康复病例模板.docx

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康复病例模板

入院记录

神经康复科住院病历（第次）

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻状况：

籍贯：

职业：

身份证号：

工作单位：

住址：

入院时间：

病史采集时间：

联系电话：

入院情况：

病史陈述者：

联系人：

与患者关系：

联系人电话：

现病史：

既往史：

个人史及社会史：

婚育史：

家族史：

职业史：

心理史：

体格检查

T：

　℃P：

次/分R：

次/分Bp：

/　mmHg

一般状况：

体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重82Kg

神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动√、被动、强迫），查体（合作√、不合作）

皮肤结膜：

正常，异常

淋巴结：

正常，异常

头及器官：

正常，异常

头颅：

正常，异常

眼：

正常，异常

耳：

正常，异常

鼻：

正常，异常

口腔：

正常，异常

颈：

正常√，异常

胸部：

正常√，异常

肺脏：

正常√，异常

心脏：

正常√，异常

腹部：

正常√，异常

肛门，直肠：

正常，异常未查

外生殖器：

正常，异常未查

脊柱：

正常√，异常

骨盆：

正常√，异常

四肢：

正常√，异常

神经系统：

正常√，异常

简易精神状态检查量表（MMSE）

序号

检查内容

初期评定

中期评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

1

今年的年份？

现在是什么季节？

现在是几月份？

今天是几号？

今天是星期几？

1.0

10

10

10

10

1.0

10

10

10

10

1.0

10

10

10

10

2

咱们现在是在哪个城市？

咱们现在是在哪个区？

咱们现在是在哪个地方？

10

10

10

10

10

10

10

10

10

3

现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。

请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：

树、钟、汽车

3、2、1、0

3、2、1、0

3、2、1、0

4

100－7＝？

连续五次

5、4、3、2、1、0

5、4、3、2、1、0

5、4、3、2、1、0

5

现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西

3、2、1、0

3、2、1、0

3、2、1、0

6

（出示手表）这个东西叫什么

（出示铅笔）这个东西叫什么

1、0

1、0

1、0

1、0

1、0

1、0

7

请您跟我说：

四十四只石狮子

1、0

1、0

1、0

8

我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：

用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分）

3、2、1、0

3、2、1、0

3、2、1、0

9

出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。

请您念一下这句话，并并按照上面的意思做

1、0

1、0

1、0

10

请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。

）

1、0

1、0

1、0

11

出示图案

。

请您照样把它画下来。

1、0

1、0

1、0

总分

评定者

评分标准：

满分30分。

正常标准：

文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分

神经系统检查表

一、利手

（右利手，左利手，混合利手）

二、颅神经

Ⅰ嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅）

Ⅱ视神经

视力

视野

眼底

Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅵ外展神经

眼球位置（正常，斜视，同侧凝视）

眼球运动（正常，异常）

轴辐（正常，减弱，不能）

眼睑下垂（-），（+）

复视（-），（+）

眼球震颤（-），（+）

瞳孔大小（左mm，右mm）

形状（圆，不整）

直接对光反射（正常，迟钝，消失）

间接对光反射（正常，迟钝，消失）

Ⅴ三叉神经

颜面感觉（正常，减退，消失、过敏）

角膜反射（正常，迟钝，消失）

咀嚼运动（正常，减弱，不能）

Ⅶ面神经

额纹（对称，一侧变浅）

鼻唇沟（对称，一侧变浅）

面肌痉挛（-），（+）

舌前2/3味觉（正常，减弱）

Ⅷ听神经

听力（正常，减弱）

气导（﹥，＝，﹤）骨导

Weber实验（居中，偏左，偏右）

Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经

舌后1/3味觉（正常、减弱）

软腭活动（对称，一侧变差，消失）

发生（正常，嘶哑，构音不清，无声）

吞咽（正常，呛咳，不能）

咽反射（正常，迟钝，消失）

Ⅺ副神经

耸肩（正常，减弱，不能）

转颈（正常，减弱，不能）

Ⅻ舌下神经

伸舌（居中，偏左，偏右，不能）

舌肌萎缩（-），（+）

舌肌纤颤（-），（+）

