儿科护理学二 第2章 生长发育.docx

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儿科护理学二第2章生长发育

第二章　生长发育

　第一节　概述

　　第二节　体格发育

　　第三节　心理与社会的发展

　　第四节　儿童常见的心理行为偏移

　　第五节　儿童生长发育的评估

第一节　概述

　　一、小儿年龄阶段的划分及各期特点

　　1.胎儿期为两期：

（1）胚胎期：

妊娠初8周为胚胎期，从受精卵分化开始，直到大体成形，形成外、中、内三个胚层。

此期，胚胎细胞高度分化，对多数致畸因子敏感。

母亲感染、用药、受到放射线照射等均可引起胚胎发育障碍，导致发育缺陷和畸形。

（2）胎儿期：

从妊娠第9周起到胎儿娩出为胎儿期。

胎儿组织器官迅速生长，功能发育渐趋完善。

应加强孕期保健和胎儿保健，重在预防。

　　2.新生儿期自胎儿出生脐带结扎到生后28天为新生儿期，出生7天内的新生儿称早期新生儿。

新生儿期是胎儿脱离母体后适应环境的阶段，由于各器官、系统功能发育尚不完善，适应能力较差，因此，发病率和死亡率均高，新生儿期死亡率约占婴儿死亡率的60%～70%，早期新生儿死亡率又占新生儿期死亡率的70%。

此期应注意加强保暖、喂养、清洁卫生和预防感染，避免受到外界不良因素影响，降低新生儿死亡率。

　　国内采用的围生期（perinatalperiod）定义是指胎龄满28周至生后7天。

此期包括胎儿晚期、娩出过程和新生儿早期，是生命经受巨大变化和遭受最大危险的时期。

　　3.婴儿期从出生后到1周岁为婴儿期，又称乳儿期。

此期是小儿生长发育最迅速的时期，每日需要的热量和蛋白质相对较高，但其消化功能尚不完善，易发生消化和营养紊乱性疾病，如腹泻、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病等。

