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间质性肺疾病与结节病
间质性肺疾病与结节病
第一节间质性肺疾病
间质性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病,通常亦称作弥漫性实质性肺疾病(diffuseparenchymallungdisease,DPLD)。
ILD并不是一种独立的疾病,它包括200多个病种。
尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点,然而,它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。
表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。
病程多缓慢进展,逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,导致呼吸功能衰竭而死亡。
【肺间质的概念】
肺实质指各级支气管和肺泡结构。
肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织,包括血管及淋巴管组织。
正常的肺间质主要包括两种成分:
细胞及细胞外基质。
(一)细胞成分
在肺间质内,约75%是细胞成分,其中约30%-40%是间叶细胞;其余是炎症细胞及免疫活性细胞。
间叶细胞包括成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周围细胞等。
成纤维细胞至少包括三种细胞:
难以归类的间质细胞、成纤维细胞及肌成纤维细胞。
炎症及免疫活性细胞包括:
单核-巨噬细胞(约占9O%)、淋巴细胞(约占10%)以及很少量的肥大细胞等。
淋巴细胞中包括T细胞、少量B细胞和自然杀伤细胞(naturalkillercells,NK)。
这些细胞成分,特别是单核-巨噬细胞,在致病因子的刺激下可以产生多种炎症介质或细胞因子,在ILD的发生发展中起着重要作用。
(二)细胞外基质(ECM)
包括基质及纤维成分。
前者主要是基底膜,由糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白等组成;后者主要是胶原纤维(约占70%),其次是弹力纤维。
在组织学上,相邻肺泡之间的空隙称作间质腔(又称肺泡间隔)。
间质腔内有毛细血管及淋巴管分布(图2-10-1)。
肺毛细血管壁表面有内皮细胞,其下为基底膜,内皮细胞之间的连接较为疏松,毗连处有宽窄不均的空隙,平均为4-5nm,最宽处可达20nm,液体和一些蛋白质颗粒可由此通过,进入间质腔内。
在间质腔内,部分毛细血管紧贴肺泡壁(薄层腔),保证血液和气体有高的换气效率;部分存在一定的间隙(厚层腔),有利于间质液贮存和血管-间质腔-肺泡之间液体移动的调节。
在间质腔内分布的淋巴终末端,可吸引间质腔内的水分和蛋白质,维持间质腔的储水量,防止间质及肺泡水肿。
【发病机制】
虽然不同的ILD的发病机制有显著区别,如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明,但都有其共同的规律,即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症,在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。
肺实质损伤,肺基质细胞增生,异常的细胞外基质沉积,最终导致肺纤维化。
根据免疫效应细胞的比例不同,可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型:
①中性粒细胞型肺泡炎:
中性粒细胞增多,巨噬细胞比例降低(但仍占多数)。
属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。
②淋巴细胞型肺泡炎:
淋巴细胞增多,巨噬细胞稍减少。
属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。
炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子,在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。
活化肺泡巨噬细胞释放的中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、IL-1、IL-8及黏附分子等;活化T淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL-2;中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由基;损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、转化生长因子-β(TGF-β)和IL-8等,均参与肺组织损伤和随后的修复过程。
