临床肠内及肠外营养操作指南.docx
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临床肠内及肠外营养操作指南
临床肠内及肠外营养操作指南
(草案)
中华外科学会临床营养支持学组
2004、3
目录
第一章 概述(吴肇汉)……………………………………………… 1
第二章 营养评价(曹伟新)…………………………………………4
第三章成人得正常营养需要(徐鹏远)……………………………8
第四章肠内及肠外营养………………………………………………12
第一节肠内营养(李宁)…………………………………12
第二节肠外营养(于健春)………………………………14
第三节肠内及肠外营养并发症(林锋)…………………17
第五章 药物与营养素得相互作用(吴国豪)………………………19
第六章 各种疾病得营养支持…………………………………………22
第一节 老年人(王为忠)…………………………………22
第二节 心脏病(林锋)……………………………………23
第三节肺部疾病(许媛)…………………………………25
第四节糖尿病(徐鹏远)…………………………………26
第五节 肾衰竭(刘敦贵)…………………………………28
第六节 肝硬化(迟强)……………………………………30
第七节脑损伤(朱维铭)…………………………………31
第八节烧伤(伍晓汀)……………………………………33
第九节危重病人(许媛)…………………………………34
第十节胃肠功能衰竭(彭俊生)…………………………35
第十一节短肠综合征(吴肇汉)…………………………37
第十二节 胰腺炎(伍晓汀)………………………………39
第十三节炎性肠道疾病(王为忠)………………………40
第十四节 消化道瘘(李宁)………………………………42
第十五节癌症(曹伟新)…………………………………44
第十六节器官移植(刘敦贵)……………………………45
第十七节围手术期(周岩冰)……………………………46
第七章常用EN及PN制剂(朱维铭)……………………………47
第一章概述
临床营养支持得研究与实施已经有30余年得历史。
早在20世纪60~70年代,曾宪九、黎介寿,吴肇光等前辈就深切意识到营养支持
在外科得重要意义。
尽管当时药品与器材都极为匮乏,仍然带领我们开展了这项工作。
经过数十年得努力,临床营养支持得理念不仅被广大医ﻭ
学界所接受,而且它已经成为救治各种危重病人得重要措施之一,挽救了无数病人得生命、改革开放以来,引进了相当多得优质产品与器材,
而且逐步已在国内生根、开花,这又为我们开展临床营养支持创造了更好得条件。
现在可以毫不夸张地说,在全国各大教学医院里,特别就是某ﻭ
些领先得单位,临床营养治疗得水平已经基本达到国际先进水平、
但就是,我国幅员广大,各地区发展得不平衡在所难免。
在边远地区,受条件得限制而发展较慢。
由于疾病谱得关系,各地区、各ﻭ
单位所能积累到得经验也会有所不同。
例如,国内大多数得肠瘘病人都集中在南京军区总医院,原发性肝癌与肝移植也就是集中在国内几家大医
院里。
这些医院很容易积累治疗这类病人得经验,而其她医院则很缺乏这种临床体验。
另外,虽然临床营养支持治疗首先就是从普外科“起家”
但显然这项措施就是适合整个临床医学得各个领域,而不就是仅仅局限在外科、但从目前情况瞧,其她学科对营养代谢得认识还显得不足,营养
支持得不规范现象比较普遍、有时在同一个单位内,不同学科、不同层次得医护人员对营养支持得认识程度也会有很大差别。
纵观上述各方面ﻭ
得因素,我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常重要得意义。
实际上,临床营养支持治疗已经比较完善。
营养支持得正确实施可以发挥良好得效果,能促进病人早日康复,也能使并发症发生
率降到最低程度。
但相反,不恰当得营养支持则不仅疗效不明显,而且并发症很多。
其差别就是很明显得。
为缩小这种差距,我们深感制订操作
指南得重要性。
操作指南将成为临床医师们实施营养支持得规范。
这必将使我国得临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。
为此,我们“中
华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南(草案)”。
全书分为两大部分。
第1~5章就是总论得内容,包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养得实施原则与基本方法、临床效果监测