三、反射，病理反射，感觉，共济失调

项目

左

右

项目

左

右

浅

反

射

上腹壁

＋

＋

感

觉

痛觉

减退

正常

中腹壁

＋

＋

温度觉

减退

正常

下腹壁

＋

＋

位置觉

减退

正常

深

反

射

肱二头肌

＋

＋＋

触觉

减退

正常

肱三头肌

＋

＋＋

震动觉

减退

正常

膝腱

＋

＋＋

实体觉

减退

正常

跟腱

＋

＋＋

二点辨别觉

减退

正常

髌阵挛

共济

运动

指鼻试验

不能

准

踝阵挛

跟膝胫试验

不能

准

病

理

反

射

Hoffman

＋

＋

Romberg征

不能

不能

Babinski

＋

＋

植

物

神

经

皮肤

温度

正常

正常

Chaddock

＋

＋

湿度

正常

正常

Oppenheim

＋

＋

颜色

正常

正常

Gordon

＋

＋

排尿异常

无

下颌反射

＋

＋

排尿方式

自行排出

吸吮反射

＋

＋

余尿量（ml）

未测

掌颌反射

＋

－

排便情况

正常

检查者：

检查日期：

年月日

肌痉挛评定（改良Ashworth法）

部位

初期评定

中期评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

左

右

左

右

左

右

颈

屈

伸

躯

干

屈

伸

上肢

上肢

屈

伸

下

肢

屈

伸

手

屈

伸

评定者

注：

0级：

无肌张力增加。

Ⅰ级：

肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。

Ⅰ+级：

肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。

Ⅱ级：

肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。

Ⅲ级：

肌张力严重增高，被动活动困难。

Ⅳ级：

挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。

肌围度评定

部位

初期评定

中期评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

左

右

左

右

左

右

上臂鹰嘴突上（5cm）

屈

伸

前臂鹰嘴突下（5cm）

屈

伸

大腿髌上

（10cm）

屈

伸

小腿髌下

（10cm）

屈

伸

评定者

简化Fugl—Meyer运动功能评分法

项目

内容

初期评定

中期评定

末期评定

0分

1分

2分

日

年月日

年月日

年月日

上

肢

⌒

坐

位

︶

上

肢

⌒

坐

位

︶

1.有无反射活动

（1）肱二头肌

（2）肱三头肌

不能反射活动

同上

能引起反射活动

同上

2.屈肌协同运动

（3）肩上提（4）肩后缩（5）肩外展≥90°

（6）肩外旋（7）肘屈曲

（8）前臀旋后

完全不能进行

同上

同上

同上

同上

同上

部分完成

同上

同上

同上

同上

同上

无停顿地充分完成

同上

同上

同上

同上

同上

3.伸肌协同运动

（9）肩内收、内旋

（10）肘伸展

（11）前臀旋前

同上

同上

同上

同上

同上

同上

同上

同上

同上

4.伴有协同运动的活动

（12）手触腰椎

（13）肩关节屈曲90°，肘关节伸直

（14）肩0°肘屈90°，前臀旋前、旋后

没有明显活动

开始时手臂立即外展或肘关节屈曲

不能屈肘或前臀不能旋前

手仅可以后越过骼前上棘

在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲

肩、肘位正确，基本能旋前、旋后

能顺利进行

能顺利完成

能顺利完成

5.脱离协同运动的活动

（15）肩关节外展90°，肘伸直，前臀旋后

（16）肩关节屈曲90°～180°（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位

（17）前屈曲30°～90°，肘伸直，前臀旋前、旋后

开始时肘就屈曲，前臀偏离方向，不能旋前

开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展

前臀旋前、旋后完全不能进行或肩肘位不正确

可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或稍能旋前

肩关节屈曲时肘关节屈曲、肩关节外展

肩、肘位置正确，基本上完成旋前、旋后

能顺利完成

能顺利完成

能顺利完成

6.反射亢进

（18）检查肱二头肌，肱三头肌和指屈肌三种反射

至少2-3反射明显亢进

一个反射明显亢进或至少两个反射活跃

活跃反射≦1个，且无反射亢进

7.腕稳定性

（19）肩0°，肘屈90°时，腕背屈

（20）肩0°肘屈90°，腕屈伸

不能背屈腕关节达15°

不能随意屈伸

可以完成腕背屈，但不能抗阻力

不能在全关节活动范围内主动活动腕关节

施加轻微阻力，仍能保持腕背屈

能平滑地你、不停顿地进行

8.肘伸直，肩前屈30度时

（21）腕背屈

（22）腕屈伸

（23）腕环形运动

不能背屈腕关节达15°

不能随意屈伸

不能进行

可完成腕背屈，但不能抗拒阻力

不能在全关节活动范围内主动活动腕关节

活动费力或不完全

施加轻微阻力，仍能保持腕背屈

能平滑地你、不停顿地进行

能正常完成

9.手指

（24）集团屈曲

（25）集团伸展

（26）钩状抓握

（27）侧捏

（28）对捏（拇食指可捏住一支铅笔）

（29）圆柱状抓握