婴儿期后半年，来自母体的免疫抗体逐渐消失，而婴儿自身的免疫系统尚未发育完善，抗感染能力较差，易患传染性和感染性疾病。

此期保健的重点是提倡母乳喂养、合理营养、及时添加辅食、进行计划免疫。

　　4.幼儿期自满1周岁到3周岁的小儿。

此期小儿体格生长速度减慢，智能发育加速，活动范围增大，接触社会事物增多，语言、思维和社交能力有明显发展。

由于缺乏对危险事物的识别能力和自身保护能力，易发生意外伤害和中毒。

此期的保健重点在于培养良好的饮食和卫生习惯、保证营养和辅食添加、预防传染病和意外事故。

　　5.学龄前期自满3周岁至6～7岁的小儿。

此期小儿体格发育进一步减慢，智能发育进一步增快。

理解力逐渐增强，好奇多问，模仿能力强，可塑性强。

应注意培养良好的思想品德和行为习惯。

此期免疫反应性疾病如肾炎等开始增多，保健重点在于继续预防传染病、意外事故和中毒，积极控制链球菌感染。

　　6.学龄期自6～7岁至青春期前（12～13岁前后），为小学学龄期。

此期小儿体格生长稳步增长，除生殖系统外，其他系统器官的发育已接近成人。

智力发展更加成熟，控制、理解、分析、综合能力增强，是接受系统科学文化知识教育的重要时期。

保健重点在于保证营养和充足的睡眠、进行适当的体育锻炼，注意安排规律的学习和生活制度，培养正确的姿势，保护视力，预防龋齿。

　　7.青春期女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始至18～20岁，为中学学龄期。

此期体格生长再次加速，体重、身高大幅度增加，出现第二性征，生殖系统迅速发育并趋于成熟，经历了复杂的生理和心理变化。

此期各种疾病的患病率降低，精神、行为、心理方面的问题开始增多。

保健的重点在于供给充足的营养，加强道德品质教育和生理、心理知识教育，使之树立正确的人生观，保证身心健康。

　　二、生长发育的规律

　　1.生长发育的连续性和阶段性

　　2.各系统器官发育的不平衡性

　　3.生长发育的顺序性

　　一般生长发育遵循：

①由上到下；②由近到远；③由粗到细；④由低级到高级、由简单到复杂的顺序规律。

　　4.生长发育的个体差异性

　　三、影响生长发育的因素

　　1.遗传因素

　　2.环境因素

（1）营养

（2）孕期状况

　　（3）生活环境和教育

　　（4）疾病

第二节　体格发育

　　一、体格生长常用指标

（一）体重：

　　代表体格增长、营养状况

　　计算药量、输液量的依据

　　四个数字：

　　平均出生体重：

男婴：

3.33kg±0.39kg；

　　女婴：

3.24kg±0.39kg；

　　生后3个月时约为出生体重的2倍6kg，

　　11个月时达到出生体重的3倍9kg；

　　2岁时约为出生体重的4倍12kg。

　　三个公式：

体重（kg）

　　1～6个月：

出生体重＋月龄×0.7

　　7～12个月：

6＋月龄×0.25

　　2～12岁：

年龄×2＋8（或7）

12岁以后为青春发育阶段，是生长发育的第二高峰。

　　作业：

计算5个月、8个月、5岁小儿的体重

（二）身材　

　　1.身高（长）指从头顶至呆底的垂直长度，是反映骨骼发育的重要指标。

一般情况下，3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长，测量值一般相差1～2cm。

　　身高的增长规律与体重相似。

年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。

　　新生儿出生时的平均身长为50cm，6个月时达65cm，1周岁时75cm，2周岁时85cm。

2岁以后平均每年增长5～7.5cm，2～12岁小儿身长可按下列公式推算：

　　身高（cm）＝年龄×7＋70（cm）

　　青春期出现身高增长的第二个加速期，12岁以后不能按上式推算。

　　身高包括头部、脊柱和下肢的长度。

三部分发育进度并不相同，头部发育较皁，下肢较晚。

因此，有时临床上需要分别测量上部量（从头顶至耻骨联合上缘）和下部量（从耻骨联合上缘至足底），以检查其比例关系。

出生时新生儿上部量＞下部量，中点在脐以上。

2岁时中点在脐下，6岁时中点移至脐与耻骨联合上缘之间，12岁时上、下部量相等，中点在耻骨联合上缘。

　　影响身高的因素有遗传、营养、内分泌、运动、疾病等。

短期的疾病与营养的波动不易影响身高的发育。

身高在均值加减两个标准差范围内均为正常。

　　3岁以下小儿用量板卧位测身长，读值精确到0.1cm。

3岁以上可用身高计或固定于墙上的软尺进行测量，读值精确到0.1cm。

　　2.坐高指从头顶至坐骨结节的长度。

出生时坐高为身高的67%，4岁时为身长的60%，6～7岁时小于60%。

坐高增长代表头颅与脊柱的生长。

　　与身长测量一样，3岁以下儿童仰卧位测量顶臀长，读值精确到0.1cm。

3岁以上的被测者坐在坐高计凳上，读值精确到0.1cm。

　　3.头围经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。

出生时平均为34cm，6个月44cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁54～58cm。

头围反映脑和颅骨的发育程度。

头围过小常提示脑发育不良，头围增长过速多见于脑积水。

　　测量时测量者将软尺0点固定于头部一侧眉弓上缘，将软尺紧贴头皮绕枕骨结节最高点及另一侧眉弓上缘回至0点，读值精确到0.1cm。

　　4.胸围胸围是沿乳头下缘水平绕胸一周的长度。