某些以炎症改变为主的ILD,如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗,其病变可以逆转;如果炎症持续,将导致肺结构破坏和纤维组织增生,最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺的改变。
(一)、炎症反应
(二)、肺泡上皮细胞损伤与异常修复:
肺泡上皮细胞损伤与再生衰竭、肺泡上皮细胞的纤维原性作用、成纤维细胞、细胞外基质聚集和组织重建。
【分类】
目前国际上将ILD/DPLD分为四类:
①已知病因的DPLD,如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病的肺表现等;②特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP),包括7种临床病理类型:
特发性肺纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎(UIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),隐源性机化性肺炎(COP)/机化性肺炎(OP),急性间质性肺炎(AIP)/弥漫性肺泡损伤(DAD),呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)/呼吸性细支气管炎(RB),脱屑性间质性肺炎(DIP),淋巴细胞间质性肺(LIP);③肉芽肿性DPLD,如结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等;④其他少见的DPLD,如肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等(图2-1O-2)。
【诊断】
(一)病史
详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等,都可能是重要的诊断线索。
职业性的粉尘接触可以在10-20年后才出现ILD的症状。
风湿病可以先有肺部病变,随后才出现关节或其他器官表现。
(二)胸部影像学检查
绝大多数ILD患者,X线胸片显示双肺弥漫性阴影。
阴影的性质可以是网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状,亦可呈现多发片状或大片状等,可以混合存在。
多数ILD可以导致肺容积减少。
后期可见区域性囊性病变(蜂窝肺),常伴肺容积的进一步减少。
阴影性质、分布规律和肺容积变化的特点有助于基础疾病的诊断和鉴别诊断。
高分辨CT(HRCT)更能细致地显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点,成为诊断ILD的重要手段之一。
包包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、囊腔形成或蜂窝状改变,常伴牵拉性支气管扩张和肺结构变形。
(三)肺功能
以限制性通气障碍为主,肺活量及肺总量降低,残气量随病情进展而减少。
换气功能往往在ILD的早期可显示弥散功能(DLco)明显下降,伴单位肺泡气体弥散量(DLco/Va)下降。
ILD的中晚期均可见低氧血症,但气道阻力改变不大,常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症。
如果IPF患者的肺功能严重异常(如肺活量VC或肺总量TLC低于预计值的40%),2年的死亡率将超过50%。
(四)支气管肺泡灌洗检查
支气管肺泡灌洗是通过将纤维支气管镜嵌顿在相应的支气管内,以无菌生理盐水灌入后再回吸获得支气管肺泡灌洗液(BALF),对BALF进行细胞学、病原学、生化和炎症介质等的检测。
根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例,可将ILD分类为淋巴细胞增多型和中性粒细胞增多型。
结节病、过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎和淋巴细胞性间质肺炎患者的BALF含有明显增多的淋巴细胞;IPF患者的BALF含有明显增多的中性粒细胞或嗜酸粒细胞;嗜酸粒细胞肺炎患者的BALF中含有嗜酸粒细胞常大于20%。
(五)肺活检
