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HSE目标、指标和管理方案规划表

年度：

目标：

总负责：

指标：

绩效参数：

编号：

HSE105-B06

序号

采取措施

负责人

月份

预算

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

制表人：

审查人：

批准人：

日期：

日期：

日期：

环境因素检查表

编号：

HSE106-B01

环境因素

现在

过去

将来

正常操作

异常操作/意外状况

紧急状况

废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）

污水排放（含油污水、生活废水等）

油污、化学品泄漏导致土壤污染

固、液废弃物的产生

有毒有害物质使用、产生、泄漏

噪声

大量异味、臭味散发，影响周边

居民、社区

粉尘弥漫引起空气污染

余热能源排放，造成能源浪费

使用对臭氧层造成破坏的物质

（哈龙、CFC等）

资源使用

水

电

气

燃料

原料

环境因素识别评价表

编号：

HSE106-B02

序号

活动/产品/服务

环境因素

状态（正常/异常/紧急）

环境影响

评价准则

是否重大因素

控制措施

法律

污染

能源消耗

企业形象

分析人员

日期

审批：

日期：

重大影响环境因素及控制措施清单

编号：

HSE106-B03

序号

活动

环境因素

环境影响

等级

有关部门

控制措施

负责人

隐患整改通知书

编号：

HSE107-B01

受检单位签字

检查时间

隐患部位：

隐患情况：

整改要求：

限定完成时间：

年月日

签发单位：

签发人：

隐患整改反馈单

编号：

HSE107-B02

整改单位

时间

违章处理或隐患整改情况：

（整改单位盖章）

整改责任人

复验人

HSE法律法规、标准及其他要求清单

编号：

HSE108-B01

序号

法律法规名称

颁布日期

生效日期

适用章节和内容

适用部门

HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录

单位：

评审日期：

编号：

HSE108-B02

序号

法律法规名称

颁布日期

生效日期

适用章节和内容

符合情况

承包商HSE管理机制检查清单

编号：

HSE109-B01

项

目

序号

检查内容

符合性

备注

是（√）

否（×）

承包商安全、环境、健康方针陈述

1

是否有一个书面的HSE方针

2

方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标

3

领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动：

a）参加HSE会议

b）发布支持信息

c）定期现场HSE检查

d）参加事故调查

e）奖励正确的HSE行为

4

是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现

HSE责任、职责及资源配备

5

是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导

6

是否有专职：

a）HSE领导

b）HSE监督人员

c）HSE协调员

7

管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确

8

符合HSE要求的资源配备

9

是否有每周一次的HSE会议

危害识别、风险评估及控制

10

与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估

11

对已识别的危害和环境因素是否进行记录

12

已采取的控制措施是否基于风险评估结果

13

是否建立起控制风险措施执行的监督机制

个人

防护

14

是否免费提供给职工合适的个人防护用品

15

发放个人防护用品是否是依据风险评估结果

16

是否有详细的个人防护用品清单

17

是否制定了个人防护用品检查和维护的计划

18

是否进行了个人防护品使用的培训

承包商安全、环境、健康培训计划

19

是否建立岗位人员专业技能培训标准

20

岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训

21

特殊工种人员是否取得了相应的资格证书

22

是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：

a）工作危险性

b）安全监督程序

c）安全监督程序

d）应急程序

e）急救程序

f）火灾预防与响应

g）不安全行为和状态报告

23

上岗HSE教育计划时间是否达到20小时

24

岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训

25

对监督人员是否有特定的HSE培训计划

26

对职工HSE培训及专业培训是否有记录

27

是否有职工HSE胜任考核记录

HSE规章制度和操作规程

28

现场管理

29

动火作业

30

受限空间的进入

31

破土作业

32

起重吊装作业

33

高处作业

34

临时用电

35

设备上锁和警告标志

36

车辆安全

37

压缩气瓶

38

便携式电动工具

39

个人防护用品

40

放射线作业

41

化学品储存、使用

42

应急预案

43

废物处理

44

不安全状况报告

45

伤病记录

定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序

46

是否对职工进行雇佣前医疗检查

47

是否对职工进行定期常规医疗检查

48

是否预先确定身体适合工作的能力

49

是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的职工进行定期医疗检查

HSE

检查

监督

50

是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查

51

是否对HSE体系进行审核

52

是否有不符合分析、跟踪整改程序

53

采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS）

54

采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证

55

是否建立及实施设备定期检查制度：

a）起重设备

b）移动梯子、手脚架

c）升降机

d）灭火器

e）便携式电动工具

f）焊接设备

g）特殊个人防护用品

56

是否按照常规要求维护操作设备

57

对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志

58

是否有设备检查和维护记录

事故事件报告、调查和处理管理规定

59

是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序

60

事故统计是否在事故通告板公布

61

是否建立事故、事件调查处理程序

承包商HSE资格预审记录

编号：

HSE109-B02

序号

承包商名称

预审时间

过去三年事故统计

HSE体系运行情况

预审结果

存在问题

预审部门：

记录人：

年月日

合格承包商名录

编号：

HSE109-B03

序号

承包商名称

供应产品类别

通讯地址

联系电话

联系人

备注

编制

批准

日期

承包商施工现场检查记录

编号：

HSE109-B04

承包商：

工作地点：

检查人：

日期：

序

号

现场检查内容

不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）

整改措施负责人

完成日期

1

现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）

2

动火、火灾预防和防护

3

个人防护用品及职业卫生、环境

4

手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆

5

挖掘、动土、开沟

6

用电（电线、电缆等）

7

脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护

8

有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证

9

HSE标识、标志、警告牌、信号等

10

其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况）