出生时平均为32cm（较头围小1～2cm），1岁时胸围与头围大致相等，1岁以后胸围超过头围，其差数（cm）约等于岁数减1。

胸围反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。

　　测量时取卧位或立位。

小儿两手自然平放或下垂，测量者将软尺0点固定于一侧乳头下缘（乳腺已发育的女孩，固定于锁骨中线第4肋间），经两侧肩胛骨下缘回至0点，读值精确到0.1cm。

　　一健康儿，体重18kg，身长105cm，头围50cm，其年龄为

　　A.3岁

　　B.5岁

　　C.7岁

　　D.9岁

　　某小儿身高80cm，体重11kg、头围47cm、胸围48cm，其年龄约是

　　A.1岁

　　B.1.5岁

　　C.2岁

　　D.2.5岁

　　二、骨骼和牙齿的发育

　　1.骨骼发育

（1）颅骨的发育

　　前囟：

出生时约1.5～2cm，1～1岁半时闭合。

前囟早闭或过小见于小头畸形；晚闭或过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能减低症。

前囟饱满反映颅内压增高，见于脑积水患儿；前囟凹陷见于脱水或极度消瘦患儿。

　　后囟：

最迟出生后6～8周闭合。

　　颅骨缝：

约于3～4个月闭合。

（2）脊柱的发育

　　3个月能抬头时出现颈椎前凸

　　6个月会坐时出现胸椎后凸

　　1岁能行走时出现腰椎前凸

　　6～7岁时这些弯曲为韧带所固定

　　（3）骨化中心的发育

　　通过X线检查骨化中心出现时间、数目和干骺端融合的时间，可判断骨骼发育的年龄。

腕部骨化中心的数目共10个，1岁约3个，1～9岁的数目约为其年龄加1，10岁出全。

　　2.牙齿的发育　

　　乳牙：

共20个，6个月起（4～10个月）开始出乳牙，2～2岁半出齐。

　　恒牙：

6岁左右第1磨牙开始萌出。

恒牙一般20-30岁出齐，共32个。

　　小儿乳牙萌出的顺序（上图）

　　小儿乳牙出齐的年龄为

　　A.1～1.5岁

　　B.1.5～2岁

　　C.2～2.5岁

　　D.2.5～3岁

　　三、脑和脊髓的发育

　　1.脑的发育

　　在胚胎时期，神经系统首先形成，脑的发育最为迅速。

出生时脑重约370g，占体重的1/9～1/8左右，6个月时脑重约600～700g，2岁时达900～1000g，7岁时已接近成人脑重，约1500g。

大脑皮质的神经细胞于胎儿第5个月开始增殖分化，出生时神经细胞数目已与成人相同，但树突与轴突少而短。

3岁时神经细胞基本分化完成，8岁时接近成人。

神经纤维到4岁时才完成髓鞘化。

婴儿时期，神经冲动传入大脑不易形成明显的兴奋灶。

2.脊髓的发育　

　　胎儿时脊髓下端达第二腰椎下缘，4岁时上移至第一腰椎。

　　四、生殖系统的发育

　　1.女性

　　9～10岁乳房开始发育；

　　10～11岁出现阴毛；

　　10～16岁出现月经初潮。

　　2.男性

　　12～13岁出现阴毛，喉结发育；

　　14～15岁出现腋毛，变音；

　　14～16岁发生首次遗精；

　　16岁后长出胡须，痤疮。

　　五、脂肪与肌肉的发育

　　1.脂肪组织的发育　脂肪组织的发育包括细胞数目增加和体积的增大。

细胞数自胎儿中期开始增加较快，至生后1岁达到最高峰，以后减速增长。

脂肪细胞体积的扩大也以胎儿后期为快，出生时已增加1倍，以后逐渐减慢。

学龄前期至青春前期脂肪细胞大小变化不大，青春期生长加速时，脂肪细胞体积又扩大。

脂肪组织占全身体重的百分比，出生时是16%，1岁时增至22%；以后逐渐下降，到5岁时仅占体重的12%～15%，以后一直保持此比例直到青春前期体格发育突然加速时，脂肪组织比例上升，尤其女孩更显著，可达体重的24.6%。

由于皮下脂肪占全身脂肪的50%以上，测量皮下脂肪的厚度就能反映全身脂肪的多少、肥胖和营养不良的程度。

　　2.肌肉组织的发育　胎儿时期肌肉组织发育较弱。

出生后，随着身体活动的增加，肌肉组织发育逐渐增强。

当小儿会坐、爬、站、行、跑、跳后，肌肉组织发育加速，肌纤维增粗，肌肉活动能力和耐力增强。

学龄前儿童已有一定负重的能力，皮下脂肪变薄而肌肉组织发育明显加强；学龄儿童肌肉比婴幼儿粗壮；青春期肌肉发育尤为加速，男孩比女孩更突出。

　　肌肉的发育与营养、运动等密切相关。

运动可使肌肉发达，避免体内脂肪堆积而致肥胖，使小儿健壮、灵活。

故家长在保证小儿营养供给的同时，应鼓励小儿进行体育运动。

　　代表头颅与脊柱发育状况的指标是

　　A.体重

　　B.腹围

　　C.胸围

　　D.坐高

　　小儿前囟正常闭合的时间是

　　A.出生时

　　B.6个月

　　C.1～1.5岁

　　D.2岁

第三节　心理与社会的发展

　　一、感知觉的发展

　　1.视觉：

4～5个月开始认母亲，6岁以后视力达1.0。

　　2.听觉：

生后数天听力良好。

　　3.嗅觉和味觉：

新生儿已发育成熟，4～5个月的婴儿对食物味道很敏感。

应合理添加各类辅食。

　　4.皮肤感觉：

2～3岁小儿能区分物体的大小、软硬和冷热等，5岁时能分辨物体体积相同、重量。

　　5.知觉：

3岁能辨上下，4岁辨前后，5岁能辨自身的左右；4～5岁开始有时间概念。

　　二、运动功能的发展

　　小儿动作发育遵循一定规律：

　　①由上至下或由头至尾；

　　②由近到远；

　　③由不协调到协调，由泛化到集中；

　　④由粗动作到精细动作；

　　⑤先有正向动作后有相反动作。

　　粗动作发育过程可归纳为：

　　“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”