通过经支气管肺活检(TBLB)或外科肺活检(SLB,包括胸腔镜或开胸肺活检)获取肺组织进行病理学检查,是诊断ILD的重要手段。
经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高,而且取材过小,不易作出病理诊断,较少在ILD中使用。
TBLB的创伤性小、费用较低,目前在临床上应用较多,但同样也因取得的肺组织很小(直径1-2mm),有时难以确诊。
SLB可以取得较大的肺组织,有利于对特发性肺纤维化等进行病理学诊断。
(六)全身系统检查
ILD可以是全身性疾病的肺部表现,对于这类患者的诊断,全身系统检查特别重要。
例如,结缔组织病的血清学异常和其他器官表现、Wegener肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现等,都是重要的诊断依据。
特发性肺纤维化
特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)系指IIP中病理表现为寻常型间质性肺炎(普通型间质性肺炎UIP)的一种类型,在IIP中最常见,占47%-71%。
病变局限于肺部,引起弥漫性肺纤维化,导致肺功能损害和呼吸困难。
此病的曾用名较多,包括Hamman-Rich综合征、纤维化性肺泡炎、隐源性致纤维化肺泡炎、IIP等。
随着临床和病理研究的进展,确立IPF作为一个独立的疾病,其临床演变规律、对治疗的反应和预后与其他类型的IIP有明显区别。
UIP的主要组织学特征是病变主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶并呈斑片状分布。
低倍镜下病变不均一,表现为纤维化、蜂窝状改变、间质性炎症与正常肺组织并存。
纤维化区显示出时相不一致,致密的纤维瘢痕区伴散在的成纤维细胞;蜂窝状改变是由一些囊性纤维化的气腔组成,这些囊腔通常内衬细支气管上皮及充满黏蛋白;间质的炎症常表现肺泡间隔轻度的淋巴细胞和浆细胞浸润,伴Ⅱ型肺泡上皮细胞增生;炎症呈斑片状分布于胶原密集或蜂窝肺区,很少涉及正常的肺泡间隔。
IPF无准确的流行病学资料。
美国新墨西哥州报道的患病率为男性20.2/10万人口,女性7.4/10万人口。
欧洲和日本报道的患病率为(3-8)/l0万人口。
患病率随着年龄增加而增加,男性多于女性。
近年来临床诊断的病例有增加的趋势。
【发病机制】
IPF的发病机制尚不清楚,可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。
遗传基因对发病过程可能有一定的影响。
致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏,启动成纤维细胞的募集、分化和增生,致使胶原和细胞外基质过度生成。
损伤的肺泡上皮和炎症浸润的白细胞通过自分泌和旁分泌的形式,分泌TNF-a、TGF-β和IL-8等。
这些炎症介质促进肺纤维化过程。
肺泡内氧化负荷过重,也有可能参与肺泡的损伤过程。
这种慢性损伤和纤维增生修复过程,最终导致肺纤维化。
通过肺泡灌洗液分析,发现IPF病人的肺泡内炎症细胞增高,这些增高的炎症细胞对IPF的发生具有重要作用。
正常人的肺泡内含有大量的肺泡巨噬细胞(85%),其他为淋巴细胞和极少数多核细胞。
这些细胞存在于肺泡结构中,正常状态下不造成组织损伤。
然而一旦这些炎症细胞被激活,则会损伤细胞壁,特别是Ⅰ型上皮细胞和毛细血管内皮细胞。
(一)、肺泡巨噬细胞AM:
是肺泡炎症的中心细胞,对肺泡壁的损伤和修复起主导作用。
IPF中病人的肺组织内,AM局部增殖率为正常的3~4倍。
1.它能释放自由基,直接损伤肺实质,特别是肺泡上皮细胞。
2.释放中性粒细胞趋化因子,包括白三烯B4(LTB4)和白介素8(IL-8)。
3.产生大量细胞激动素,促进成纤维细胞增殖,成纤维细胞是胶原的主要来源,肺泡间质内成纤维细胞增殖的结果,势必引起胶原的合成和聚集,使肺泡壁增厚,瘢痕和纤维化形成。
4.AM还能释放各种生长因子,包括血小板活化因子、纤维连结素、肺泡巨噬细胞衍生的生长因子和胰岛素生长因子,这些生长因子能吸附成纤维细胞并刺激其通过生长周期进行增殖,介导胶原收缩。
(二)、中性粒细胞:
正常支气管肺泡灌洗液BALF中无中性粒细胞或<1%,在IPF中肺组织中性粒细胞明显增多,它能释放氧自由基直接损伤肺泡壁。
(三)、淋巴细胞:
B淋巴细胞在IPF中数量较少,表现为肺内IgG免疫复合物增多,直接或间接引起肺组织损害。
T淋巴细胞不仅能使B细胞对特异的外来抗原或自身抗原产生免疫球蛋白,而且在细胞免疫过程中,T细胞对肺实质有细胞介导的损伤作用。
(四)、肺间质细胞:
IPF病人的肺间质和肺泡腔内,间质细胞数量明显增多。
间质细胞是Ⅰ型胶原和其他结缔组织成分形成的基质。
