佛山市康复医学质控手册试行.docx

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佛山市康复医学质控手册试行

佛山市康复医学

质控手册

（试行）

佛山市卫生和打算生育局

佛山市康复医学质量操纵中心

2016年1月

第一章总则……………………………………………………………………………………2

第二章工作规范………………………………………………………………………………2

一、门诊…………………………………………………………………………………………2

二、病房…………………………………………………………………………………………3

（一）查房制度和内容要求………………………………………………………………………3

（二）医嘱…………………………………………………………………………………………4

（三）值班与交交班………………………………………………………………………………4

（四）疑难病历讨论………………………………………………………………………………5

三、会诊…………………………………………………………………………………………5

第三章工作制度………………………………………………………………………………6

—、科室质量治理制度…………………………………………………………………………6

（一）门诊工作制度………………………………………………………………………………7

（二）病房工作制度………………………………………………………………………………7

（三）医治室工作制度……………………………………………………………………………7

二、安全防护制度………………………………………………………………………………7

三、过失事故预防、处置制度…………………………………………………………………8

四、突发事件处置制度…………………………………………………………………………9

五、仪器保管、保护与保养制度………………………………………………………………9

六、消毒隔离制度………………………………………………………………………………9

第四章各级人员职位职责……………………………………………………………………10

第五章康复病历和医治单书写常规…………………………………………………………13

—、门诊病历…………………………………………………………………………………13

二、住院病历…………………………………………………………………………………14

三、医治单……………………………………………………………………………………15

第六章康复医治质量操纵要求………………………………………………………………15

—、各顼康复医治质量操纵大体要求…………………………………………………………15

二、运动医治质控要求…………………………………………………………………………16

三、其他物理因子医治（简称理疗）质控要求…………………………………………………28

四、作业医治质控要求…………………………………………………………………………34

五、传统医治质控要求…………………………………………………………………………37

六、言语与吞咽障碍医治质控要求……………………………………………………………38

七、心理医治质控要求…………………………………………………………………………38

八、康复工程医治质控要求……………………………………………………………………39

第一章总则

康复医学是现代医学的重要组成部份，是在康复医学理论指导下，实行康复医学诊断、功能评定和各类康复医治技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。

严格科学的治理和规范操作是康复医疗质量和安全的全然保证。

依照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“注重预防、医治、康复三者结合”的指导思想，和卫生部印发的《综合医院康复医学科大体标准》、《综合医院康复医学科建设与治理指南》等纲领性文件的原则要求，制定佛山市康复医学质控总则如下:

—、本市开展康复医学临床工作必需具有由本市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》且核准的诊疗科目中包括康复医学科，非医疗机构不得开展康复医学临床业务。

二、本市医疗机构康复医学科的设置、设备和人员配备应符合“卫生部关于印发《综合医院康复医学科大体标准（试行）》的通知”（卫医政发（2011）47号）所规定的要求。

三、本市医疗机构康复医学科应当依照“卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与治理指南》的通知”（卫医政发（2011）·31号）的相关要求进行建设和治理，慢慢提高康复医疗服务水平。

四、科室内利用的仪器必需三证齐全（即医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和医疗器械经营企业许可证），并按期对仪器进行保养与保护，保证其性能良好。

五、技术操作应遵循卫生部办公厅关于印发《经常使用康复医治技术操作规范（2012版）》通知要求执行。

六、严格执行各项规章制度和各级人员职位职责。

七、设立康复医学科的各级医疗机构应实行分层级医疗、分时期康复，使患者在疾病的各个时期均能取得适宜的康复医疗服务。

第二章工作规范

一、门诊

（一）门诊医师，应认真询问病史、进行相应体魄检查、必要的实验室和影像学检查并作出明确诊断及相关康复评定，提出康复医治的方案和具体项目，按规定书写病历及康复处方。

对不适宜进行本科医治的患者应及时转至相关科室。

（二）本科也可同意各临床科医师确诊后需要本科医治的患者，由其他临床科医师在病历上写明诊断和转诊的要求，经本科医师检查认可后，按上述流程进行。

（三）门诊患者若半途停止医治1周以上，需经本科医师复查、从头制定医治方案后，才能继续医治。

（四）医治师（士）接门诊医治单后应严格依照医嘱项目进行相关的医治并记录。

（五）完成时期医治后，医治师（士）对医治成效和病情转变进行初步评定后转本科门诊医师复查，以决定是不是继续进行医治。

（六）本科医师应付同意医治的患者按期复查，并及时与医治师（士）沟通，了解医治成效及病情转变，及时调整医治方案，并将复查情形记入专科病历。

疗程终止后及时小结，并予记录。

二、病房

（—）查房制度和内容要求

1、住院医师应每日早、晚各查房1次，询问患者病情、进行体魄检查、查看检查报告和记录、决定诊治意见，开出医嘱，向患者及家眷解答病情，并为上级医师查房做好必要的预备。