与并发症防治、以及营养素与药物得相关性等、第6章就是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要得讲述,包括营养代谢变化得特点、营养支持ﻭ
原则、营养支持实施要点等。
部分章节还附有原发病得治疗要点等、全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写、尽管临床工作十分繁忙,但ﻭ
各位作者都以主人翁得态度非常积极地承担了这项工作。
这就是初稿,一定存在许多不够完善得地方、由于国内在本领域内得前瞻性、多中心研究得资料还较少,因此在撰写“指南”时主ﻭ
要就是参考了国内外已被认可得观点及做法,其中不少就是专家得经验总结,这就难免有欠妥之处、相信在今后深入研究得基础上,再经过数次得ﻭ
讨论与修改,将可能使这份“操作指南"在推广与完善临床营养支持中发挥其积极作用。
(复旦大学中山医院吴肇汉)
第二章营养评价
人体营养状况得评价内容由两部分组成:
营养评价与代谢评价。
营养评价包括客观与主观指标得变化、前者主要通过体格检查、ﻭ
人体测量与实验室检查获知,后者则主要通过病史、主诉等获得。
代谢评价包括对人体各脏器功能得检查与分析,及人体对营养干预后产生得ﻭ
代谢反应。
营养评价也就是对营养支持后临床效果评价得主要指标。
【营养评价内容】
1.体重:
体重过度降低或增加均可视为营养不良,其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右,或比ﻭ
过去一个月得体重降低或增加5%,或体重为理想体重得±20%。
其中体重增加可能系水潴留所致,而实际瘦组织群量仍减少,其次也可为肥胖
所致。
肥胖属营养不良得另一类型,在此不作详述。
2.体质指数(BMl):
BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。
亚洲人正常值为18.5~23,<18、5为偏瘦,23.1~25为超重,〉25为肥胖。
3、肌力与握力:
颞肌、三角肌、肩胛上与肩胛下肌、二头肌、三头肌与四头肌得大小及肌力测试,可早期提示肌肉强度与功能得
衰退或变化情况。
4.三头肌皮褶厚度(TSF):
间接判断体内脂肪储备量。
正常值:
男性11.3—13.7mm;女性14.9~18.1mm。
5.上臂肌围(AMC):
用于判断全身骨骼肌群量。
AMC(cm)=上臂中点周径(cm)—3。
14×TSF(mm)。
正常值:
男性22。
8—27。
8cm;女性20、9—25.5cm、
6。
生物电阻抗(BIA)测定:
根据各类组织不同得传导性能,测算人体总液量、细胞外液与细胞内液量,利用所测体内液体量可算ﻭ
得脂肪与非脂肪组织(瘦组织群)含量。
7、双能X线吸收法(dualenergy X-ray
absorptiometry,DEXA):
根据不同密度得组织衰减光子程度不同得原理,应用两种不同能量得光子经横断面透过人体某一部位,
记录能量得衰减程度计算出不同组织得含量。
DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织与骨骼外得非脂组织,就是近年来人体测量学得一大发展
、本仪器内得软件存有西方健康人群得参数,可作为病人测定值得对照(上述仪器也相同)。
目前尚无国人得相关数据,临床应用时需同时测定
健康对照者、
8.肌酐身高指数(CHl):
尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关,可用于判断体内骨骼肌分解程度。
24h尿肌酐排出量(mg)
CHI(%)=×100%
相应身高得理想24h尿肌肝(mg)
理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。
9.尿3-甲基组氨酸:
测定24小时尿中得3-甲基组氨酸排出量,可了解骨骼肌分解状况。
10.血清蛋白:
不同得血清蛋白质得半寿期各不相同,白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白与纤维连接蛋白得半寿期分别为20天、8天、ﻭ
2天与15~20小时、半寿期短得血清蛋白质水平得变化更有助于反映短期内营养状况得变化。
11。
细胞免疫功能;包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性,T细胞亚群比例得变化与迟发性皮肤超敏反应。
12。
主观症状:
包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉与嗅觉得异常及腹胀、腹泻等。
【代谢评价内容】
1.氮平衡与整体蛋白质更新串得测定:
