心肌梗塞中医病历.docx

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心肌梗塞中医病历

医院

住院病案

内1科:

床住院号：

姓名：

性别：

男病案号：

年龄：

58岁婚况：

已婚

职业：

教师出生地：

XX

民族：

汉国籍：

中国

家庭住址或单位：

邮编：

402260

入院时间：

/8/12病史采集时间：

2/8/12

病史陈述者：

患者可靠程度：

可靠发病季节：

问诊：

主述：

胸闷、胸骨后疼痛3小时。

现病史：

患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。

胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。

门诊以“心悸待查”收入我科。

自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。

无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。

既往史：

既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。

过敏史：

否认药物、食物、金属等过敏。

其它情况：

出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。

无特殊饮食嗜好。

平素性情急躁。

不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。

家庭关系和睦。

否认家族遗传病及相关病史。

体格检查

P80次/分R18次/分BP120/80mmHg

发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。

舌质紫暗，脉沉涩。

全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。

头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。

外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心尖搏动在左锁骨中线第五肋内侧约处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2＞P2，无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3—5次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器及肛门检查未见异常。

神经系统查：

神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

随机血糖：

L；凝血象：

正常；心肌酶谱：

丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：

阴性；血分析：

WBC:

×109/L,RBC：

×1012/L,Hb：

145g/L,HCT:

L；PLT：

151×109/L,L：

％，M：

％，G：

％；电解质：

K＋L，L，Co2－L，余正常；心电图：

1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

入院诊断：

中医诊断：

胸痹

心血瘀阻

西医诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁、侧壁心肌梗死

2、低钾血症

首次病程记录

年8月12日6Pm

患者，男，58岁，因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。

”于年8月12日2：

30Pm以“心悸待查”收入院。

病史特点如下：

1、中年男性，病程短，起病急，病势重。

2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。

胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。

门诊以“心悸待查”收入我科。

自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。

无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。

3、体格检查：

，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。

舌质紫暗，脉沉涩。

咽后壁见散在淋巴滤泡。

双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。

心肺腹未见异常。

神经系统查：

神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：

随机血糖：

L；凝血象：

正常；心肌酶谱：

丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：

阴性；血分析：

WBC:

×109/L,RBC：

×1012/L,Hb：

145g/L,HCT:

L；PLT：

151×109/L,L：

％，M：

％，G：

％；电解质：

K＋L，L，Co2－L，余正常；心电图：

1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

中医诊断：

胸痹

心血瘀阻

依据：

症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症，故属中医胸痹范畴。

辩证分析：

气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。

舌质紫暗，脉沉涩皆。

心血瘀阻心脉之表现。

该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别：

胃痛部位在上腹部，有压痛，以胀痛为主，持续时间较长，常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状；胸痛在呼吸，运动，转侧时加剧。

常合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状；胁痛部位在胁部为主，故不难相鉴。

西医诊断考虑：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁、侧壁心肌梗死）依据：

①、中年男性患者。

起病急，病程短。

②、于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。

胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，故来我院。

入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背部胀痛、乏力。

③、查，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

心脏未见异常。

神经系统查：

神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

④、凝血象：

正常；心肌酶谱：

丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；血分析：

WBC:

×109/L,RBC：

×1012/L,Hb：

145g/L,HCT:

L；PLT：

151×109/L,L：

％，M：

％，G：

％；心电图：

1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

该病要与心绞痛鉴别：

心绞痛症状相对较轻，常于活动时发生，心电图及心肌酶谱检查为二者很重要之鉴别依据。

与急性心包炎相鉴别：

心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包磨擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

二者鉴别不难。

2、低钾血症依据：

此次发病以来，有呕吐史，入院时临床表现有乏力。

电解质：

K＋L。

诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规；

2、流质饮食；

3、病危留伴；

4、一级护理；

5、吸氧；

6、完善相关检查；

7、中医治以活血化瘀，通络止痛，方以“血府逐瘀汤”加减。

当归20g川芎10g桃仁10g红花19g

柴胡20g郁金10g丹参20g枳壳20g

甘草10g

8、上方加水500ml，水开后煎约30分钟，取汁分三次服。

9、辨证施护：

调情志，饮食不宜过饱，清淡饮食，卧床休息，保持大便通畅。

10、西医治以溶栓，抗凝，改善心肌细胞代谢，防治应激性溃疡，防治感染，改善冠状动脉血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。

