护理工作制度.docx

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护理工作制度

护理部工作制度

1、护理部实行护理部主任、护士长二级管理，对护士长进行垂直领导。

2、护理部负责全院护理人员调配工作，参与护理人员晋升、晋级、评聘、评优、奖惩等有关工作。

3、护理部有年计划、季度计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员责任制度。

5、健全护士长的考核标准，定期对护士长进行岗位能力评价。

6、组织实施以病人为中心的护理服务。

7、护理质量安全管理工作由护理部主任负总责。

8、护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

9、每月对全院护理质量检查，每季度进行全面护理质量分析。

将检查结果纳入全院质量管理体系。

10、建立护士长总值班督导制。

11、建立健全护理缺陷报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

12、不定期组织召开护理部例会、护士长例会、全院护士大会等相关工作会议。

13、制度各类人员的教学计划，有考核，有总结。

14、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、护士长岗前培训、新护士岗前培训等活动。

15、积极参与临床科研工作。

护理质量管理委员会制度

1、制定护理质量评价评分标准及护士长工作检查细则，科室组成质量检查小组，每周按标准要求检查各班工作质量，并给予评价记录。

护理部对护士长的管理工作每月检查一次。

2、护理部下设质量检查小组，实行质量控制管理，根据标准每月对各科室的护理管理、技术操作质量、临床护理质量、护理文件书写质量、消毒隔离及医德医风建设等方面进行检查。

