眼科病历书写和要求.docx

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眼科病历书写和要求

眼科病历

一、眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:

（一）病史

1.主诉应注明眼别。

2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

（二）体格检查

眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。

如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑①皮肤:

色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。

②形态:

睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。

③睑缘:

有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。

④睫毛:

方向、分布疏密、有无变色、双行睫。

⑤眉毛:

有无脱落、变色。

3.泪器①泪腺:

有无皮肤红肿、压痛、肿块。

②泪点:

大小、位置，是否闭塞。

③泪小管:

有无狭窄、阻塞。

④泪囊:

有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。

⑤鼻泪管:

有无狭窄、阻塞。

4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。

②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。

③有无运动障碍或震颤。

5.结膜

睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。

②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。

③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。

④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。

⑤有无分泌物，性状及量多少。

球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。

②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。

③疱疹，溃疡，损伤，异物。

④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。

②表面光滑、粗糙、凹凸不平。

③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。

④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。

⑤知觉。

7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。

8.前房①深度:

双眼比较、CT值。

②房水:

房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。

9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。

10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。

②纹理。

③充血、肿胀、萎缩。

④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。

⑤新生血管、结节、新生物、异物。

⑥睫状体部压痛。

11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。

有无异物、脱位、色素沉着。

．

12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。

13.眼底（绘图）

（1）视盘:

颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。

（2）黄斑部:

中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。

（3）视网膜血管:

有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。

（4）一般情况:

①颜色、脉络膜情况。

②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。

（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。

（6）视网膜脱离:

部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。

14.其他检查

（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。

（2）前房角镜检查（须绘图）。

（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。

（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。

（5）色觉检查。

眼科常用简字及符号表

LE或或REOS右眼左眼ODAxOU散光轴双眼屈光ax909090散光轴凹透凸透SpCy圆柱球面三棱镜屈光〔联）氏近Jaege耶格K角膜后沉着P视盘直径，瞳C周边前房深CTyF丁达尔氏现荧光素染C/IO杯盘眼内L光C数指或指FNLH无光手LEO光反眼电ERVEP,VE视网膜电视觉诱发电位（反应IO人工晶状体

二、眼科病历举例

入院记录

***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。

于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。

服去痛片后疼痛不减。

再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。

经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

20岁时患过“肝炎”。

最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa（170/100mmHg），服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍，未到过外省。

务农，冬闲时兼做竹木器活。

嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

父亲于1956年死于“肺病”。

母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg）。

发育良好。

营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。

表情痛苦。

皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。

表浅淋巴结不肿大。

头颅无异常，眼部情况见眼科检查。

两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸

形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。

心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。

锁骨中线距前正中线10cm。

心率86/min，律齐，A＞P。

心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂22音，无传导。

腹平软。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。

肠鸣音稍活跃。

脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。

外生殖器肛门未见异常。

眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。

6||5

912/10，红细胞4.20×24%（7600），中性76%10检验血像:

白细胞计数7.6×，淋巴/LL（420万），血红蛋白140g/L，尿常规阴性。

粪常规阴性。

初步诊断1992-2-27）最后诊断（

同右

1.

挫伤，左眼

（

1

）青光眼，继发性

（

2

）前房积血（

++

）

（

3

）晶体半脱位

（

4

）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

（

5

）虹膜睫状体炎，外伤性

（

6

）玻璃体积血

（

7

）角膜擦伤

（

8

）球结膜裂伤及结膜下出血

（．

9

）皮下出血，上、下睑

+，沙眼性角膜血管翳，双眼2.沙眼Ⅱ老年性白内障，初发期。

双眼3.老视，右眼4.6||5，龋病5.残冠原发性高血压病二期6.视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

入院病历

***工作单位职别姓名江苏太仓县金桥乡农民男住址***性别21:

001992-2-27岁年龄入院日期581992-2-27已婚否病史采取日期1992-2-27***籍贯病史记录日期汉病情陈述者民族患者本人主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

现病史今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。

片刻之后，眼睑出现青肿。

即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动。

午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。

经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

过去史20岁时患过“肝炎”。

近年无预防接种史。

系统回顾

五官器:

平时两眼发痒，时有异物感。

无鼻塞、流脓涕史。

呼吸系:

无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

循环系:

近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。

近3年常服中草药，血压基本正常。

无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

消化系:

无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

血液系:

无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:

无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系:

无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

运动系:

无关节肿痛、活动受限史。

外伤、手术史:

无。

中毒及药物等过敏史:

无。

个人史:

生于原籍，未到过外省。

平时务农，冬闲时兼做竹木器具。

嗜烟，每到约一包。

每天饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

家族史父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查

一般情况体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg），发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅:

大小正常，无畸形。

眼部:

眼部情况见专科检查。

耳部:

耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

鼻部:

鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔:

口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。

舌质红，苔白厚

腻。

<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

肺脏视诊:

腹式呼吸，节律及深浅正常。

触诊:

语颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊:

右心界正常，左心界向左扩大如右表。

锁骨中线距前正线10cm。

右（

cm

）

肋间

左（

cm

）

2.5

3.0

Ⅱ

2.5

Ⅲ

4.0

3.0

Ⅳ

7.0

Ⅴ

9.0

Ⅵ

11.0

听诊:

心率86/min，律齐。

二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。

其他瓣音区未闻及杂音。

A＞P。

22腹部视诊:

腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。

触诊:

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。

肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。

叩诊:

肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。

听诊:

肠鸣音稍活跃，7～8/min。

外阴及肛门外生殖器:

发育正常，肛门:

无皮赘、裂口、瘘管。

脊柱及四肢无畸形、压痛。

肋脊角无压痛、叩压痛。

关节无畸形，活动自如。

神经精神系肢体感觉正常，运动无障碍。

肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科检查（眼科情况）

右

眼

左

眼

5m，光感指数/10cm0.08试镜片无助1.远视力

近视力

0.5+2.50DS→0.8

光定位

0

2.

眼睑

皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置和眼睑闭合良好；睫毛方向

上下睑呈青紫色肿胀，眼

和分布无异常。

裂稍狭，闭合良好

3.泪器泪腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、疤痕，指压无分泌物溢出，泪

5.糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面6.

结膜角膜

4.上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模大小正常，上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约

眼球

眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运动无障碍。

小点大小位置正常。

织透明，

血。

1/3KP

，并有细线状白色疤痕；球结膜无充

-（

）

1mm

，其余角膜组

因眼睑肿胀，局部触痛明显，未能检查睑结膜，球结膜呈睫状充血下方距角膜缘见一弧形裂口长约伤口内未见异物，筋膜组织外露，附近有大片出血厌上形态正常，呈雾状混浊，角膜正颞下方有条状

同右眼同右眼

3-4mm

+++

8mm

，颞处可

，

上皮缺损，荧光素染色（+），无异物，角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm，角膜内面有大量细小棕色颗粒附着同右眼无色素、黄染、充血或损伤7.巩膜

上方前房稍深，下方可见暗红色血液占前房1/3，有8.前房深度正常，房水清）++液平面，房水混浊（纹理不清，眼球转动时上部虹膜细微颤动，虹膜根纹理清晰点与睫状体离9.虹膜部12～2断，该处虹膜皱缩，睫状体区压痛明显。

6×呈D形，扩大，直径约24.5mm，颞侧瞳孔缘有，对光反应灵敏3mm圆形，直径约10.瞳孔个锯齿状缺口，对光反应迟钝向鼻下方移位，周边部前11.晶体位置正常，前皮质可见车轮状灰白色混浊，刚达瞳孔缘，核呈均匀一皮质车轮状灰白色混浊，致的淡黄色可见颞上方晶体赤道部裂隙灯下见前部玻璃体有透明12.玻璃体少量血块13.眼底视盘色泽正常，边界清晰，C/D=0.3～0.4;黄斑中心凹反光清晰，其周不能窥及，仅见红光反围末梢血管呈螺旋状；视网膜动脉变细，反光增强，A:

V=1:

2，动静脉交叉处射，较暗静脉呈笔尖状，视网膜色泽正常5.5/5.0=2.3kPa（17.30mmHg）指测T14.眼压+2检验及其他检查

912/L,血红蛋白；红细胞计数4.20×101076%/L，中性，淋巴24%血像:

白细胞计数7.6×140g/L。

尿常规阴性。

粪常规，阴性。

小结

***，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。

患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。

过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。

体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。

急性病容，痛苦表情，一般情况良好。

头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。

右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。

眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:

V=1:

2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。

上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。

指测压T+2。

初步诊断）最后诊断（1992-2-27挫伤，左眼同右1.）青光眼，继发性1（．

（2

）前房积血（

++

）

3（

）晶体半脱位

4（

）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

5（

）虹膜睫状体炎，外伤性

6（

）玻璃体积血

7（

）角膜擦伤

8（

）球结膜裂伤及结膜下出血