　　三、语言的发展

　　语言发展经过发音、理解和语言表达三个阶段。

　　1.语言准备阶段（出生～1岁）：

2个月发元音，6个月发辅音，10个月有意识叫“爸”、“妈”。

　　2.理解语言阶段（1～1.5岁）

　　3.表达语言阶段（1.5岁～3岁）：

先说单词，后组成句子；先会用名词，后会用代名词、动词、形容词、介词等。

　　四、认知的发展

　　1.注意力：

随着年龄增长，注意时间越来越长。

5～6岁后才能较好地控制注意力，集中时间约15min，7～10岁20min，10～12岁25min，12岁后30min。

2.记忆力：

条件反射的形成就标志着婴儿记忆能力的开始。

　　3.思维：

3岁前的婴幼儿的思维是直觉行动思维；学龄前儿童以具体形象思维为主。

6岁以后逐渐学会综合、分析、分类、比较等抽象思维方法。

4.想象力

　　五、情绪、情感的发展

　　6个月后能辨认陌生人时，恋母，产生分离性焦虑情绪。

依恋感情是小儿社会性发展的最早表现。

　　9～12个月时依恋情绪达到高峰。

　　六、游戏能力的发展

　　游戏是儿童必不可缺少的活动。

　　通过游戏儿童能够学习到别人无法授予的知识，认识自己生存的世界，以及如何处理环境中的人、事、物。

　　1.各年龄阶段游戏的发展特点

（1）婴儿期：

婴儿自己就是他们游戏的主要内容，玩手和脚、翻身、爬行和学步等身体动作带给他们极大的乐趣。

学习语言时发出的各种声响也使他们无比兴奋。

　　婴儿早期的游戏需要大人的陪伴和参与，后期逐渐变为单独性的游戏。

如果有其他小孩出现，他们会感到快乐，但不会刻意接近他们。

（2）幼儿期：

游戏的形式转变为平行性游戏，即幼儿愿意在其他小朋友身旁玩类似的玩具，他们可能偶尔会交换或争夺玩具，但没有联合与合作活动。

　　随着幼儿粗动作和细动作的发展，他们喜欢那些能被他们独自操纵而运动的玩具，如能连接在一起的火车。

幼儿还喜欢用蜡笔在纸上随意涂画，随音乐手舞足蹈，翻看故事书或看动画片等。

　　（3）学龄前期：

儿童的游戏方式转变为联合性的游戏，他们共同参加同一个活动，开始交换意见并相影响。

但此期的游戏团体没有严谨的组织、明确的领袖和共同目标，每一个小儿可以依照自己的意愿去表现。

　　学龄前儿童不需要太多的玩具，因为他们的想象力是一生中最丰富的。

他们喜欢剧烈的活动、绘画、搭积木，做模型、技巧性活动。

　　（4）学龄期：

学龄期儿童的游戏是合作性的游戏，他们有组织，互相讨论并制定计划，以完成某个目标。

在游戏中每一个人的角色明确，他们相互合作构成一个小组，游戏的竞争性和合作性高度发展，并出现游戏的中心人物。

　　（5）青春期：

青少年的兴趣因性别的不同而产生极大的差异。

女孩可能对社交性活动发生兴趣。

男孩子则通常对运动中的竞争和求胜有兴趣，并表现出对小团体的忠诚精神，他们还喜欢机械和电器装置。

　　由以上儿童游戏的发展过程可以看出，婴儿期的游戏主要是通过抓握、抱爬行和走等来探索世界。

1岁到7、8岁则主要是运用玩具的阶段。

学龄后期对玩具的兴趣减低，而喜欢运动和戏剧性的游戏。

青春期则常运用想象。

　　玩具是儿童游戏的主要内容。

选择玩具时要注意：

①适应孩子的年龄及其生长发育的特殊需要；②注意玩具的安全性；③玩具应易洗，耐用，易抓握，大小和重量适宜，边缘平滑等。

　　2.游戏的功能

　　游戏的价值与功能包括：

（1）感觉运动发展：

所有年龄段的游戏有感觉运动方面的活动，而在婴儿期最多。

孩子通过游戏，促进感觉功能和肌肉控制能力、增加身体动作的复杂性和协调性。

（2）智力发展：

通过游戏，儿童学习识别物品的颜色、形状、大小、质地及用途，学习数字的意义及用法，练习及增进语言技巧，了解空间、时间等抽象概念和解决问题的技巧。

　　（3）社会化：

通过与其他儿童共同游戏，学到如何建立社会关系以及解决有关的问题，学到适应自己的社会角色以及良好的行为举止。

　　（4）创造性：