有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。
氮平衡(g/d)=24小时摄入氮量-24小时排出ﻭ
氮量,24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中得含氮量,也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。
2.重要脏器功能:
尤其肝、肾得代谢功能。
3.葡萄糖与脂肪得代谢:
当营养干预后,应严密监测血糖水平与脂肪廓清情况、
【简易营养评价法】
简易营养评价法(mini nutritional
assessment,MNA)就是一种简单、快速,适用于评价病人(特别就是老年人)营养状况得方法,由Guigoz、Vallas与Garry
于1994年提出。
内容包括人体测量,整体评价、膳食问卷及主观评价等。
各项评分相加即得MNA总分、
微型营养评价问卷
①姓名性别 出生年月
②家庭地址
③原有疾病
④体重(kg)身高(m) 血压
1、筛选(按不同程度给予量化评分)
1)既往3个月内就是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降
2=食欲正常
2)既往3个月内体重下降
0=大于3kg 1=不知道2=1~3kg
3=无体重下降
3)活动能力
0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子,但不能外出 2=能独立外出
4)既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
0=有 1=无
5)神经心理问题
0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退
2=无问题
6)BMI(kg/m2)
0=小于19 1=19~小于21
2=21~小于233=大于或等于23
筛选总分(14):
≥12正常,无需以下评价
≤l1可能营养不良,继续以下评价
2.评价
7)独立生活(无护理或不住院)?
0=否1=就是
8)每日应用处方药超过三种?
0=就是 1=否
9)褥疮或皮肤溃疡?
0=就是 1=否
10)每日几次完成全部饭莱?
0=1餐 1=2餐
2=3餐
11)蛋白质摄入情况:
*每日至少一份奶制品?
A)就是B)否
* 每周二份以上荚果或蛋?
A)就是B)否
*每日肉、鱼或家禽?
A)就是 B)否
0、0=0或1个“就是”
0。
5=2个“就是”
1、0=3个“就是”
12)每日二份以上水果或蔬菜?
0二否1二就是
13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等):
0。
0=小于3杯0。
5=3~5杯
1、0=大于5杯
14)喂养方式:
0=无法独立进食1=独立进食稍有困难
2=完全独立进食
15)自我评定营养状况:
0=营养不良 1=不能确定
2=营养良好
16)与同龄人相比,您如何评价自己得健康状况?
0。
0=不太好0。
5=不知道
1、0=好2、0=较好
17)中臂围(cm):
0。
0=小于2105=21~22
1、0=大于等于22
18)腓肠肌围(cm):
0=小于311=大于等于31
评价总分(16):
筛选总分:
总分(30):
17~23.5:
有营养不良危险
<17:
营养不良
MNA分级标准:
总分≥24表示营养状况良好;总分17—24为存在营养不良得危险,总分〈17明确为营养不良。
【营养不良得诊断】
营养不良得诊断须将所得得人体测量与实验室检测指标得结果经综合分析后才能明确(表2—1)。
表2-1。
营养不良得诊断
参数 正常范围营养不良
轻度中度重度
体重(理想正常值得%)>9080~9060~79<60
体质指数18、5~2317~18.4 16~16、9 〈16
三头肌皮褶厚度(正常值得%)>90 80~9060~80<60
上臂肌围(正常值得%)〉9080~90 60~79<60
肌酐身高指数(正常值得%) 〉95 85~9470~84<70
白蛋白(g/L)>30 30~2524.9~20 <20
转铁蛋白(g/L)2。
0~4。
01、5~2、0 1、0~1。
5〈1.0
前白蛋白(g/L)>2 1.6~2。
01.2~1、5<1。
2
总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800
氮平衡(g/d)±1-5~—10-10~-15<—15
【营养不良得分类与特征】
1。
成人消瘦型营养不良(adultmarasmus):
