医疗质量管理考核标准.docx
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医疗质量管理考核标准
2016年医疗质量管理考核标准(内科)
项
分
基本要求
目
值
1、科主任负责质量管理与持续改进
5
工作,建立科室质量管理小组及工作
制度,体现全面质量管理与持续改进
工作
2、每月底最后一天召开科室质控小
5组会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录
质
3、严格执行医师法、在未取得执业
量
5
医师资格,不能独立值班、手术、有
管
创操作
理
50
分
4、制定全员培训计划和主治医师以
5
上人员的培训规划,做到知识不断更
新
5、积极引进新技术、新业务,有相
5关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
56、有运行病历自查情况记录
满分350分
缺陷内容及扣分标准
扣
得分
分
1、缺科室质量管理小组及制度扣
5分
2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问
题重复出现无改进扣2分
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
扣2分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣
0.5分
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣
1
分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣
1
分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣
2
分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣
2
分
1、缺全员培训计划扣2分
2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣
2分
1、有开展新技术、新业务工作培训加
5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记
录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加
5分
1、无运行病历自查情况记录扣
5分
有终末病历自查情况记录
7、有“三基”培训计划
10有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣
5分
4、记录不完善扣1分
1、无“三基”培训计划扣
2分
2、无“三基”培训落实记录扣
4分
3、无“三基”操作考核记录扣
4分
1、未按时限要求修订诊疗常规扣
10分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣
10分
10
9、重新修订科内常见疾病诊疗常规
各种手术操作常规并落实
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣
0.5分
项分
基本要求
目值
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
20
有技术操作规范
医
疗
规
范
2、有合理使用抗生素的规范,使用
40
抗生素要有用药指征。
按分级原则用
分10
药,无越级用药
3、治疗用药有细菌培养。
扣得分
缺陷内容及扣分标准
分
1、无医疗规章制度扣2分
2、无诊疗常规扣2分
3、无技术操作规范扣3分
1、缺合理使用抗生素的规范扣
1分
2、无用药指征扣2分
3、未按分级原则用药,有越级用药扣
2分
4、抗菌药物使用率:
住院小于
60%,门诊小于
20%)
每增1%扣1分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣
10
分(药
敏率达标≥30%)
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断,病程记录中应体现因果关系,医嘱与
10
病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定,病程中有记录
1、三级查房制度:
严格落实查房制度,保证查房次数
医
(住院医师每天查房
2次,下班前必
疗
须巡视病人,对重点病人进行交班,
核
危重病人床前交班并记录在交班本
心
上。
主治医师每天查房
1次,每周至
制
20
少有2次查房记录。
科主任、副主任
度
医师以上每周至少查房
1次)有记录。
60
查房前做好各项准备,查房时按查房
分
规范进行,结合国内外发展重点解决
治疗中的疑难问题与提高医疗水平
相结合,注意查房礼仪。
6、预防用药不规范扣1分
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符,病程记录
中未体现因果关系,医嘱与病程不相符1份病
历扣1分
2、超药品说明书适应症,剂量、疗程
一份病历扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣
4分
业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、查房次数不足扣1分
2、查房准备工作不充分扣
1分
3、查房形式不规范扣1分
4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范
扣0.5分
5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分