2、新患者入院时，由经管住院医师接诊（如经管医师休息，由值班医师接诊），在规按时刻内完成第一次病程记录，24小时内完成住院病历；主治医师和主任医师别离在48小时和72小时内与住院医师和经管医治师一路完成必要的功能（初期）评定，制定和完善医治方案。

3、住院医师至少每周1次到医治室了解患者的医治情形，与经管医治师商讨进一步的医治打算及具体方法的调整。

4、主治医师负责指导、催促所辖医治组的住院医师医疗工作。

对本组患者的医治情形应全面了解，对所分管患者进行系统查房，主持康复小组工作讨论会，检查病历并纠正其中的错误，检查医嘱执行情形，评定医治成效，决定患者的出（转）院，每日至少查房1次。

5、主任或副主任医师每周查房1次，重点检查新入院患者，疑难病例和危重患者，会同各级医师、医治师（士）、护师（士），对患者的康复目标、医治方案进行指导，依照病情需要调整医治打算和方法。

6、科主任应不按期组织疑难病例的查房和讨论，解决医治中显现的难点，并和谐和安排相应工作。

7、对本科不能解决的疑难病例，由主治医师开出会诊单，请相关科室医师会诊。

相关科室医师来科会诊时，本科医师须在场，以便及时沟通。

8、护士长除依照护理常规督查日常工作之外还应组织护理人员每周进行一次康复护理查房，要紧检查康复护理质量，研究解决康复护理的疑难问题。

（二）医嘱

1、医嘱一样在早晨查房后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必需准确，不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

医嘱要按时执行。

开写医嘱、执行和取消医嘱必需签名并注明时刻。

2、开具各类医治医嘱必需内容完整，符合规范要求，其中康复医治的医嘱需以康复评定为依据，并开出规范的康复医治处方。

3、除抢救外不得下达口头医嘱，如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

医师无医嘱时，护士一样不得给患者做对症处置，但遇抢救危重患者的紧急情形下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处置，但应做好记录并及时向经治医师报告。

4、医治师应天天查对康复医嘱，确认无误后方可执行。

5、康复医治医嘱开出后医治师应在24小时内完成各项康复医治。

6、病房护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周有护士长组织总查对一次；转抄、整理后的医嘱，需经另一人查对无误确认后，方可执行。

7、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

（三）值班与交交班

1、值班

（1）在非工作时刻及节假日，病房须设有值班医师，可依照科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）医师在下班前应将当日新入院和危重患者的病情和处置事项写入交班簿，并做好交班工作。

值班医师对值班期间的实施的医疗方法应作好病程记录，并扼要记入值班或交交班日记。

（3）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情形的处置；对新入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

（4）值班医师遇有疑难、危重问题时，应及时请示上级医师或请相关科室会诊协助处置。

（5）值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应当即前去视诊。

如有事临时离开，必需向值班护士说明去向并留下联系电话。

2、交交班制度

（1）认真做好交交班工作，交班者未到岗前，交班者不得离岗。

（2）天天集体交交班一次（即晨会），全部在班医护人员及相关康复医治师必需参加（也可分医师和护士两组别离进行集体交交班）。

先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告患者流动情形和新入院、危重、特殊检查等患者的病情转变及康复医治的转变。

危重患者或有特殊情形的患者，必需进行床边交班，交班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以避免延误医治或发生过失。

交班后发生的一切问题，应由交班者负责和处置。

病区组长或护士长能够在会上对病区工作进行布置和安排。

（3）在集体交交班时刻外的交交班中，除一样情形外，对危重患者应作床边交班，并应作书面交交班记录，交接两边均应签名，以示负责。

（4）第二值班医师按班后应巡视检查各病区危重患者。

病区第一值班医师应向第二值班医师汇报情形。

（四）疑难病例讨论

凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上资质的人主持，召集有关医务人员对诊断不明确或康复医治疗效不佳的病例进行讨论，尽快明确诊断，提出康复医治意见、修订康复方案。

讨论时由床位医师汇报病史、医治师汇报康复医治情形及存在问题；床位医师同时做好书面记录，另将摘要记录在病历中，内容包括:

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容和结论意见等。

三、会诊

（一）院内会诊

1、康复医学科医师应在接到其他科会诊单的24-48小时内完成会诊。

2、会诊医师必需由具有康复医师资质的高年资医师或主治医师担任。

3、本科医师同意会诊后应付患者进行必要的检查和评定，对需要进行本科医治的患者，排除禁忌症后，确信到本科相应医治室或在床边医治，将会诊意见（含会诊时的病情、诊断、康复评定及处置意见，签全名）记录在会诊单上，同时写出康复病历，并通知相关医治师（士）。

4、会诊后需转入本科的，则按本科相关流程进行。

5、急会诊要随叫随到。

（二）院外会诊

1、接到由院医务处（科）转来的会诊邀请函后，在不阻碍正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安排高年资主治医师以上外出会诊。

2、会诊医师按会诊要求完成会诊记录。

3、严格遵守院外会诊的相关法律、法规。

第三章工作制度

一、科室质量治理制度

（一）门诊工作

1、严格执行门诊各项诊疗、功能评定和医治操作常规，幸免医疗过失，年技术过失率≤1%，杜绝医疗事故。

2、诊室、评定室、医治室要维持安静、整齐、清洁、通风良好、温度适宜，并采取必要防范方法，以保证患者诊治进程的安全。

3、工作服着装整洁，按时上班提早5-10分钟到岗，做好开诊前预备。

4、接诊患者要认真、认真，做到文明服务、热情周到、不推诿患者、不离岗、不闲谈、不喧哗。

5、书写病史要笔迹清楚，内容规范，合格率≥90%，门诊处方合格率≥98%，康复功能评定率≥90%。

（二）病房工作

1、严格执行病房各项诊疗、功能评定和医治操作常规，幸免医疗过失，年技术过失率≤1%，杜绝医疗事故。

2、在科主任领导下，由护士长负责病区日常治理。

3、按时按质完成患者各项诊疗工作，住院患者康复功能评定率≥98%,病历和诊疗记录书写合格率≥90%。

4、维持病房整洁、舒适、安静、安全，幸免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

5、统一病房陈列，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。

维持清洁卫生，注意通风每日至少打扫2次，每周大打扫1次。

6、医务人员必需穿着工作服（帽），着装整洁，必要时戴口罩。

病房内不准抽烟。

7、对患者要亲切和善，言语温和，体贴关切。

8、在检查、医治中要耐心、细致，不增加患者痛楚。

进行有关检查和医治时，应用屏风挡遮或到医治室处置，要注意爱惜患者隐私。

9、按期向患者宣传讲解各项卫生、康复知识，协助患者生活治理等工作。

对新入院的患者介绍医院的制度和情形，科室环境，了解患者及家眷的思想及要求，鼓舞患者树立战胜疾病的信心。

10、不要对患者谈论其他医院和科室在诊疗工作中的的缺点或错误，以避免造成不良阻碍。

11、住院患者不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情形经医师批准办好手续方可离开。

12、按期召开座谈会，征求患者及家眷意见，改良工作。

13、依照患者不同的功能障碍，在床边夺目处贴上防范标签，如防摔倒、防误吸、防烫伤、防压疮等。

14、康复病区或医治室中应设置患者医治内容的公示牌，包括患者姓名、医治项目和医治时刻等。

（三）康复医治室工作

1、严格执行医治室各项诊疗、功能评定和医治操作常规，幸免医疗过失，年技术过失率≤1%，杜绝医疗事故，康复医治有效率≥90%。

2、医治室开诊前要做好各项预备工作，备好医治用的仪器、电极、衬垫、敷料和药品等。

3、器材、被服、用品分工负责治理，按期检查，并及时领取、改换、报损或维修。

4、医治师医治前认真查对康复处方了解注意事项，医治中应常常巡视，了解情形，发觉问题及时处置，必要时通知医师。

5、依照患者的具体情形安排医治时刻，注意爱惜患者隐私，严格做好消毒隔离。

6、医治师应按规定做好各项医治记录并及时签名。

7、被服每周至少改换一次，并注意维持医治室的整洁。

