放射诊疗许可申请表填写方法和表格样式.docx
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放射诊疗许可申请表填写方法和表格样式.docx
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放射诊疗许可申请表填写方法和表格样式
-*
申办《放射诊断允许证》需要提交的资料
序号
申报资料名称
1
放射诊断允许申请表
2
《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》(复印件)
3
大型医用设施配置允许证复印件(仅限大型医用设施)
4
放射诊断设施清单
5
放射防备与质控设施清单
6
放射诊断工作人员一览表
7
放射诊断工作人员的任职资格证书、医师执业证书(复印件)
8
《建设项目完工卫生查收认同书》
9
专(兼)职的放射防备管理机构文件
10
安全管理制度
11
质量保证方案
12
放射事件应急办理方案
13
拜托书
14
法人代表身份证(复印件)
15
受拜托人表身份证(复印件)
所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章,挨次
序装订;凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明
“与原件同样”并加盖单位公章。
(联系电话:
)
-*
放射诊断允许申请表
申请项目
申请单位(盖印)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
-*
填写说明
1、申请资料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小4号,
英文使用12号),申报的各项内容应真切、完好。
申请资料的复
印件应该清楚并与原件一致致。
2、填写此表前,请仔细阅读有关法律、法例及申报受理的的关规定。
3、申请单位应该在申请表及相应的资料逐页加盖单位公章,
并按规定的次序摆列,装订成册。
4、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”,法人单位是法人代表姓名;非法人的
单位,则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者,应入选择与申请内容符合的方框
中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和
电压(KV)、加快器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立,
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该依据有
关标准计算得出。
放射诊断允许申请表
医疗机构名称
地址
联系人
机构总人数
申
请
许
可
项
目
提交资料
射线装置
-*
负责人
邮编
电话传真
放射工作人员数
放射治疗□(请在所供给资料后的□内打√)
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加快器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其余放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度丈量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其余核医学诊断项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊断□
其余影像设施介入放射诊断□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
一般X射线机影像诊断□
其余X射线影像诊断□
《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□
放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□
放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□
装置型号生产设施主要所在
名称厂家编号参数场所
-*
核素
物理
最大年操
最大日操
操作
名称
用途
作量(Bq)
作量(Bq)
场所
状态
非密封型放射
性同位素
工作场所
甲级
乙级
丙级
级别(
个
□(
)
□()
数)
□()
核素
活度
活度测
生产
所在
名称
(Bq)
量日期
厂家
场所
密封型
放射性
同位素
含密封源装置
编装置号名称
型号
生产
厂家
核素
放射源
活度
活度
所在
场所
名称
(Bq)
丈量
日期
-*
卫
生
监
督
机
构
审
核经办监察员:
年月日
意
见
经办科室领导:
年月日
卫生监察所领导:
审查机关(盖印)
年
月
日
意
卫
见
生
行
政
部
门
审
局领导:
卫生行政部门(盖印)
核
年
月
日
日发
期放
及许
日期:
年
月
日
编可
编号:
证字(
)第
号
号证
-*
放射工作人员一览表
出生
学
专
职
本专业进
体检
体检
防备知
个人
工作
查核
姓名
历
业
称
修培训情
日期
结果
识培训
剂量
年代
类型
结果
况
时间
-*
放射防备与质控设施清单
序号设施名称规格及型号台件数生产厂家设施状况
-*
放射诊断有关规章制度目录
序号
名
称
项
目
1
放射诊断安全制度
全部
2
放射事件应急方案
全部
3
放射诊断设施安全操作规程
全部
4
放射诊断质量保证方案
全部
5
放射诊断工作人员职责
全部
6
放射治疗与核医学质量保证检测
放射治疗与核医学
规范
7
放射性同位素保存束度
使用放射性同位素
注:
依据各单位展开的放射项目拟订相应的规章制度
放射防备与质控器械目录
序号
名
称
项
目
1
门机联锁
放射治疗
2
工作状态指示灯
全部
3
电离辐射警示标记
全部
4
影像监控
放射治疗
5
对讲装置
放射治疗
6
剂量检测仪
加快器
7
治疗计划系统
加快器与γ刀
8
个人剂量报警仪
γ刀、钴机和后装机
9
活度计
核医学
10
放射性表面污染仪
核医学
11
工作人员防备用品
介入与X射线诊断
12
受检者防备用品
介入与X射线诊断
注:
依据各单位展开的放射项目建立相应的防备与质控器械
-*
放射诊断允许申报资料要求
一、申办放射诊断允许证医疗卫活力构,应向省卫生行政部门提交以
下申报资料:
1、放射诊断允许申报资料目录
2、放射诊断允许申请表
3、《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》(复印件)
4、放射诊断工作人员一览表及其任职资格证书或有关专业培训
(深造)证明(复印件)
5、卫生行政部门认定机构出具的放射防备检测报告
6、放射防备与质控设施清单
7、建设项目完工卫生查收认同书或合格证明文件
8、放射防备规章制度和放射事件应急方案
9、卫生行政部门依法要求供给的其余有关资料
二、申报资料均应使用A4规格纸打印(建议中文使用宋体小4号,
英文使用12号字)。
申报的各项内容应完好、正确、清楚,不得涂
改。
三、申报资猜中同一项目的填写应该一致,不得前后矛盾。
四、申报资猜中除申请表和查验机构出具的查验报告外,全部资料应
逐页加盖申报单位公章。
五、各项申报资料详细要求:
1、放射诊断允许申请表;
-*
申请项目:
指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊
断。
申请单位:
应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫活力
构全称,并与单位公章的名称相一致,不得简写。
负责人:
法人单位是法定代表人,应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业允许证一致;若非法人单位,请填写申请单位的主要负责人。
地点:
放射诊断工作场所所在地的详尽地点,应注明其所在市、县(市)、区(镇)、路(村)及门牌号码;如无门牌号码,应注明其所在地易辩认的地点,如电视台东侧等。
联系人:
单位放射诊断负责人或安全防备负责人。
传真:
单位办公室传真号(含区号)。
机构总人数:
任职的工作人员总数。
放射工作人员数:
从事各项放射诊断工作的人员总数。
射线装置“主要参数”:
指X射线机的管电流(mA)和管电压(kV)、加快器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量依据GB18871-2002《电离辐射防备与辐射源安全基本标准》要求填写。
2、放射诊断工作人员一览表:
本专业深造培训状况:
非放射诊断专业医疗卫生人员的本专业
深造培训的时间和单位,并附有关专业培训(深造)证明(复印件)。
-*
3、放射防备与质控设施清单:
设施名称:
按“放射防备与质控器械目录”内容,依据展开放
射诊断项目填写。
4、按“放射诊断有关规章制度目录”内容,依据展开放射诊断项目供给有关规章制度。
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- 放射 诊疗 许可 申请表 填写 方法 表格 样式
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