（30）球形抓握

不能屈伸

不能伸展

不能保持要求的位置

不能进行

完全不能

不能保持要求的位置

同上

能屈伸但不充分

能放松主动屈曲的手指

握力微弱

能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力

捏力微弱

握力微弱

同上

能完全主动屈曲

能完全主动伸展

能够抵抗相当大的阻力

可牢牢捏住纸

能够抵抗相当大的阻力

能够抵抗相当大的阻力

同上

10.协调能力与速度：

手指指鼻实验

（连续五次）

（31）震颤

（32）辨距障碍

（33）速度

明显震颤

明显的或不规则的辨距障碍较

较健侧长6s

轻度震颤

轻度或规则的辩距障碍

较健侧长2-5s

无震颤

无辩距障碍

两者差距﹤2s

下

肢

︵

仰

卧

位

︶

︵坐位︶

︵站位︶

︵坐位︶

︵仰卧位︶

1.反射活动

（1）跟腱反射

（2）膝腱反射

无反射活动

同上

有反射活动

同上

2.屈肌协同运动

（3）髋关节屈曲

（4）膝关节屈曲

（5）踝关节背曲

不能进行

同上

同上

部分进行

同上

同上

充分进行

同上

同上

3.伸肌协同运动

（6）髋关节伸展

（7）髋关节内收

（8）膝关节伸展

（9）踝关节拓展

没有运动

同上

同上

同上

微弱运动

同上

同上

同上

几乎与对侧相同

同上

同上

同上

4.伴有协同运动的活动

（10）膝关节屈曲

（11）踝关节背曲

无主动运动

不能主动背曲

膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲﹤90°主动背屈不完全

屈曲﹤90°

正常背屈

5.脱离协同运动的活动

（12）膝关节屈曲

（13）踝关节背曲

在髋关节伸展位时不能屈膝

不能主动活动

髋关节0°时膝关节能屈膝，但﹤90，或进行时髋关节屈曲时能部分背屈

能自如运动

能充分背屈

6.反射亢进

（14）查根腱、膝腱和膝屈肌三种反射

2-3个明显亢进

1个反射亢进，或2个反射活跃

活跃的反射≦1

7.协调能力和速度（跟膝胫实验快速连续做5次）

（15）震颤

（16）辨距障碍

（17）速度

明显震颤

明显或不规则的辩距障碍

较健侧长6s

轻度震颤

轻度或规则的辩距障碍

较健侧长2-5s

无震颤

无辩距障碍

两者差距﹤2s

总分值

等级

结论（障碍程度）

注：

各项最高分2分：

上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。

上下肢合计100分

Fugl—Meyer平衡功能评定

项目

评分标准

初期评定

中期评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

1.无支撑坐位

0分：

不能保持坐位；

1分：

能坐，但少于5min；

2分：

能坐5min以上；

2.健侧伸展防护反应

0分：

肩部无外展或肘关节无伸展；

1分：

反应减弱；

2分：

反应正常；

3.患侧伸展防护反应

0分：

肩部无外展或肘关节无伸展；

1分：

反应减弱；

2分：

反应正常；

4.支撑站立

0分：

不能站立；

1分：

在他人最大的支撑下可以站立

2分：

能平衡站立1min以上

5.无支撑站立

0分：

不能站立；

1分：

不能站立1min或身体摇晃；

2分：

能平衡站立1min以上

6.健侧单足站立

0分：

不能维护1-2s；

1分：

平衡站稳4-9s；

2分：

平衡站稳超10s以上

7.患侧单足站立

0分：

不能维护1-2s；

1分：

平衡站稳4-9s；

2分：

平衡站稳超10s以上

总分

评定者

结果分析：

最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。

注：

1.无支撑坐位时双足应着地；

2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。

脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定

项目

初期评定

中期评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

手的功能分级

步行能力分级

并

发

症

评定者

注：

手功能分级

五个动作包括：

（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；

（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。

废用手：

五个动作均不能完成。

辅助手C：

五个动作能完成1个

辅助手B：

五个动作能完成2个

辅助手A：

五个动作能完成3个

使用手B：

五个动作能完成4个

使用手A：

五个动作均能完成

注：

Holden功能步行分级（functionalamlulationclassification，FAC）

0级：

病人不能行走或2人或更多的人帮助

1级：

病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。

2级：

病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助

3级：

病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触

4级：

病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助

5级：

病人可独立地去任何地方。

