二级医院评审科室准备资料及档案盒建立.docx

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二级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床（医技）科室准备资料及档案盒建立

一、《科室简介》

1、科室简介

2、科室运行构架【附件8】

3、科室医疗人员基本情况【附件1】

4、科室获得的荣誉和奖励

5、工作计划（计划的制定：

要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）

6、工作总结（近三年）

7、人才培养计划【附件2】

二、《医疗人员执业档案》

1、执业医师档案登记表【附件7】

2、医疗人员资格证与执业证复印件

3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

三、《培训考核记录档案》

1、法律法规培训记录及考核表

2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩

3、业务培训记录与考核表

4、职能部门的监管记录

5、持续改进记录

6、文件及制度

四、《临床病历讨论记录档案》

1、《术前讨论记录档案》

2、术前讨论记录表

3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》

4、疑难危重病讨论记录表

5、住院超过30天患者上报表【附件9】

6、《死亡讨论记录档案》

7、死亡讨论记录表

8、职能部门的监管记录

9、科室的持续改进记录

10、文件及制度

五、《会诊记录档案》

1、本科医师外出会诊记录登记表

2、院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表B、会诊记录本

3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊

4、会诊登记表

5、会诊小结

6、职能部门的监管记录

7、科室的持续改进记录

8、文件及制度

六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：

日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工

2、质控小组的工作制度、职责

3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结

4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

5、职能部门的监管记录

6、科室的持续改进记录

7、文件及制度

七、《医疗技术准入管理记录》

1、科室的一、二、三类技术目录

2、职能部门的监管记录

3、科室的持续改进记录

4、二类以上技术准入申请书及批准文件

5、文件及制度

八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]

1、上级下发的相关文件

2、各级医师处方授权表

3、各级医师手术授权表

4、职能部门的监管记录

5、科室的持续改进记录

九、《医疗技术及风险管理档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、紧急情况下人员替代方案

3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程

4、科室高风险患者管理记录本

5、医疗技术管理报表月报与年报

6、科室的持续改进记录

十、《交接班管理档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、科室交班记录本

3、职能部门的监管记录

4、科室的持续改进记录

十一、《科研管理记录档案》

上级下发的相关文件及制度

1、可持续性的科研发展

2、科室有明确的科研研究方向

3、有合理的科研人才梯队

4、年度有科研和人才培养计划

5、各项在研项目中期评估表

6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估

7、科室人才培养记录

8、科室国内外主要学术或社会兼职记录

十二、举办继续医学教育学习班一览表

1、近5年各级科研立项登记表

2、近5年获奖科研项目登记表

3、近5年发表医学论文登记表

4、科教科对科室的督察记录

5、科室的持续改进记录

十三、《药品管理记录档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、抗生素的管理记录

3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

4、科室抗菌药物临床应用管理制度

5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录

6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

7、科室抗菌药物使用合理性分析记录

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

8、处方和医嘱点评制度执行表

9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施

10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

12、职能部门的监管记录（医务科）

13、科室的持续改进记录

十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。

1、上级下发的相关文件及制度

2、单病种质量控制实施小组成员及分工表

3、单病种质量控制的相关制度与工作流程

4、单病种相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）

5、职能部门的监管记录

6、科室的持续改进记录

7、上级下发的临床路径相关文件

8、临床路径小组成员及分工表

9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本

10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

11、变异和退出原因分析记录【附件12】（一季度统计一次）

12、临床路径相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）

13、临床路径患者的入组率和入组完成率≥50%

14、临床路径检测指标汇总表

15、职能部门的监管记录（医务科）

16、科室的持续改进记录

十五、《感染管理记录档案》（院感、医疗、护理部分）

1、上级下发的相关文件及制度

2、医院院内感染的培训考核记录

3、医院制度手册

4、科室医院感染监控工作手册

5、消毒剂使用登记本

6、消毒物品及紫外线灯使用登记本

7、医院常规消毒登记本

8、医疗废物管理登记本

9、多重耐药菌管理资料

10、手卫生项目推进管理资料

11、围术期预防用药管理资料（手术科室）

12、手术部位感染预防控制资料（手术科室）

13、三个重点部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料14、《医院感染通讯》每季度一期

15、科室特色管理资料

16、职能部门的监管记录（院感科、医务科）

17、科室的持续改进记录

十六、《“危急值”管理记录档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

3、科室常见的“危急值”危急值表（医务科）

4、科室“危急值”登记本

5、职能部门的监管记录（医务科）

6、科室的持续改进记录

十七、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、非计划再次手术患者登记表

3、非计划重返住院患者登记表

4、对每例非计划再次手术患者、非计划重返住院患者填写上报表及时上报医务科

5、科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

6、职能部门的监管记录（医务科）

7、科室的持续改进记录

十八、《医疗安全、不良事件记录档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、科室投诉管理

3、高风险患者分析

15项：

低收入阶层的患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳者、本人对治疗期望值过高者、对交代病情重表示难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病情复杂各种信息表明可能产生纠纷者、住院预交金不足者、已产生医疗欠费者⑾需要使用贵重自费药品或材料者、由于交通事故有可能推诿责任者、特殊身份的患者、高风险手术患者、有医疗纠纷倾向的患者

4、手术安全核查及风险评估三方核查（看现场）

5、职能部门的监管记录（医务科）

6、科室的持续改进记录

十九、《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（医务科）

1、事件登记表：

名称、损害程度、处理结果、报告人

2、事件记录:

A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

二十、《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》

3、事件登记表名称、损害程度、处理结果、报告人

4、事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

5、职能部门的监管记录（医务科）

6、科室的持续改进记录

二十一、《会议记录档案》

1、院周会记录本

2、科务会记录本

3、科室重大事件讨论记录本

4、职能部门的监管记录

5、科室的持续改进记录

二十二、《临床诊疗指南及操作规范档案》本土化指南和操作规范（医务科）

二十三、其他资料准备

1、职责、制度、核心制度（医务人员知晓情况）

2、病历准备：

20份归档病历、20份运行病历、包括（死亡、危重、输血、一类切口、超过30天、医疗纠纷、大额病历准备）

3、告知义务（病人知情权）：

手术方案的告知、病情告知、诊疗计划告知、大夫、主任、主刀医生姓名的告知

样板科室：

神经内科、普外科

1、评审准备过程中起模范带头作用

2、准备查房，病例讨论

基本要求

1、材料一式两份：

科室一份，医院一份，两者一样。

2、所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。

3、对所有新补的纸质材料统一使用A4纸,4号仿宋字体。

4、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。

5、对照不同指标材料分别建档案盒，盒脊背打印对应指标的标题。