8、工作完毕，清洁仪器外部和灯管，切断电源，关闭水、电、煤等设施，锁好门窗后方可离去。

二、安全防护制度

（一）本科用电电源应设总闸，各医治室应设分闸。

仪器设有地线，并须良好接地，珍贵仪器须接稳压器。

每日开始工作前合闸通电，工作终止时拉闸切断电源。

（二）所有仪器必需是三证齐全，性能明确、安全，有说明书、厂家或公司地址。

新购的仪器应先检查，保证安全后，方可给患者利用。

（三）仪器设备、导线插头、电极板、附件等连接处应绝缘良好，并按期检查，如发觉损坏或连接松动，应停止利用，及时检修。

（四）电源插座处不可放置易燃、易爆物品。

（五）高压、高频电疗室内，地面、墙壁、医治床、医治椅等设备均应绝缘良好，仪器周围的暖气、水管应有木板遮挡，医治应在木床、木椅上进行。

中频电疗仪不得与高频电疗仪放在同一房间、利用同一电源线路。

（六）高频医治室内须设屏蔽；仪器摆放应尽可能远离暖气管等金属物品，仪器利用进程中严禁打开仪器后面板。

（七）高压、高频电疗的间距不得少于3米，进行高压、高频电疗时，患者和工作人员均应维持躯体和衣服干燥。

装有心脏起搏器者禁入高频室，有其他金属异物者局部禁止高频医治；医治前，患者应去除佩带的一切金属物品，医治进程不得触摸医治仪器及周围的人和物品。

（八）水疗室应有防滑防水设施，电源开关与照明开关须加防水罩。

（九）从事紫外线、激光、偏振光、超声波、微波的工作人员，须注意专门防护，如紫外线、激光、偏振光操作时须戴防护眼镜；微波操作时须戴铜网防护镜；超声波操作时须在声头柄上加网状套或戴纱网手套。

（十）从事光疗、高频电疗、蜡疗的工作人员应按期轮换。

高频电疗室工作人员必要时应做体魄检查。

（十一）科内应备有急救物品（如橡皮手套、木棍、抢救药品）。

（十二）只有通过本专业培训并熟悉仪器性能者方可利用仪器。

（十三）如发生触电应当即关闭总电闸或机械专用电闸，同时用绝缘物（如橡皮手套、木棍）将电源挑开，使触电者尽快离开电源（切不可用手直接接触触电者），进行现场急救处置，必要时速请急诊室医师协助处置。

三、过失事故预防、处置制度

（一）预防

1、严格执行国家规定的诊疗和操作常规。

2、严格执行安全防护制度、查对制度，把握好各项医治的适应症和禁忌症。

3、医治须知公示，如有禁忌和不适宜医治的情形及时反馈，并告知患者可能发生的医疗风险。

4、严格执行值班及交交班制度，严禁值班人员脱岗。

5、落实疑难病例讨论制度和会诊制度，在诊疗进程中碰到非本科室疾病、疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会，不得延误患者的诊疗机会。

6、对患者实施的重要诊疗方法，经治医师应当具有相应的资质或临床体会；严禁实习的医技人员在无上级医师或医治师（士）指导的情形下单独为患者采取诊疗方法。

7、必需利用医院统一供给的药物和医疗用品用具；严禁科室医技人员擅自利用非医院供给的药物和医疗用品用具；关于必需利用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应请示相关主管部门批准。

（二）处置制度

1、若是发生过失事故应及时处置，并向上级医师和科主任汇报，及时记录。

2、过失事故实施每一个月零记录，对已发生的事件要组织全科进行讨论并作专项记录。

3、严峻过失事故发生后，当即报告有关医师和科主任，必要时由科主任当即报告医务处（科）；同时当即由有关医师进行相应处置。

当天由本人记录，详细记录情形通过、病情演变和处置通过，1周内全科讨论。

四、突发事件处置制度

下列情形发生时，必需及时向有关职能部门及院领导或行政值班汇报:

（一）诊疗进程中显现的突发事件必需在第一时刻内汇报科主任，及时予以处置，给予患者和家眷必要的说明。

同时向医务处（科）、护理部报告，晚上向行政总值班报告。

（二）在医治中，疑似药物、输血、输液等引发的不良后果，应及时报告主任及相关部门，及时处置。

五、仪器保管、保护与保养制度

（一）利用的仪器，必需符合相应规定。

（二）医疗仪器由科主任（技师长）指定专入负责保管，按期检查，保证性能良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率>9O%。