注：

并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。

美国国立卫生研究院卒中量表

检查

评分

初级评定

中级评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

1a

意识水平

0=清醒，反应敏锐

1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应

2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应

3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有反应、软瘫、无反应

1b

意识水平提问

（仅对最初回答评分，检查者不要提示）

询问月份，年龄。

0=都正确

1=正确完成一个

2=两个都不正确会不能说

1c

意识水平指令

要求睁眼、闭眼：

非瘫痪手握拳、张手。

0=都正确

1=正确完成一个

2=都不正确

2凝视

0=正常

1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）

2=别动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）

3视野

0=无视野缺失

1=部分偏盲

2=完全偏盲

3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）

4面瘫

0=正常

1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）

2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫）

3=完全（单或双侧瘫，上下面部缺乏运动，周围性瘫）

5上动运动

上肢伸展：

坐位90°，卧位45°，坚持10秒。

0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落

1=上肢能抬起，但不能维持10秒

2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90°或卧位45°，较快下落到床

3=不能抗重力，上肢快速下落

4=无运动

检查

评分

初级评定

中级评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

6下肢运动

下肢卧位抬高30，要求坚持5秒

0=于要求位置坚持5秒，不下落

1=在5秒未下落，不撞床

2=5秒内较快下落到床，但可抗重力

3=快速下落，不能抗重力

4=无运动

7共济失调

0=没有共济失调

1=一侧肢体有

2=两侧肢体均有

8感觉

用针检查

0=正常，有感觉缺失

1=轻到中度，患者针刺不明显或钝性或仅有触觉

2=严重到完全感觉缺失，无触觉

9言语

要求病人叫出物品名称，读所列的句子

0=正常无失语

1=轻到中度，流利程度和理解能力有一定缺损，但表达无明显受限。

2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难

3=哑或完全失语，不能讲或不能理解

10.构音障碍

0=正常

1=轻到中度，至少有一些发音伴不清，虽有困难，但能被理解

2=言语不清，不能背理解

11.忽视

0=没有忽视症

1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失

2=严重的偏身忽视，超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位

总分

评定者

注：

按表评分，记录结果。

不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。

快速检查同时记录结果。

除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人作某种努力）。

如部分项目未评定，应在表格中详细说明或参考量表的详细说明。

改良巴氏指数评定表

项目

评分标准

评定时间

大便

0分：

失禁或昏迷

5分：

偶尔失禁（每周﹤1次）

10分：

能控制

小便

0分：

失禁、昏迷或需要他人导尿

5分：

偶尔失禁（每24h﹤1次，每周﹥1次）

10分：

能控制

修饰

0分：

需要人帮助

5分：

独立洗脸、刷牙、梳头、剃须等

用厕

0分：

依赖别人

5分：

需要部分帮助

10分：

自理

进食

0分：

依赖别人

5分：

需要部分帮助（夹菜，盛饭等）

10分：

全面自理

转移

0分：

完全依赖（需2人以上帮助或不能坐）

5分：

需2人或1强壮动作娴熟的人帮助

10分：

需少量帮助（1人）或言语指导

15分：

自理

活动

（进行）

0分：

不能动

5分：

在轮椅上独立行动

10分：

需1人帮助步行（体力或言语指导）

15分：

独立步行（可用辅助器）

穿衣

0分：

依赖

5分：

需一半帮助

10分：

自理（系开纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）

上下楼梯

0分：

不能

5分：

需帮助（体力或言语指导）

10分：

自理

洗澡

0分：

依赖

5分：

自理

总分

ADL能力缺陷

评定者

注：

ADL能力缺陷程度0～20：

极严重功能缺陷25～45：

严重功能缺陷

50～70：

中度功能缺陷75～95：

轻度功能缺陷

100：

ADL自理

辅助检查

入院诊断：

1、

2、

3、

4、