3、护理部深入病房抽查护士长管理质量及各班护士的临床工作质量，坚持护士长夜间查房制度，保证夜间全院护理工作质量。

4、每月召开护士长例会，对护理质量检查情况进行总结、分析、评价、提出改进措施，促进护理质量水平的提高。

护理质量安全管理持续改进制度

1、护理部设立护理质量安全管理组织，负责全院护理质量的检查督导。

2、负责制定的修订各项护理质量目标，做到细化和量化。

3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实际落实情况。

4、每月对全院进行护理质量安全隐患检查。

5、将检查结果及时汇总、反馈，并纳入全院质量管理体系，进行奖罚。

6、对质量考评结果进行季度分析、年度总结。

7、针对检查发现的问题，结合追溯制度及时进行整改。

护理质量管理制度

1、实行护理部主任—护士长二级管理体制。

护理部设专职人员负责护理质量监控。

2、各级护理管理人员对护理质量实施定期抽查和动态评估，实行责任追究制度。

为医院及时提供质量绩效考核信息及统计数据。

3、科室有护理质量考评小组，负责对本科室护理质量进行动态监控与改进。

护士长和专项质量考核小组设质量持续改进记录本，要能反映质量改进动态过程。

4、建立质量考评反馈制度。

将质量考核中发现的问题及时通知有关科室和个人。

要求限期整改，并上报处理意见，质量控制部门进行复查。

5、各科室每月召开一次护理质量与护理安全分析讨论总结会，指出本月出现的问题，经讨论制定改进工作的目标和措施。

6、护理质量考核结果与科室绩效挂钩，与个人评优、晋级、劳务分配挂钩。

7、护理部主任组织全院护理质量考核组，每月对临床科室进行一次护理质量考核，并将考核结果反馈到科室，上报医院医疗安全监督管理办公室，与个人业绩挂钩。

8、每月对全院注院病人进行一次护理工作满意度问卷调查，统计处理后反馈科室。

护士执业管理制度

1、我院接受的护士必须是国家认可学历的本专科毕业生。

2、凡我院准入的护士必须经过医院领导、人事科、护理部面试与考核，合格者经岗前培训后方可上岗。

3、新毕业护士来院后，按照不同学历进入护士继续教育培训流程，工作满一年后可申请国家执业护士资格。

4、未取得护士执业资格的护士必须在执业护士指导下进行护理工作，不得独立值班。

5、取得国家护士执业资格，并通过护理部执业道德、基本理论、基本技能考核后方可聘用，并独立从事护理工作。

6、调入的护士必须持有《中华人民共和国护士执业证书》，并在执业注册有效期内，办理变更手续。

7、已获得护士执业资格的在职护士，每五年进行一次在注册申报工作，因各种原因未能如期再注册的护士，不得独立值班。

8、中断注册五年的护士，必须申请延续注册。

9、不在护理岗位工作的护士，不予进行再注册。

护理人员继续教育制度

1、根据医院护理人员继续教育计划，安排继教内容。

2、巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

3、加强专科理论知识、操作技能的培训。

4、对护理人员进行分级培训，有计划的组织讲课、查房和考核。

5、每年对全院45周岁以下的护理人员进行一次理论考试。

6、邀请院外护理专家来我院举办相关的专业讲座、学习。

7、每年派护士外出学习，进修达2—3次。

新护士岗前培训制度

1、新护士进院前，必须接受医院及护理部组织的进院教育、服务规范及技能培训。

2、护理部和各科制定护士规范化培训计划。

3、护士长和带教老师要认真抓好培训工作，制订培训计划并组织实施，同时做好环境、规章制度与各班工作职责的介绍。

4、新护士应不断加强自身素质修养，积极参加护理部及所在科室的各项业务学习及培训，认真执行科室规则制度和临床操作规程，严防护理不良事件发生。

晨会制度

1、每周晨会由夜班护士交前一日病区内患者病情，并重点交夜间危重患者情况。

2、主管医师要重点介绍危重患者的情况及诊疗注意事项。

3、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

4、传达各项会议主要内容。

5、晨会时间应于15—30分钟内结束。

6、早交班要求：

①、护士提前30分钟进入病房了解听取患者病情，在交班时重点掌握所管患者的病情变化。

②、按规定时间准时交接班，无会议传达时，交接班原则上不超过10分钟，有会议时不超过30分钟。

③夜班护士在交班前应准备充分，交代病情重点突出，准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者病情的动态变化。

④护士长不定期对交班内容进行提问。

追溯制度

1、发生护理缺陷、差错事故及护患纠纷后，要进行追溯。

2、追溯内容：

责任科室、责任人、原因、经过、时间、程度、影响、损失等。

3、追溯程序：

由护理部组织有关人员按照发生经过逆向进行调查，找出其发生的条件、原因、人员等，科学定性。

4、由护理部根据调查结论提出处理意见，并制定整改措施。

5、根据调查结论，必要时上报医院。

护理工作例会制度

1、护理部每周召开一次护理部工作会议。

2、护理部每月召开一次护士长例会。

3、护理部每季度召开一次护理缺陷总结与分析会议。

4、护士长每季度召开一次分管科室护理质量安全工作会议。

5、病区每月召开一次护理质量安全工作总结分析会议。

6、病区每月召开一次征求患者意见的工休座谈会。

护理投诉管理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉意见，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引起新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，经调查核实，告知有关部门的护士长。

科内认真分析事发原因，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

⑴给予当事人批评教育。

⑵当事人认真做书面检查，并备案。

⑶向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。

⑷根据情节严重程度扣发奖金。

7、护理部每季度在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定奖励。

护理不良事件主动报告及管理制度

1、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其它意外或突发事件。

2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，迅速采取补救措施，避免或减轻对病人健康的损害。

4、护士长要上报不良事件的经过、原因、后果。

情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，其它不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5、发生护理不良事件的有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，重大护理投诉，上报医院备案、讨论。

7、护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，改进工作。

8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。

如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节严重给予处理。

9、各科室和护理部要如实登记各类护理不良事件。

护理差错、事故上报和管理制度

1、严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、护理工作制度、护理操作规程，认真履行岗位职责。

2、一旦发生或发现护理差错或事故，应立即采取有效措施，尽力减少或消除所造成的不良后果。

3、差错事故发生后，当事人应立即向护士长报告事情经过、原因与后果，护士长再根据其情节、性质的程度及时上报护理部，并认真做好相关记录。

4、对科内发生的护理差错和事故，护士长应及时组织全员进行讨论，认定事故性质，提出处理意见。

必要时邀请护理部人员参加，有记录。

5、发生严重差错或事故的各种原始材料或记录，鉴定检验报告及时相关用具、用物等均应妥善保管，以备查证，不得擅自涂改、丢弃或销毁。

6、各科室建立护理差错事故登记表、差错事故讨论记录本，并按规范要求及时、如实记录，护理部定期考核。

7、护理部每季度召开全体护士长参加的全院护理差错讨论分析会议，制定防范措施，督促落实，遇有较大事件及时召开讨论分析会，有记录。

护理安全管理制度

1、定期开展安全教育和相关法律知识教育，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。

2、落实各项护理规章制度，建立安全工作预案流程，保证各项护理操作规范化。

3、要求客观、真实、准确、及时完整书写各项护理记录。

4、依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析、及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。

5、提高护士职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾及纠纷。

6、协调护理工作与相关科室、部门的衔接，发现问题共同分析，查找原因，及时改进与反馈。

7、对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报，及时组织相关人员进行分析、讨论发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