6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1
分
项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分
1、疑难、危重病历讨论制度:
5由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中
2、会诊制度:
5
会诊医师应为医疗组长以上人员在24
小时内完成(平诊)急诊、会诊应在10
分钟内到现场
4、死亡病历讨论制度:
10
应在患者死亡1周内讨论,由科主任或
副主任医师以上人员主持,并记录于病
医
疗
历中
核
心
制
5、首诊负责制度:
度
落实首诊医师负责制及专病专治原则,
40
按科室流程规范要求,接诊做到合理分
分
10
流患者。
首诊医师不能以任何理由推诿
或拒绝诊治患者,如患者病情属其他科
室疾病,应转科诊治。
在未确定接受科
室前,首诊医师要对患者全面负责
6、晨会与值班交接班制度:
10
医师要严守工作岗位,必须离岗时要向
值班护士说明去向,并携带通讯工具,
值班期间遇有重大抢救、大型手术、突
1、无科主任或副主任医师以上人员主持
的病历讨论扣1分
2、病历讨论未按规定进行,未记录于病
历扣1分
1、会诊医师不具备会诊资格,每发现一
人次扣0.5分
2、病历中无会诊记录扣
2
分
1、死亡病例未讨论扣
4分
2、讨论时间超过规定期限扣
2分
3、病历中缺讨论记录扣
1
分
1、未执行首诊医师负责制每一次扣
1分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现
象每人次扣2分
3、如属其他疾病,首诊医师未安排患者
转科,或收治非本专业患者,每人次
扣0.5分
4、对疑难病例,首诊医师未请示上级医
师每人次扣0.5分
5、对病情涉及多个科的患者,首诊医师,
未按患者的主要病情收住相应科室每
人次扣1分
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2
分
2、值班时间脱离岗位发现一次扣1分
发事件,即刻向上级医师、上级领导请
示汇报。
科室建立医师交接班记录本,
每班有记录。
(白班下午下班前要进行
交班)交接班重点内容:
新入院、危重、
当日手术、术后三天之内病人,危重病
人要做到书面与床头双交接班
医
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
疗
内容要求,落实科室防范医疗纠纷及事
安
10
故发生的重要措施,制定科室《医疗差
全
错及事故处理制度》,建立医疗差错及
30
事故登记本,对发生的医疗差错及事故
分
要立即报告医务科。
项目
分值
基本要求
医
疗
安
全
30
分
2、认真落实告知制度,充分尊重患者
10
权益
3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣
0.5分
4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣
1分
5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣
0.5分
6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请
示汇报发现一次扣2分
抽查内容:
1、科室人员对《条例》内容不了解每人
次扣0.5
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每
人次扣0.5分
3、医生不了解发生医疗差错及事故后的
报告处理程序每人次扣0.5分
缺陷内容及扣分标准扣分得分
4、未建立医疗差错及事故登记本扣4分
5、未及时对发生的医疗差错及事故进行
讨论登记每发生一次扣2分
6、医疗差错及事故未及时上报医务科,
每发生一次扣2分
7、发生医疗差错及事故按院方处理决定
执行
1、对告知内容不了解,每人次扣
0.5分
2、未落实告知制度,每一例扣
4分
3、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握,反应迅速,有明确的人员替
10
代制度,并保证联系通讯工具畅通,确保人员按时到位
1、门诊病历书写规范
医疗
2、门诊处方书写规范
文书
100
分
3、住院病历书写规范
1、质控小组会议记录(每月召开一次)
2、交接班记录
3、三基培训及考核记录
文字4、医疗差错登记本
资料5、死亡病历讨论记录
6、抢救记录
7、疑难病例讨论记录
8、药物不良反应记录
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2
分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案
不熟悉每人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣
2分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣0.5分
5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具
不畅通扣2分
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历
每发生一例扣2分
2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5
分
3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1分
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科