（三）每一个评定室或医治室要有仪器维修保养记录本，换班时要认真交接。

（四）各类仪器按其功能分类要妥帖保管，珍贵仪器专人负责保管。

（五）所有评定和医治仪器的利用者必需经专门培训、合格后，方可利用，实习和深造人员必需在操作熟练者指导下操作。

（六）仪器应有说明书和操作常规卡片，卡片上应有操作程序，需挂在仪器上或贴在相应处。

（七）电器类仪器必需专线供电，电压不稳的或周密珍贵仪器应配备稳压器。

如发觉仪器有不正常情形，应当即停止利用，请专业人员检查修理。

（八）仪器摆放应固定位置，不宜常常移动，需要移动时应轻拿轻放，幸免振动，在利用进程中禁止移动，以避免损坏或触电。

（九）所有仪器均须防潮、防晒、防震、防尘和避免过热，应放在干燥、通风、绝缘的地址，夏天需有散热降温设备。

（十）每日利用前应检查仪器电源插头、地线导线、电极夹子、电极、电极接线、灯管、灯泡、开关及各附件等是不是完好，电流输出是不是正常，仪器是不是处在正常状态。

发觉异样及时修理，未正常前不得利用。

（十—）仪器外壳每日清洁1次，仪器上不得放置物品，不历时必需切断仪器电源，下班前用塑料布或机械套罩好仪器。

六、消毒隔离制度

（一）不得在一般诊疗室内进行无菌操作，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，无菌器械、敷料至少每周消毒1次。

（二）康复医学科不接收传染病患者，如发觉传染病患者应及时转科或转院医治，患者离开后应及时通风、消毒。

（三）凡与传染病患者接触过的电极套、衬垫、医治巾等应严格消毒，各类感染伤口用过的敷料，应放到指定处，统一处置。

铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、厌氧菌感染的伤口用过的器械、电极、敷料、被服等应严格按相关要求消毒。

（四）紫外线的各类导子，天天用后要用75%乙醇浸泡至少2小时（或其他消毒液按相应要求时刻浸泡），然后用冷开水冲洗，其他低、中频导子，如负压抽吸导子、电脑低频导子等天天用后要用消毒液按相应要求时刻浸泡，然后用冷开水冲洗干净待用。

（五）直流电电疗、低频电疗用过的布套、衬垫洗净后煮沸30min，晾干备用（直流电衬垫正、负极应分开清洗）或低频电疗利用一次性衬垫。

（六）长波（火花）、短波、超短波电疗的体腔导子，每次用后先用清水洗净，用消毒液浸泡30min，掏出用冷开水冲洗。

（七）电疗专用导电橡胶垫医治前用75%酒精擦拭或再用清水擦拭。

（八）蜡疗用的塑料布每周用热水擦洗，电疗用的塑料布每周洗净、擦干。

（九）颈椎牵引带内应采纳一次性内衬。

第四章各级人员职位职责

科主任职责

一、在院长、医务科（处）的领导下，负责本科的医疗、护理、教学、科研、行政治理。

不断提高医疗护理质量。

尽力完成医疗任务。

二、制订本科工作打算与业务建设打算，组织实施，常常催促检查。

按期总结汇报。

3、每周进行一次以上大查房，检查各级医师对病人的诊断、医治工作质量及对疑难、危重病人的诊断、医治作出明确的指示。

4、对新入院的病人，要求在72小时内进行检查，同时检查各级医师所书写的住院病历（住院记录）并签名。

病人出院前，要对出院记录、病案首页进行检查、签名。

五、按规定的时刻出门诊，解决疑难病症。

六、组织全科人员进行业务学习，进行科研工作，开展新疗法、新技术、不断总结体会，提高医治疗效。

7、检查、催促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格检查、记录并处置各类医疗缺点。

八、确信本科医师的轮换、值班、会诊、出诊。

及时组织死亡病例、疑难病案讨论。

九、做好对下级医师的业务指导，技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

组织临床教学及考核工作，安排学习、深造人员的学习及工作。

10、科室副主任协助科主任开展工作。

主任（副主任）医师职责

1、在科主任领导下，指导并参与全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作，或受科主任委托负责某一方面工作。

2、按科室安排，参加病房、门诊工作、院内外会诊，并负有指导责任。

按期按时查房，每周1-2次，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救，组织疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，并催促认真贯彻执行各项规章制度、医治和操作常规。

4、指导和担任各级各类教学任务。

5、运用国内外先进体会指导临床实践，不断开辟新技术，提高康复医疗质量。

6、踊跃申请科研项目，负责主持该项目的相关工作，指导本科主治医师和住院医师结合临床开展科学研究工作。

7、如为硕士生或博士生导师，负责指导硕士生、博士生的课题工作，包括立题、开题、工作指导、论文修改、论文答辩等。

8、副主任医师在主任医师指导下，参照主任医师职责执行。

主治医师职责

1、在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科必然范围的医疗、教学、科研工作，指导深造、住院、实习医师工作。

2、参加和帮忙、指导住院医师进行诊断、医治及特殊诊疗操作，对分管住院病员按时每日查房一次。

3、把握病员的病情转变，病员发生病危、死亡，医