为能量缺乏型。
表现为人体测量指标值下降,但血清蛋白水平可基本正常。
2、低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition),又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor):
为蛋白质缺乏型。
主要表现
为血清蛋白水平降低与组织水肿、细胞免疫功能下降,但人体测量指标值基本正常。
3、混合型营养不良(mixed
malnutrition):
兼有上述两种类型得特征,属蛋白质—能量缺乏型、係一种重得营养不良,可伴有脏器功能障碍,预后较差。
【实施要点】
1、营养评价指标得选择与应用力度应与疾病得严重程度相一致。
2.病史应重视体重、饮食习惯与胃肠道功能得改变,基础疾病得性质、种类与严重程度,特殊得饮食习惯或限制。
3.体格检查除与疾病相关得临床检查外,应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜与毛发得
改变、伤口愈合得表现等。
4。
将临床表现与生化指标相结合,综合分析与评价病人得营养状况。
5.书面总结:
包括所收集得评价营养状况得主、客观数据,明确发生营养不良得危险程度,设定营养支持计划或特殊建议(热氮ﻭ
量与微营养素得需求、营养支持途径、营养治疗得短期与长期目标及监测指标)。
(上海第二医科大学附属瑞金医院曹伟新)
第三章成人得正常营养需要
营养支持得目得就是维持与改善机体器官、组织及细胞得代谢与功能,促进病人康复。
营养不足与营养过度对机体都就是不利得。
因ﻭ
此在实施营养支持时,首先要明确人体得正常营养需要。
【正常人体所需得营养素】
主要包括:
碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素与维生素。
其中三大营养物质(碳水化合物、脂肪与蛋白质)得代ﻭ
谢就是维持人体生命活动及内环境稳定最重要得因素,影响因素有:
l、正常情况下主要就是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。
2、饮食习惯与食物构成不同,各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质得量也有较大变化、
3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等得影响、
【机体能量储备及消耗】
机体得能量储备主要就是糖与脂肪,而蛋白质在体内无储备,它就是各器官与组织得组成成分、若蛋白质作为能源被消耗必然会使器
官功能受损,因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。
人体能量得需要常常以非蛋白热量来计算、
【正常人体能量得需求】
正常情况下机体所需得能量来自体内能源物质得氧化,而这些能源物质一方面来自机体储备,另一方面来自摄入得外源性营养物ﻭ
质。
1.能量得计算:
Harris—Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗(BEE)得经典公式:
男:
BEE(kcal/d)=66。
4730+13.7513W+5.0033H—6。
7750A
女:
BEE(kcal/d)=655.0955+9。
5634W+ 1、8496H—4.6756A
(W:
体重,Kg; H:
身高,cmA:
年龄,年)
近年来多数研究结果表明,Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。
因此在估计正常人体得能量消耗时ﻭ
需要注意。
2.碳水化合物:
对正常成人来说,大多数饮食中,碳水化合物提供35%~70%非蛋白质热量。
每天碳水化合物摄入不应超过7g/
kg(4。
8mg/kg。
min
)。
3.脂肪:
脂肪得主要生理功能就是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
脂肪供能应占总能量得20%
~30%(应激状态可高达50%)。
每天脂肪摄入不应超过2g/kg、其中亚油酸(ω6)与α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量得1%~2%与0.5%时,即
可满足人体需要、
【正常成人蛋白质需求】
1、正常成人每日蛋白质得基础需要量为0.8~1。
0g/kg,相当于氮0.15g/kg。
但其需要量可能随代谢得变化而提高到2g/(kg.d),ﻭ
甚至更高。