总之,IPF病因和发展是由多种因素造成的,基底膜的损伤是重要环节,它是肺泡上皮受损后再生的基础和阻止大分子物质和细胞成分进入肺泡腔的重要屏障,其损伤导致肺纤维化和肺泡塌陷,最终形成蜂窝肺。
【病理】
IPF的病理改变与病变的严重程度有关。
主要特点是病变在肺内分布不一,可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化,以下肺和胸膜下区域病变明显。
肺泡壁增厚,伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润。
炎症细胞不多,通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区。
肺泡腔内可见到少量的Ⅱ型肺泡上皮细胞聚集。
可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶。
继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。
【临床表现】
多于50岁以后发病,平均发病年龄66岁,70~80岁达高峰,男性发病率略高于女性,一般不发生于儿童,75%有吸烟史。
大部分患者在就诊前6个月已经出现症状。
通常为隐袭性起病,主要的症状是进行性干咳和劳力性气促。
随着肺纤维化的发展,发作性干咳和气促逐渐加重。
或有少量白痰,合并感染时可有黄痰,偶有咯血。
部分患者有胸痛、盗汗、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。
进展的速度有明显的个体差异,经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病。
起病后平均存活时间为2.5-3年。
喜卧位,卧位时动脉血氧饱和度最高,不喜欢坐位或站位,此种现象称为直立脱氧现象,是肺纤维化的临床特点之一。
早期肺部可以完全正常。
随着病情进展,安静时呼吸频率增加,稍一活动即出现明显气短,病程晚期,静息不动,甚至吸氧下仍感明显呼吸困难。
体检可发现呼吸浅快,超过80%的病例双肺底闻及吸气末期Velcro啰音(爆裂音),爆裂音与与病变轻重不成正比。
20%-50%有杵状指(趾)。
晚期出现发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现。
【辅助检查】
主要的辅助检查是X线和肺功能。
胸部X线片:
阴影有特征性,病变起源于后基底段并逐渐向上发展,肺周边尤以胸膜下病变明显。
表现为弥漫性。
早期为磨玻璃样阴影,发展后以网状纹理为主。
亦可出项大小不等的结节,晚期形成蜂窝肺。
胸片显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影,以双下肺和外周(胸膜下)明显。
通常伴有肺容积减小。
个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化。
随着病情的进展,可出现直径多在3-15mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。
HRCT有利于发现早期病变,如肺内呈现不规则线条网格样改变,伴有囊性小气腔形成,较早在胸膜下出现,小气道互相连接可形成胸膜下线等。
肺功能主要表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少。
FEV1/FVC比值增加,>90%即有诊断价值。
弥散功能下降,可降至正常值的1/3~1/5。
BALF检查显示中性粒细胞和/或嗜酸粒细胞增加,淋巴细胞增加不明显。
实验室检查为非特异性变化,可以有血沉加快、血乳酸脱氢酶增高和免疫球蛋白增高;有10%-26%的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。
开胸肺活检:
诊断IPF确诊的金指标,部分患者年龄大,明显低氧血症不能耐受、
【诊断标准】
诊断主要根据临床特征、胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知原因导致的ILD。
根据是否有外科肺活检的结果,有2种确诊标准。
(一)确诊标准一
1.外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎的改变。
2.同时具备下列条件①排除其他已知的可引起ILD的疾病,如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等;②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降;③常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴有少量磨玻璃样阴影。