抢救记录

时间：

年月日2：

30Pm

地点：

小什字内科床

参加人员：

主任医师主管护士护士

患者入院时病情如前述，经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油持续静脉滴注，吗啡皮下注射，高流量吸氧以改善心肌细胞代谢，心电监护以随时了解心电情况。

经上述处理后患者胸痛缓解。

急查随机血糖：

L；凝血象：

正常；心肌酶谱：

丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：

阴性；血分析：

WBC:

×109/L,RBC：

×1012/L,Hb：

145g/L,HCT:

L；PLT：

151×109/L,L：

％，M：

％，G：

％；电解质：

K＋L，L，Co2－L，余正常；心电图：

1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

心电监护示：

ST段上抬，T波倒置（胸导联）。

考虑患者仍有溶栓适应症，无溶栓禁忌症，故遵上级医师指示即行溶栓治疗，予尿激霉50万单位稀释后静脉注射，继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓1小时后予肝素钠4000单位Q12h皮下注射抗凝，临时立即予肠溶阿司匹林300mg口服，患者稍烦躁，予异丙秦25mg肌肉注射以镇静。

溶栓治疗后复查心电图T段抬高较入院时压低。

患者无明显胸痛，感胸闷，表明溶栓有效。

拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板，防治心律失常、溶栓后出血等并发症。

嘱患者绝对卧床，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不宜饱食，保持大便通畅。

已向患者及家属交待病情及预后，并送达病危通知书。

年8月13日11Am某某主治医师查房记录

今日某某主治医师查房：

患者诉感胸闷，未诉胸痛及其它不适，精神食欲可，小便正常，大便未解。

睡眠差。

查，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差。

舌质紫暗，脉沉涩。

双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。

心肺腹未见异常。

神经系统查：

神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

尿分析：

葡萄糖＋/－，维生素2＋，蛋白质1，镜检尿未见异常。

某某主任查房后指出：

（1）追问病史，发现脂肪肝3＋年，未做任何治疗；既往转动体位时反复头晕1＋年，未做任何治疗；平素精神压力大，睡眠差。

余病史无补充。

（2）患者病情特点有：

①中年男性患者，体型肥胖，平素精神压力大，睡眠差；②以持续性胸闷、胸骨后疼痛为主要表现；③查体：

，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。

舌质紫暗，脉沉涩。

双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。

心肺腹未见异常。

神经系统查：

神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

④凝血象：

正常；心肌酶谱：

丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：

阴性；血分析：

WBC:

×109/L,RBC：

×1012/L,Hb：

145g/L,HCT:

L；PLT：

151×109/L,L：

％，M：

％，G：

％；电解质：

K＋L，L，Co2－L，余正常；心电图：

1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变；心电监护各项生命体征平稳，未见心律失常。

（3）综合

（1）

（2），今日补充诊断脂肪肝、颈椎病（椎动脉型）、低磷血症，余诊断同入院，理由不赘述。

急性心肌梗死根据心电图、心肌酶谱与心绞痛、急腹症、胆囊炎等不难鉴别。

患者入院后已急诊行溶栓治疗。

关于急性心肌梗死的溶栓治疗我们应掌握以下的内容：

1、适应证：

（1）．发病时间在3－6小时最适宜，相邻两个或更多导联ST段抬高，在肢导联大于，胸导联大于，年龄小于75岁。

对前壁心肌梗死、低血压（SBP小于100mmHg）或心率增快（大于100bpm）患者治疗意义更大。

（2）ST段抬高，年龄大于75岁。

应根据梗塞范围、患者一般状态、有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

（3）ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗，若患者来院时已是发病后6—12小时，心电图ST段明显抬高伴或不伴有严重的胸痛者仍可溶栓；（4）高危心肌梗死，就诊时SBP大于180mmHg和（或）DBP大于110mmHg，这类患者颅内出血可能性较大。

首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静滴、?