护士长总值班制度

1、由护理部组织安排全院护士长轮流值班。

2、全面掌握全院各护理单元夜间急诊、危重及手术病人情况。

3、检查夜班护士执行医嘱、无菌操作技术、夜班护理情况。

4、检查值班护士对病区患者病情的掌握情况。

5、检查值班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。

6、检查各科室、治疗室、处置室等管理以及探视、陪护、清洁卫生等情况。

7、协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间发生的疑难问题。

8、值班护士长按护理质量考核要求，认真填写值班记录本，次日晨将记录本交护理部，并将抽查情况及时反馈到护理部。

护理会诊制度

1、凡需护理会诊的科室由护士长填写会诊申请单，注明患者的一般资料、会诊目的和诊断，送交护理部。

2、护理部接到各科室的会诊申请单后，派专人及时到科室了解病情及护理情况，根据病情需要，组织相关科室进行护理会诊。

3、普通会诊应在24小时内完成，急会诊应立即组织实施。

4、被邀科室的会诊护理人员应提出具体护理方案和措施，解决护理问题，做好记录。

护理查房制度

（一）护理业务查房制度

1、为了提高医院护理质量和护士业务技术水平，建立护理业务查房制度

2、护理管理者定期组织各种形式的护理查房，病区护士长每月组织集体查房一次，护理部主任每季度组织一次。

3、护理业务查房对象主要是危重症抢救病例，疑难病例、特殊病例和护理新技术的开展。

4、护理查房者查房前要认真选择病例，保证查房的科学性、全面性和有效性。

5、结合临床工作实际，认真准备，做到有组织、有计划、有重点，总结护理经验，找出薄弱环节。

6、合理安排查房时间，做好查房记录并妥善保管。

7、每位护士按计划积极参加护理查房。

（二）护理行政查房制度

1、护理部每月组织检查各项行政管理制度落实情况。

2、检查病区安全管理情况。

3、检查病区服务、秩序、卫生等情况。

4、检查物资、设备供应管理情况。

5、针对病区内管理方面存在的问题，制定整改措施并组织落实。

6、病区护士长每周进行一次行政查房。

护理文件管理制度

1、护理文件要严格按照规定用钢笔正楷书写，文字简练、通俗易懂，记录整齐无涂改、无空项，应用医学术语记录病情，并保持其连续性，外文或药名要写全名或按规定缩写。

2、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格按要求排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

3、病人死亡或出院，应记录出院及死亡时间，按规定整理好病历，送交病案室保管。

4、病房交班报告用完后，须保存三年，以备查阅。

病房管理制度

1、护士长协助科主任负责病房管理制度。

2、保持病房整洁、舒适、安全，注意通风，避免噪音，工作人员应做到走路轻、操作轻、说话轻、关门轻。

3、统一病房陈设，室内物品的床位摆放整齐有序，精密贵重仪器有专人保管。

4、定期对患者进行健康教育，有针对性开展健康教育。

5、定期召开患者工休座谈会，征求意见，改进病房工作。

6、病房财产、设备，由专人保管，建立账目，定期清点。

7、抢救器械处于备用状态，做到“五定”管理，有记录。

8、严格执行陪护制度，加强对陪护人员管理，做好制度宣教。

病区安全制度

1、病房通道保持通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。

2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。

3、病房内禁止吸烟，禁止使用电炉及明火，以防发生火灾。

4、病区应按要求配备必要的消防设施和设备。

消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。

防火通道应畅通，不堵杂物。

5、加强对陪住和探视人员的安全教育和管理。

6、贵重物品不要放在病房。

7、加强巡视，如发现可疑人员，应及时通知保卫科。

8、空病房要及时上锁。

护患沟通制度

1、护士长每日两次查看病人病情并进行沟通，尤其是新病人、危重病人必须做到。

2、责任护士每日接班时向病人做自我介绍。

3、护士在病人入院时与病人及家属沟通，入院时要介绍病区环境、相关制度、安全事项，科室主任、护士长、管床医师、责任护士的姓名等内容。

4、用药、治疗、特殊检查、手术前后要与病人和家属沟通。

5、护士在操作时要与病人和家属沟通。

6、交流沟通时护士着装规范，仪表端庄、语言文明、通俗易懂、少用医学术语、结合非语言方式，达到良好沟通效果。

7、病区护士长每月一次主持召开工休座谈会，与病人及家属进行交流沟通，听取病人意见。

健康教育制度

1、护士应对每位住院病人进行健康教育。

2、健康教育应贯穿在护理过程中。

3、严格按照健康教育的程序实施病人教育，健康教育的程序包括：

评估学习需求，确定教学目标，制度教育，评价。

4、根据健康教育分类，分别给予门诊教育、住院教育、出院后教育。

5、掌握健康教育的技巧，适当运用。

其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、健康宣教技巧等。

护理值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证完成各项治疗、护理工作。

2、当班护士应为下班做好物品准备。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，与接班者共同做好交接班工作。

