09南方呼吸会议学习汇报.docx
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09南方呼吸会议学习汇报
09南方呼吸会议学习汇报
[新发呼吸道传染病]
甲流以30岁以下人群感染为多,死亡率与季节性流感相当。
SARS是飞沫传染,而甲流可能有气溶胶传染。
甲流防治相关问题
1、使用皮质激素的疗效不如SARS有效;
2、孕妇感染甲流应终止妊娠;
3、用康复者血清治疗有效;
4、可用奥斯他韦作为预防和治疗性用药。
5、甲流疫苗对85%的人群有预防作用,儿童、孕妇是否接种疫苗尚无定论。
6、甲流病毒株已发生变异。
[有创-无创通气贯序通气技术的应用]
目前无创通气的应用领域:
1、拒绝插管的虎衰患者;
2、胸腹手术后出现呼吸功能不全;
3、撤机的辅助手段;
4、大气道狭窄;
5、家庭无创通气;
6、心源性肺水肿;
7、运动神经原病;
8、COPD
目前尚无同意的上机和撤机标准。
COPD患者一旦出现呼吸衰竭需要辅助通气者,拔管困难率达30%以上,其本质是发生了人工气道相关性肺炎。
针对上述问题,提出了肺部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrol-windon)概念。
气道分泌物的引流已不再是重要问题。
NVP已成为成熟的治疗技术,关键在于找到有创通气与无创通气的适宜切合点。
肺部感染控制窗临床判断标准:
1、胸部影象学
⑴支气管肺部感染较前明显吸收;
⑵无明显的融合性斑片状影
2、痰的性状和量
⑴痰量明显减少
⑵痰色变白或变浅
⑶痰液黏度降低低至Ⅱ°以下。
3、同时伴随以下一项:
⑴外周血WBC<10X109/L,或较前下降2X109/L以上;
⑵体温较前下降并低于38℃。
伴随情况:
一般情况好转,循环功能稳定,神清、合作;
通气动力学状态好转:
SIMV(频率10-12次/分)+PSV(10-12cmH2O)。
NVP技术应用注意事项:
1、仔细寻找PIC-windon;
2、规范应用无创通气技术;
3、切换为无创通气后不宜短期停用NVP。
反思:
既往拔管指征太严格了?
没有所谓的“撤机标准”。
[肺部感染]
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性肺部感染、AECOPD、支气管扩张的最常见致病原。
我国社区获得性肺炎仅细菌而言,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最为常见;支原体在社区获得性肺炎中的比例在上升(08年已达20%以上)。
在中国:
肺炎链球菌对阿齐霉素的敏感性仅10%,流感嗜血杆菌对目前通常所用抗生素多敏感。
肺炎链球菌对青霉素耐药的发生与年龄有关,年龄小者更为明显。
大环内酯类作为社区获得性肺炎治疗的一线用药是否受到挑战?
2001~2005年上海地区阿齐霉素对肺炎链球菌的敏感性由25。
1%降至21,5%,对卡他莫拉菌的耐药率亦达40%,支原体对其耐药的趋势亦在上升。
问题:
我国对阿齐霉素的敏感、耐药判断标准选用的是美国标准。
现行技术和标准过高估计了阿齐霉素的耐药率。
阿齐霉素的抗菌作用主要是通过促进炎症区域炎症细胞反应而达到清除致病菌的作用,对社区获得性肺炎有良好的效果。
在全球范围内,万古霉素MIC>2UG/ML的菌株无上升趋势,目前万古、利奈唑胺均可作为医院获得性肺炎的一线用药。
利奈唑胺可作为革兰阳性球菌感染的补救性治疗措施,可消除MRSA菌血症,且效果优于万古。
绿脓杆菌:
88.2%对amikacin、71.1%对左氧、68.7%对头孢他啶、67%对亚胺培南敏感。
治疗绿脓杆菌感染,莫西沙星不是适宜选择(敏感性仅20%左右),宜选用环丙、左氧。
碳青霉烯类的血清MIC持续时间与静滴时间有密切关系。
以0.5g/次,q8h为例,每次宜持续点滴60min左右。
抗生素使用的3R:
恰当的时机(righttime)、合适的病人(rightpatient)、正确的选药(rightantibiotic)。
2008年广州地区细菌耐药性监测显示1740株铜绿假单胞菌的耐药情况:
抗生素
耐药率(%)
抗生素
耐药率(%)
头孢哌酮/舒巴坦钠
19.1
头孢吡肟
28.5
阿米卡星
26
伊米配能
31.4
美罗培南
26.7
左氧氟沙星
37.5
头孢他啶
27.8
头孢噻肟
64.8
产ESBLs克雷伯菌属的耐药情况:
抗生素
耐药率(%)
抗生素
耐药率(%)
头孢哌酮/舒巴坦钠
17.4/8.9
头孢吡肟
46.1/14.5
阿米卡星
28.6/13.6
伊米配能