承包商HSE表现评价记录

编号：

HSE109-B05

承包商：

评审内容

表现评价

可接受

需要改进

不适用

危

险

控

制

1.现场管理

2.机器防护

3.一般危险

4.设备、防护用品、工具等的维护

5.作业许可制度

6.个人防护用品

火工

灾业

控卫

制生

和

1.化学品危害控制

2.易燃和易爆材料控制

3.火灾控制手段

4.废物和垃圾收集

安

全

计

划

1.监察人员的安全训练

2.新雇员的教育

3.安全会议

4.安全检查

5.安全促进

6.监察人员与雇员的安全交流

7.应急演习

8.事故调查和报告

安

全

表

现

1.现场医务护理的伤病数量

2.可记录伤病的数量

3.损失工作日事故的数量

4.设备损坏事故的数量

5.违章事故的数量

评审部门:

记录人:

年月日

供应商HSE资格预审记录

编号：

HSE110-B01

序号

供应商名称

预审时间

情况

预审结果

存在问题

预审部门：

记录人：

年月日

采购物资HSE风险评价表

编号：

HSE110-B02

企业名称

需要数量

物资名称

供货日期

相关HSE信息内容

项目：

状态：

生产许可证

产品合格证

安全技术说明书/MSDS使用说明书

安全标签

防护要求

主要成分

包装、储运要求

防爆等级

产生或排放空气污染物质量：

SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等

产生或排放有害废物及数量：

重金属、磷及有机物、废油、硫化物

产生或排放影响健康的有害物质及数量：

粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声

不符合人机工程学：

强迫体位等

安全性能

1）设计缺陷：

强度不够、稳定性差，外露振动部件等；

2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；

3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；

4）振动危害：

机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；

5）电磁辐射：

X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；

6）造成高温灼伤/低温冻伤：

7）信号缺陷：

8）使用/产生有毒物质：

9）使用/产生腐蚀性物质：

10）使用/产生易燃易爆物质。

评估结论：

合格供应商名录

编号：

HSE110-B02

序号

供应商名称

供应产品类别

通讯地址

联系电话

联系人

备注

编制：

批准：

日期：

供应商HSE表现评价表

编号：

HSE110-B04

供应商名称

价格

产品质量

服务及时程度

HSE表现

服务质量

备注

评价人：

评价时间：

技术交底记录

编号：

HSE112-B01

工程（产品）名称

方案名称

施工单位

交底人

交底时间

交

底

内

容

参

加

交

底

人

高处作业票

编号：

HSE112-B02

工程名称

施工单位

作业人员工种

作业人员工种

作业时间

施工地点

作业人员姓名

作业人员姓名

施工班组长

队、车间领导

特殊高处作业审批

安全部门：

厂领导：

操作步骤和控制措施

潜在危害和可能造成后果

检查确认人

作业前

2h

4h

6h

8h

1

技术员对施工方案、技术要求进行交底。

施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。

2

作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。

作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。

3

作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（）b.悬挂安全带：

单背式（）双背式（）c.攀登安全带（）。

防护用品不合格造成人身伤害。

4

作业人员必须戴：

a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（）。

有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。

5

高处作业必须有充足照明：

安装临时灯（）、防爆灯（）。

各种事故

6

作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。

工具未放入工具袋内，高空坠物。

7

准备通讯工具（特殊高处作业）

不能及时传递信息。

8

准备梯子并符合要求。

9

未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。

脚手架坍塌，人员伤害。

10

五级以上（≥10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。

人身伤害

11

与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。

人员触电

12

按规定挂防护网，设置防护栏。

未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。

13

作业过程中，严禁上下抛掷物品。

作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。

其他必要的风险削减措施：

注：

1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。

2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。

3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。

起重、吊装作业工作票

编号：

HSE112-B03

作业单位

批准人（签字）

作业时间

监护人（签字）

作业人员

所在区域

操作步骤和控制措施

潜在危害和可能造成后果

检查确认人

1、道路、作业现场勘察

未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。

2、编制方案

方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。

3、吊车检查

未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。

4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。

违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面。

5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。

地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；水平支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。

6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。

吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。

7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况。

钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故

8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚。

吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。

9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。

施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。

雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；指挥失误，超载；非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造