游戏能为儿童提供发挥创造性的机会，有助于他们将来创造力的发展。

　　（5）自我认同：

婴幼儿通过游戏开始积极探索自己的身体，并把自己与外界分开。

在游戏中，他们能够测试自己的能力并逐渐调整自己的行为。

　　（6）道德价值观发展：

儿童在游戏中体会到若想被接纳为团体的一员，他们必须遵守社会所接受的各种行为准则，如公平、诚实、自制、关心他人等。

　　（7）治疗性价值：

游戏为儿童提供一个机会，让他们发泄外界环境所带来的紧张或压力。

在医院环境中，儿童通过游戏表达他们对陌生环境的恐惧，对离开父母及同伴的焦虑，对治疗及护理等疼痛经历的感受。

护士利用儿童游戏的时间可以观察并评估他们的生长发育水平，对健康保健知识的了解，以及对住院的情绪反应等。

同时，运用玩具、绘画、图书、音乐或戏剧性的游戏活动向其解释治疗和护理过程并进行健康教育。

　　婴儿期小儿游戏的特点是

　　A.多为联合性游戏

　　B.多为平行性游戏

　　C.多为单独性游戏

　　D.多为竞赛性游戏

　　一健康婴儿，身长65cm，可独坐一会儿，不会爬，会用手摇玩具，能认出熟人和陌生人，最可能的年龄是

　　A.3个月

　　B.4个月

　　C.6个月

　　D.8个月

　　语言发育要经过________、________、________三个阶段。

正确答案：

语言准备阶段、理解语言阶段、表达语言阶段

第四节　儿童常见的心理行为偏移

　　一、遗尿症

一般小儿2-3岁后已能控制膀胱排尿，如5岁后的儿童仍有经常性的不自主排尿，称遗尿症。

　　遗传因素；睡眠特别深沉，不易唤醒。

　　护理：

避免白天过度疲劳和临睡前的过度兴奋。

改变睡姿，睡前不要喝大量水。

定时唤醒、针灸、药物、膀胱扩张式训练。

　　二、注意缺陷障碍

　　遗传因素为主要病因；

　　主要临床表现为注意力不集中、多动、情绪冲动、学习障碍，但智力基本正常。

　　药物治疗：

对本症唯一有效的药物为神经兴奋剂，如哌醋甲酯（利他林）、苯丙胺、匹莫林等。

　　三、多发性抽动症

抽动症是指身体某部位肌肉或某些肌肉群突然、快速、不自主、反复地收缩或运动，这种抽动可发生于身体多数部位的骨骼肌，因此又称为多发性抽动症。

　　主要与遗传、心理和环境因素有关。

　　药物治疗：

氟哌啶醇。

　　四、孤独症

　　主要表现：

社会交流、语言交流障碍、重复刻板行为、智力异常。

　　治疗护理措施：

鼓励参加集体活动，交友、自立。

第五节　儿童生长发育的评估

　　一、体格生长的监测和评估

　　1.均值离差法

　　2.中位数百分位法

　　3.生长发育图法

　　二、心理社会发展的监测

　　丹佛发育筛选测验（DDST）是6岁以下小儿心理发育最常用的筛查方法。

共104个项目，分布于个人-社会、精细动作-适应性、语言、大运动4个功能区。

　　1.小儿乳牙开始萌出的时间是

　　A.生后2～3个月

　　B.生后4～10个月

　　C.生后11～12个月

　　D.生后13～14个月

　　正常生长发育的9岁小儿平均身高为

　　A.90cm

　　B.110cm

　　C.133cm

　　D.142cm

　　小儿前囟凹陷常提示

　　A.脱水

　　B.肥胖

　　C.佝偻病

　　D.先天性甲状腺功能减退

　　新生儿期是指

　　A.自出生脐带结扎到1周岁

　　B.自受孕到出生脐带结扎

　　C.自出生脐带结扎开始到生后28天

　　D.自出生后第一天到生后第30天

　　婴儿有意识叫出“爸爸”“妈妈”的月份是

　　A.6个月

　　B.8个月

　　C.10个月

　　D.12个月

　　小儿注意力随年龄增长，注意时间越来越长，5～6岁时，注意时间为

　　A.15min

　　B.20min

　　C.25min

　　D.30min

　　新生儿想象力为

　　A.无想象

　　B.有想象萌芽

　　C.有简单想象

　　D.有丰富想象