受体阻滞剂），将血压降至150/90mmHg时再考虑溶栓。

（5）ST段抬高，发病时间大于24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓。

2、禁忌证：

1.既往任何时间有脑出血或蛛网膜下腔出血，1年内发生过缺血性脑卒中（包括TIA）或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2-4周）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）等。

月经除外；4.高度怀疑夹层动脉瘤者；5.入院时严重且未控制的高血压。

大于180/110mmHg或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药，已知的出血倾向；7.近期（2-4周）有外伤史包括头部创伤、有创性心肺复苏或较长（大于10min）的心肺复苏）8.近期（小于3周）外科手术；9.近期（小于2周）有在不能实施压迫的血管穿刺；10.曾使用链激酶（尤其5天-2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；11.妊娠。

3、方法：

溶栓前先查血常规、血小板计数、凝血象，溶栓前先作心电图，溶栓后3小时内密切监测心电图，最好每半小时1次；先予尿激酶50万单位稀释后静脉注射，继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓后1小时予肝素钠4000单位皮下注射抗凝，每12小时1次，连用3日后调整为肝素钠4000单位Qd皮下注射抗凝，如有出血征象应及时停用,溶栓后，在使用肝素的情况下，最好每日监测凝血象，防止出血。

4、溶栓后观察内容：

监测凝血象、血小板计数，防止上消化道、皮肤粘膜出血、脑出血等；监测心肌酶、心电图：

心电图抬高的ST段于2小时内降到50％、胸痛迅速缓解、血清CK-MB峰值提前（14小时内）出现可判断冠脉再通。

严密心电监护，防治再灌注心律失常，尤其是室性心律失常。

该患者发病时间在3－6小时内，急性心肌梗塞诊断成立，且无溶栓禁忌证，故施行溶栓治疗，每日复查血分析、心电图、心肌酶、凝血象。

加用肠溶阿司匹林100mgQd饭后口服抗凝治疗。

极化液可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖，使钾进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常，疗程2周。

维生素C、维生素B6、肌苷、ATP可促进心肌代谢，可加用，疗程7－10天；持续静脉滴注短效硝酸酯类药物，扩冠脉，同时降低心脏负荷；要求患者绝对卧床1周，持续吸氧，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不宜饱食，保持大便通畅；2周后根据病情决定是否下床活动。

加用舒乐安定1mg睡前服以镇静。

密切观察病情，改善冠状动脉血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等。

已遵嘱执行。

年8月29日9：

30Am出院记录

患者，男，58岁，于年8月12日2：

30Pm入院，经治疗明显好转，于年8月29日9Am出院。

共住院17天，住院号：

，心电图号：

。

患者因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。

”入院。

于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。

胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。

门诊以“心悸待查”收入我科。

自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。

无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。

体格检查：

，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。

舌质紫暗，脉沉涩。

咽后壁见散在淋巴滤泡。

双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。

心肺腹未见异常。

神经系统查：

神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

随机血糖：

L；凝血象：

正常；心肌酶谱：

丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：

阴性；血分析：

WBC:

×109/L,RBC：

×1012/L,Hb：

145g/L,HCT:

L；PLT：

151×109/L,L：

％，M：

％，G：

％；电解质：

K＋L，L，Co2－L，余正常；心电图：

1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

入院诊断：

中医诊断：

胸痹

心血瘀阻

西医诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁、侧壁心肌梗死

2、低钾血症

入院后完善相关检查，于2007年8月13日补充诊断：

脂肪肝、颈椎病（椎动脉型）、低磷血症。

中医治以活血化瘀，通络止痛，方以“血府逐瘀汤”加减；西医治以溶栓，抗凝，改善心肌细胞代谢，防治应激性溃疡，防治感染，改善冠状动脉血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。

出院时患者诉活动后偶有微感胸闷，微感中上腹不适。

未诉心慌、心累、恶心、呕吐、咽部不适及其它不适。

大小便正常。

精神食欲可，睡眠欠佳。

查，P80次/分，R17次/分，BP116/68mmHg。

咽后壁间散在淋巴滤泡。

心肺腹未见异常。

生理反射存在，病理反射未引出。

患者于今日自动出院。

出院诊断：

中医诊断：

胸痹

心血瘀阻

西医诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁、侧壁心肌梗死

2、低钾血症

3、脂肪肝

4、颈椎病（椎动脉型）

5、低磷血症

出院医嘱：

1、避免劳累，忌烟酒。

休息一月。

2、调摄情志。

3、长期抑制血小板聚集治疗。

4、随身携带速效救心丸、硝酸甘油片等防治心绞痛药物。

5、门诊随访。

6、出院带药。