4、必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读交班报告、护理记录、交班记录。

在接班者未到岗和未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

5、接班者应清点急救药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

6、交班内容：

住院患者总数、出入院、转科（院）、死亡人数，及手术（分娩）、危重患者病情变化等。

7、危重、抢救、昏迷、手术、瘫痪患者实行床头交接班。

8、交、接班者共同巡视，检查病房一般管理情况。

9、交班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。

护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1、各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。

2、护士长每周组织医嘱查对两次。

3、抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。

“三查”：

操作前查、操作中查、操作后查。

“八对”：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2、同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史，使用毒、麻、限剧药物时，要经过反复核对，用药后保留安剖。

5、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（三）输血查对制度

1、采集血标本时，二人持输血申请单核对患者，无误后方可采血型配。

2、取血时，取血人员与输血科人员查对配血报告单、血袋及血液性状，无误后方可取血。

3、输血前二人核对血液性状，持配血报告单、血袋核对患者，无误后方可输血。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查配血报告，术前、术中用药，药物过敏试验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对后，再填写病理检验单送检。

（五）“腕带”标识制度

1、对重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中无法有效沟通的患者（例如神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为识别标志。

2、“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。

分级护理制度

（一）分级护理原则

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

⑴、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

⑵、重症监护患者。

⑶、各种复杂或者大手术后的患者。

⑷、严重创伤或大面积烧伤的患者。

⑸、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

⑹、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

⑴、病情趋向稳定的重症患者

⑵、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者

⑶、生活完全不能自理且病情不稳定的患者

⑷、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

⑴、病情稳定，仍需卧床的患者

⑵、生活部分自理的患者

4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级级护理

⑴、生活完全自理且病情稳定的患者

⑵、生活完全自理且处于康复期的患者

（二）分级护理要点

1、护士实施的护理工作包括：

⑴、密切观察患者的生命体征和病情变化

⑵、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反映

⑶、根据患者病情的生活自理能力提供照顾和帮助

⑷、提供护理相关的健康指导

2、对特级护理患者的护理包括以下几点：

⑴、严密观察患者病情变化，监测生命体征

⑵、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

⑶、根据给药，准确测量出入量

⑷、根据患者的病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施

⑸、保持患者的舒适和功能体位

⑹、实施床旁交接班

3、对一级护理患者的护理包括以下几点：

⑴、每小时巡视患者，观察患者的病情变化

⑵、根据患者病情，测量生命体征

⑶、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

⑷根据患者的病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施

⑸、提供护理相关的健康指导

4、对二级护理患者的护理包括以下几点：

⑴、每2小时巡视患者，观察患者的病情变化

⑵、根据患者病情，测量生命指征

⑶、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施

⑷、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

⑸、提供护理相关的健康指导

5、对三级护理患者的护理包括以下几点：

⑴、每3小时巡视患者，观察患者的病情变化

⑵、根据患者病情，测量生命指征

⑶、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

⑷、提供护理相关的健康指导

病区药品管理制度

1、病区内所有基数药品，指定专人管理，按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2、每日检查药品数量、质量，放置积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理，做好记录。

3、积极配合医院药剂部门对病区内存放药品进行检查。

4、抢救药品必须放置在抢救车内，定品种，定数量，定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

5、特殊及规则药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6、需要冷藏的药品（如：

冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内。

7、高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志。

病房消毒隔离制度

1、医务人员进行无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

洗手、戴口罩、帽子。

2、无菌器皿，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期和时间。

3、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次。

4、治疗室每月进行一次无菌物品抽样细菌培养，结果存档。

5、病房应每日清洁消毒，定时通风。

严格执行一床一套湿式扫床法。

6、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

7、患者用过的口服药杯，用浸泡于含氯消毒剂溶液中，消毒液每日更换一次。

8、医疗垃圾按相关规定分类处理。

9、治疗室、产房、换药室要每日进行空气消毒，并每月做空气培养一次。

10、意外收治传染病人，遵照传染病管理方法，执行相关消毒隔离制度。

11、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。

12、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，合理安排病室。

13、对转科、出院、死亡患者的床单元要进行终末消毒。

尸体料理制度

1、经医生检查证实死亡的病员可进行尸体料理。

2、医生填写死亡通知单一式两份，通知死者家属或单位并报告医教科。

3、须有两人在场检查死者有无遗物。

如钱、票证、衣物等各种物品，应交给死者家属或单位，如家属不在或无单位，应交护士长保存。

4、当班护士要认真做好尸体料理。

5、病室终末消毒处理。

如传染病人，按传染病消毒制度处理。

6、整理病历，完成护理记录。

用药后观察制度

1、护士应熟练掌握本科所用药物的疗效和不良反应。

2、对易发生不良反应的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒等反应立即停药，并报告医生，做好记录。

3、做好患者的