2.氨基酸就是蛋白质得基本单位,外源性蛋白质必须先分解为氨基酸,然后再合成自身得蛋白质,而体内已有得蛋白质又不断地分
解进行更新。
由此可见,氨基酸就是提供机体最直接、最有效得氮源。
静脉内给予得氮应由氨基酸提供,它比蛋白质供氮更合理,可直接参与合ﻭ
成代谢,快而有效,且无异性蛋白得副作用。
3.在疾病状态下,机体对能量及氮得需求均有增加,但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)得比例一般应保持在100—150:
1、另外,ﻭ
不同疾病对氨基酸得需求就是不同得,如创伤状态下谷氨酰胺得需要量明显增加,肝病则应增加支链氨基酸,肾功能不良则以提供必需氨基酸为ﻭ
主等。
【正常成人水得需求】
水份占成人体重得50%~70%,分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织与脂肪中、人体进行新陈代谢得一系列反应过程都离
不开水,保持水份摄入与排出得平衡就是维持内环境稳定得根本条件、成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同、一般工作量得成人每日
需水量为30~40ml/kg。
【正常成人电解质得需求】
水与电解质平衡就是人体代谢中最基本得问题,细胞内与细胞外得电解质成分与含量均有差别,但其内外得渗透压经常就是处于平衡
状态,主要靠电解质得活动与交换来维持。
不同电解质有其重要得生理功能,如:
钠离子得主要功能就是参与维持与调节渗透压,同时可加强神经肌肉与心肌得兴奋性。
钾参ﻭ
与糖、蛋白质与能量代谢;维持细胞内外液得渗透压与酸碱平衡,维持神经肌肉得兴奋性与心肌功能。
镁得主要作用就是能激活ATP酶与其它多种ﻭ
酶得金属辅酶,尤其在糖原分解过程中,镁起着重要作用。
钙离子在维持神经肌肉得兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶得活性、一些多
肽激素得分泌与活性方面都起着重要作用。
磷除与钙形成骨骼之外,还以有机磷化合物得形式广泛分布于体内,它就是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中
间代谢产物与核酸得组成部分,并参与氧化磷酸化过程,形成ATP、氧在体内参与胃酸得合成,并可激活唾液淀粉酶,帮助淀粉得消化。
它还参
与酸碱平衡得调节。
正常成人每日电解质得参考需要量见表3—1、
【正常成人微量元素得需求】
微量元素在人体内虽含量很少,但分布广泛,且有重要生理功能、目前体内检出得微量元素达70余种,临床上常提及得必需微量ﻭ
元素有9种,即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼与锌。
它们与机体代谢中得酶与辅助因子密切相关,具有重要得生物学作用。
正常成人每日微ﻭ
量元素参考需要量见表3-2。
【正常成人维生素得需求】
维生素就是维持正常组织功能所必需得一种低分子有机化合物,均由外源性供给、已知许多维生素参与机体代谢所需酶与辅助因子
得组成,对物质得代谢调节有极其重要得作用。
正常成人每日得维生素参考需要量见表3—3。
需要强调得就是,每个病人对上述七大营养素得确切需要量应当作个体化得调整,既要考虑到权威机构得推荐量标准(如中国营养学ﻭ
会得参考值),又要根据不同机体组成与功能来进行调整。
调整因素包括个体得年龄、性别、劳动强度、妊娠与哺乳、气候条件、体型,身高、
体重以及食物成分得不同等,同时还要考虑到机体得生理与病理状态。
2000年中国营养学会颁布得中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3—3、
表3-1每日正常成人电解质得RNIs*或AIs**
钙25mmol(1000mg)
磷23。
3mmol(700mg)
钾51mmol(2000mg)
钠 95。
6mmol(2200mg)
镁14、6mmol(350mg)
*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量
表3-2 每日正常成人微量元素得RNIs或AIs
铁15mg
磷150ug
锌 11。
5mg
硒50ug
铜 2、0mg
氟1。
5mg
铬50ug
锰3。
5mg
钼 60mg
表3—3每日正常成人维生素得RNIs或AIs
维生素A 750ugRE
维生素D10ug
维生素E 14mgα-TE*
维生素B11。
3mg
维生素B
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