(二)确诊标准二
无外科肺活检时,需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
1.主要指标①除外已知原因的ILD,如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等;②肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍,肺活量(VC)减少,而FEV1/FVC正常或增加]和(或)气体交换障碍[静态/运动时P(A-a)O2增加或DLco降低];③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴有极少量磨玻璃样阴影;④经纤维支气管镜肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗液(BALF)检查不支持其他疾病的诊断。
2.次要诊断条件①年龄>50岁;②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难;③病程≥3个月;④双肺听诊可闻及吸气性Velcro啰音。
(三)IPF的急性加重
1、近30天内的呼吸困难加重;2、PaO2/FiO2<225mmHg或PaO2下降大于10%;3、影像学在网格蜂窝影的基础上出现新的磨玻璃影样异常;4、除外其他疾病如感染、左心衰竭、肺栓塞等。
IPF急性加重的诊断
诊断标准
.过去或现在诊断IPF◇
.近30天内呼吸困难加重或肺功能恶化,不能用其他原因解释
.HRCT显示在与UIP相一致的网格或蜂窝肺的背景下出现新的磨玻璃样改变○
.气管内分泌物或支气管肺泡灌洗液检查无肺部感染的证据●
.排除其他原因,如左心衰竭、肺栓塞、可证实的其他原因引起的急性肺损伤※
注:
由于资料不全不符合上述5条诊断标准者定义为可疑IPF急性加重
◇包括既往没有诊断为IPF,但是临床、影像、和/或组织学变化符合ATS/ERS关于IPF的诊断标准者。
○如果没有过去的HRCT,可以省略定性词“新”。
●病原学检查包括常见细菌,机会性病原体和常见病毒。
※急性肺损伤的原因包括感染中毒、吸入、创伤、再灌注肺水肿、肺挫伤、脂肪肺栓塞、吸入肺损伤、心肺旁路、药物中毒、急性胰腺炎、输注血液制品、干细胞移植。
【鉴别诊断】
(一)、肺泡细胞癌:
也表现为气短,肺内出现弥漫性结节性阴影,但痰脱落细胞学和经支气管肺活检(TB-LB)可提供诊断依据。
(二)、结缔组织疾病继发性肺间质纤维化:
如严重的类风湿性关节炎、硬皮病、混合性结缔组织病、干燥综合症等。
各类结缔组织病都有明显的肺外脏器以及不同的生化和机体反应。
(三)、其他肺间质行疾病:
详细询问病史十分重要。
如细致的个人史和职业史的采集,有可能发现某些外源性过敏性肺泡炎的致病原因,像饲养家禽对饲鸽肺的诊断,石棉接触的职业对石棉肺的诊断。
【治疗】
由于IPF是进行性恶化疾病,未经治疗的患者其自然病程平均2~4年,自从应用激素后延长4~6年、因此一旦确诊,不论在疾病的早期、中晚期都应进行治疗。
目前的治疗效果有限。
习惯上采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗,其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定。
目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤,具体方法为:
1.糖皮质激素泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同),口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。
(待病情稳定,X线阴影不再吸收可逐渐减量,约维持4~6周后减5mg,待减至20mg时,每次减2.5mg,如患者病情不稳定,减量更应缓慢,甚至每次仅减1mg,减到每日10~7.5mg时应维持较长时间,疗程不少于1年,甚至更长。
急性期时可以大剂量冲击疗法,甲基强的松龙500~1000mg,连续3~5天)。
2.环磷酰胺按每天2mg/kg给药。
开始剂量可为25-50mg/d口服,第7-14天增加25mg,直至最大量150mg/d。
3.硫唑嘌呤按每天2-3mg/kg给药。
开始剂量为25-50mg/d,之后每7-14天增加25mg,直至最大量15Omg/d。
(50mg,每3天一次)
治疗至少持续6个月。
治疗过程中需要监测和预防药物的副作用,尤其是骨髓抑制,粒细胞减少甚至缺乏。
这种治疗方案不适于年龄>70岁、极度肥胖、伴随心脏病和骨质疏松的患者。
用药前监测血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、骨盆片,签订同意书。