2.0/3.7
美罗培南
2.5/2.1
头孢西丁
42.1/18.2
头孢他啶
60.7/20.9
注:
ESBLs(+)/(—)
产ESBLs大肠埃希氏菌的耐药情况:
抗生素
耐药率(%)
抗生素
耐药率(%)
头孢哌酮/舒巴坦钠
10.5/6.0
头孢吡肟
54.1/18.6
阿米卡星
12.2/8.0
伊米配能
1.4/1.5
美罗培南
0.7/1.6
头孢西丁
19.6/16.1
头孢他啶
38.7/13.9
环丙沙星
82.3/59.4
注:
ESBLs(+)/(—)
已有第五代头孢菌素(泰拉万星、奥拉万星):
抗菌谱覆盖所有革兰阳性、阴性菌,包括MRSA、MISA,但对铜绿假单胞菌无效。
[COPD的诊治]
一、COPD的治疗目标
1、降低中长期风险
2、获得持续的症状方面改善
评估COPD患者的基本要素:
1、FEV1:
重度COPD者其肺功能的下降程度反而比轻、中度的要缓慢些。
2、健康状况
3、AECOPD发作次数
二、评价呼吸功能最使用的8项指标:
1、咳嗽
2、咳痰
3、胸闷
4、上楼气促感
5、室内活动能力
6、户外活动能力
7、良好的睡眠质量
8、精力状态。
三、舒利迭在COPD中的应用
1、可减少AECOPD的31%;
2、对COPD生活质量有明显的改善;
3、对重度COPD患者的肺功能无远期改善作用;
4、可减低COPD的死亡率。
问题1:
ICS在COPD中应用可增加肺部感染的发生率,但进一步的分析显示,未发现相关死亡率的增加,另对肺部感染的判断尚缺乏较严密的判断方法。
问题2:
COPD稳定期不主张口服皮质激素,噻托溴胺在COPD治疗中的地位较哮喘高。
长效β2-受体激动剂+抗胆碱能药物或ICS的疗效均比单一用药要更好地改善FEV1。
[COPD与SAH]
COPD死亡者20%发生于夜间---SAH
COPD患者睡眠中易出现低氧血症的机制:
1、膈肌收缩功能下降;
2、上气道扩张肌的张力降低;
3、呼吸中枢对低氧的反应性下降;
4、睡眠时呼吸表浅;
5、其他:
体位、气道分泌物等。
COPD睡眠低氧的结果:
1、睡眠结构破坏,效率下降;
2、心律失常;
3、肺动脉高压;
4、预期寿命可能受影响。
COPD睡眠低氧血症的检测:
1、指端氧饱和度检测;
2、PSG。
COPD与SAH共存~重叠综合征:
40岁以上者达10%,COPD患者合并打鼾高度、高碳酸血症或白天低氧血症,提示可能存在重叠综合征,同时符合两者的诊断标准,易出现白天低氧血症。
[戒烟问题]
烟草依赖是一种慢性脑部疾病。
强调重复干预和多次戒烟的尝试。
[TKI治疗晚期NSCL失败后的治疗]
吉非替尼作为一线药物治疗失败后,可选用紫杉醇+铂类药物联合化疗,效果优于单用健择。
伊利沙作为二线药治疗失败后,可依具体情况选择较温和的化疗药物或单药治疗方案(如特罗凯、厄罗替尼)。
是否可选用多靶点TKI(索拉非尼、舒尼替尼),有待进一步验证。
[支气管哮喘]
哮喘的急性发作期,用高剂量的ICS并不能获得症状缓解的效果。
急性发作的控制并不能完全用气道炎症的改善来解释。
重症哮喘的定义:
目前尚不统一(激素依赖、激素不敏感、难治性哮喘.....),但至少应符合“每年有一半以上时间需用口服皮质激素或大剂量吸入表面激素”这一主要条件。
在哮喘严重程度分类中的存在问题:
1、可随时间改变;
2、对治疗的抵抗;
3、急性发作危险和死亡率。
对哮喘的风险评估应包括:
⑴急性发作次数;⑵思维率;⑶药物不良反应;⑷儿童喘息性支气管炎发展成哮喘的机率等。
[脓毒症的临床治疗问题]
用集落细胞刺激因子可明显降低死亡率。
血流动力学的处理:
以足够的液体为前提;
用异丙肾上腺素可改善心输出量;
升压药的选用如常规,将平均血压维持在65mmHg以上;如用多巴胺、去甲升压效果不好,可用肾上腺素替代治疗。
但:
用过去甲者死亡率明显高于未用过者;
用过多巴酚丁胺者死亡率明显高于未用过者;
用过多巴胺者死亡率明显低于未用过者。
皮质激素在脓毒血症治疗中的应用,目前的研究是有争议的,meta分析表明无积极作用---大剂量使用的终结。
皮质激素虽可在一定程度上逆转脓毒血症的休克,但对最终死亡率无改善作用,2008年指南不推荐用于无休克的脓毒血症者,对存在休克,经补液、使用升压药无效者才考虑用氢化可的松(<300mg/d)。
血液透析替代治疗:
对细胞因子滤过是有效的,但不降低死亡率;用过血液透析者使用呼吸机及升压药时间均较未用过者长。
结论:
多巴胺可降低脓毒血症患者的死亡率,皮质激素、血液透析无降低死亡率作用。
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