷料、引流管引流物的情况。

   2生命体征的变化。

   3尿量的变化。

   七、潜在并发症--术后尿潴留

   相关因素：

   1神经分泌紧反应。

   2排尿姿势改变。

   3麻醉。

   4静止卧床。

   主要表现：

   1不能自行排尿。

   2主诉下腹胀痛。

   3滴尿。

   护理目标：

   1病人主诉下腹胀痛减轻或消失。

   2病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。

   护理措施：

   1评估尿潴留的原因。

   2观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。

   3当病人有尿意时，立即助其排出。

   4提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。

   5若病人术后8小时诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。

   6若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000ml，如果尿量达到1000ml，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。

   重点评价：

   1病人的排尿方式。

   2下腹胀痛是否减轻或消失。

   八、知识缺乏：

术前准备知识

   相关因素：

   1从未患过此病。

   2从未经历过类似手术。

   主要表现：

   1主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。

   2曲解信息，不能及时正确地配合治疗和护理。

   护理目标：

   1病人能说出对手术常规准备项目的理解。

   2病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。

   护理措施：

向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括：

   1吸烟者，术前1周必须戒烟。

   2有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医师联系，延迟手术日期。

   3术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

   4术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。

   5术前1天剃除手术区域和切口周围15cm围皮肤毛发，以防止切口感染。

   6术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。

   7采血定血型和交叉配血，以备手术中急需。

   8指导并训练病人有效咳嗽，具体做法：

病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；做第二深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。

每天练习4次，餐前半小时或就寝时进行，每次15分钟。

   9指导病人进行有效呼吸：

（1）膈肌呼吸：

护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。

病人一旦学会，应每小时练习几次。

（2）缩拢嘴呼吸：

嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个补声，吸与呼时间之比为1：

2或1：

3，尽量将气呼出，以改善通气。

   重点评价：

   1病人能否正确说出有关术前准备的容。

   2病人能否正确地运用术前准备技巧。

   3病人能否积极配合完成术前准备工作。