治疗6~12月后,如果病情改善或稳定,则继续联合治疗。
如果病情加重应该停用或改用、合用其他治疗药物。
疗效以符合以下2个或2个以上条件者为有效,否则为无效:
1.症状减轻;2.X线或HRCT显示肺间质病变减轻;3.肺功能改善(TLC或VC增加、DLCO增加、PaO2或SaO2增加)。
具有2项或2项以上者为肺生理功能改善:
1、TLC或VC增加≥10%,或至少增加>4%;2、DLCO增加≥15%或至少增加3ml/(min.mmHg);3、SaO2增加>4%;4、心肺功能运动试验PaO2增加≥4mmHg。
疗程判定:
1、一般治疗3个月观察疗效,如果患者耐受好,没有并发症和治疗副作用,可继续治疗至少6个月;2、已治疗6个月以上者,如病情恶化,应停止或改用、合用其他药物;如病情稳定或改善,应维持原有治疗,一般主张联合用药;3、已治疗12个月以上者如病情恶化,应停止应停止或改用、合用其他药物;如病情稳定或改善,应维持原有治疗;4、治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。
反应差或治疗失败:
1、症状加重,特别是呼吸困难和咳嗽;2、胸片或HRCT上异常影像增多,特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象;3、肺功能恶化(具有2项或2项以上者:
TLC或VC下降≥10%,或至少下降≥200ml;2、DLCO下降≥15%或至少下降3ml/(min.mmHg);3、SaO2下降≥4%;4、心肺功能运动试验PA-aO2增加≥4mmHg。
)
其他治疗药物包括N-乙酰半胱氨酸、r-干扰素和吡非尼酮(pirfenidone,TNF-a抑制剂)、秋水仙碱、青霉胺、波生坦等。
这些药物的临床疗效尚有待进一步论证。
当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化,但不伴有严重的心、肝、肾病变、年龄小于60岁者,可考虑进行肺移植。
r-干扰素:
能下调TGF-β1和IL-4的水平,起到抑制肺内成纤维细胞增生,对抗过度纤维化修复作用。
吡非尼酮:
通过降低肺血管渗透性、炎症细胞迁移及在转录水平抑制TGF-β、抑制Ⅰ、Ⅲ胶原Mrna的表达发挥抗纤维化的作用;还可通过抑制TNF-α起到抗炎作用。
N-乙酰半胱氨酸(NAC):
补充IPF患者体内衰减的谷胱甘肽(GSH)水平。
特发性间质性肺炎的临床、影像、病理及预后比较
临床--影像--病理诊断
特发性肺纤维化IPF
非特异性间质性肺炎NSIP
隐源性机化性肺炎COP
脱屑性间质性肺炎DIP/呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病RBILD
急性间质性肺炎AIP
淋巴细胞性间质性肺炎LIP
病程
慢性,>12月
亚急性/慢性,数月~数年
亚急性,<3月
亚急性,数周~数月
急性,1~2周
慢性,大于12月
诊断频率
47~64%
14~36%
4~12%
10~17%
罕见,<2%
罕见
HRCT
外周、胸膜下、基底部明显网格;
外周、胸膜下、基底部对称磨玻璃影
胸膜下、支气管周围斑片实变
DIP:
中下肺野弥漫磨玻璃影;
RBILD:
支气管壁增厚,下叶中心结节,斑片磨玻璃影
弥漫,两侧磨玻璃影,间或有正常小叶
小叶中心结节
蜂窝肺
实变(不常见)
结节
磨玻璃影
牵拉性支气管/细支气管扩张
下叶容积缩小
间隔和支气管血管增厚
结构变形
胸膜下正常区域
薄壁囊腔
局灶磨玻璃影(罕见)
组织学类型
UIP
NSIP
OP
DIP/RBILD
AIP
LIP
治疗
对激素和细胞毒制剂反应差
对激素反应好
对激素反应好
戒烟/激素效果好
激素效果不清楚
对激素反应好
预后
5年病死率50~80%
不清楚,5年病死率<10%
很少死亡
5年病死率5%
半年病死率60%
不清楚
肺泡蛋白质沉积症
肺泡蛋白质沉积症(pulmonaryalveolarproteinosis,PAP)是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。
临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征。
属于少见病,但近年来临床诊断的病例数有所增加。
好发于中青年男性。
病因未明,可能与抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)抗体、遗传基因和某些基础疾病(造而系统疾病、恶性肿瘤和免疫缺陷性疾病)有关。
【病理】
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- 间质 疾病 结节