室,每出科一份病历扣
4分
2、病例中的缺陷内容要在
3
至7日内,
到病案室进行修正,超期一例扣
0.5分
9、每季度工作小结
注:
1、医疗组长每月自查运行病历。
2、科主任每月抽查终末病历。
终末病历于出院72小时上交病案室。
3、每月科室三基考核(试卷及成绩单)。
2016年内科医疗质量安全数据指标
项目
目标值
统计
备注
床位使用率
60%-93%
平均住院日
<8天
床位周转次数
住院患者满意度
≥95%
甲级病案率
≥90%
入出院诊断符合率
≥95%
处方合格率
≥99%
完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突
100%
发事件应急)
法定传染病报告率
100%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100%
医疗不良事件报告例数
每月1件
检查治疗履行告知率
100%
院内急会诊到位时间
≤10分钟
急救物品完好率
100%
危重症患者例数
危重症患者比例
抢救例数
抢救成功率
≥80%
死亡例数
科室重点疾病治愈好转率
≥90%
住院时间超30天人数
0天
门诊患者抗菌药物使用率
<20%
住院患者抗菌药物使用率
60%
医疗纠纷发生例数
病区医疗质量自查工作月报
年月日
项目项目
病区病床开放数三级医师查房制度落实
交接班制度落实(特别白班下班前交
月收住院人数
班)
月出院人数疑难、危重病例讨论
月手术人数死亡病历讨论
抢救成功率中等以上手术术前讨论
死亡人数医疗安全管理
治愈好转率各项告知落实
平均住院天数突发应急预案落实
药品占收入比例紧急人员替代落实
出院病历24小时归档率医疗纠纷
终末病历自查医疗事故
运行病历自查质控小组活动
输血病历自查“三基”培训
抗生素合理使用自查
治疗用药药敏试验率
每月5日前交医务科科主任:
质控员:
鱼知水恩,乃幸福之源也。
鱼离不开水,人离不开亲人和朋友,当你处于逆境和灾难时,帮助你一臂之力,渡过难关的人,都是你的亲人和
朋友。
吃水不忘挖井人,度过苦难,不能忘记援助过你的人。
知恩图报,善莫大焉。
一个人要想获得幸福,必须懂得感恩。
生活需要一颗感恩的心来创造,一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩,当永世不忘。
顺境里给你帮助的人,不能全部称作朋友,但是能够在你逆境时依然愿意援助你,走出困境的人,一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗:
天意怜幽草,人间重晚晴。
久遭雨潦之苦的幽草,忽遇晚晴,得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候,一定要记住那些支撑你,陪你一起走过厄运的朋友和亲人,这个世界谁也不亏欠谁,帮你是情分,不帮你是本分。
如古人所说:
淡看世事去如烟,铭记恩情存如血。
学会感恩父母养育之恩,学会感恩朋友的帮助之情,生活里做一个有情有义的人。
你要知道,父母,永远是你最亲近的人,是最爱你的人,不管他们的方法怎么错误?
可是爱你的心,都是一样的。
千万不要因为自己一时的私心,而忘记感恩。
我们常常希望别人都对自己有情有义,可是想得到别人你真情,首先你必须先付出真情。
你帮助别人,不要记在心里,别人帮助你,你要懂得感恩和感动,而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分,不帮你是本分。
侍父母,要孝顺,对朋友,要真诚。
不管你生活的精彩或者混沌,孝顺父母,颐养天年。
一父养十子,十子养一父。
在这个美好的时代,中华很多的美德都在逐渐消失,做子孝为天,但是总有一些人,自己活在天堂,硬生生的把父母扔进地狱。
鱼知水恩,乃幸福之源也。
鱼离不开水,人离不开亲人和朋友,当你处于逆境和灾难时,帮助你一臂之力,渡过难关的人,都是你的亲人和朋友。
吃水不忘挖井人,度过苦难,不能忘记援助过你的人。
知恩图报,善莫大焉。
一个人要想获得幸福,必须懂得感恩。
生活需要一颗感恩的心来创造,一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩,当永世不忘。
顺境里给你帮助的人,不能全部称作朋友,但是能够在你逆境时依然愿意援助你,走出困境的人,一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗:
天意怜幽草,人间重晚晴。
久遭雨潦之苦的幽草,忽遇晚晴,得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候,一定要记住那些支撑你,陪你一起走过厄运的朋友和亲人,这个世界谁也不亏欠谁,帮你是情分,不帮你是本分。
如古人所说:
淡看世事去如烟,铭记恩情存如血。
学会感恩父母养育之恩,学会感恩朋友的帮助之情,生活里做一个有情有义的人。
你要知道,父母,永远是你最亲近的人,是最爱你的人,不管他们的方法怎么错误?
可是爱你的心,都是一样的。
千万不要因为自己一时的私心,而忘记感恩。
我们常常希望别人都对自己有情有义,可是想得到别人你真情,首先你必须先付出真情。
你帮助别人,不要记在心里,别人帮助你,你要懂得感恩和感动,而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分,不帮你是本分。
侍父母,要孝顺,对朋友,要真诚。
不管你生活的精彩或者混沌,孝顺父母,颐养天年。
一父养十子,十子养一父。
在这个美好的时代,中华很多的美德都在逐渐消失,做子孝为天,但是总有一些人,自己活在天堂,硬生生的把父母扔进地狱。
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