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临床护理工作日志
TingBaowasrevisedonJanuary6,20021
临床护理工作日志
临床护理工作日志
题目_急性阑尾炎
姓名杨旭学号0761
系(院)淄博职业学院西校区护理系________班级11五专一班
指导教师纪青职称讲师
2016年03月12日
一、接诊该患者第一天
(一)患者的一般情况
患者:
吴培龙床号:
21年龄:
32住院号:
019302
入院日期:
201510/21手术日期:
201510/21过敏史:
无手术史:
无
文化水平:
大学宗教信仰:
无职业:
工人经济状况:
良好
家庭支持系统:
有家属陪伴
(二)诊断急性阑尾炎
(三)病史
主诉:
右下腹痛7小时
现病史:
患者持续性上腹痛,阵发性加剧,逐渐转移右下腹疼痛,随即到我院就诊,门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗,病人自发病以来,无心悸,无呼吸困难,神志清楚,饮食休息欠佳,大小便未见明显异常
化验及特殊检查:
急检血常规,血凝,血生化,床旁心电图,腹部B超。
(四)今日治疗
医嘱:
静脉输液:
复方氨基酸注射液,注射用哌拉西林舒巴坦钠
处理/护嘱:
护理常规外科护理常规级别一级饮食禁饮食
监测生命体征频率:
每一小时监测一次
呼吸:
______18/分_______________________
活动:
__卧床休息__________________________________________________
特殊:
无
药物一览表
药名/类别
作用、机制
剂量
给药途径
护理措施
给药时间
10℅氯化钾注射液
机体主要依靠细胞膜上的钠和钾
10ml
ivdrip
血钾,心电图,酸碱平衡指标
st
注射用哌拉西林舒巴坦钠
主要用于各种敏感革兰阴性杆菌所导致的感染
ivdrip
肠胃道反应,出现腹泻,引起皮肤瘙痒
st
复方氨基酸注射液
获得正氮平衡,并生成酶类,激素,抗体刺进组织愈合
500ml
ivdrip
严格控制滴速
st
钠钾镁钙葡萄糖注射液
对血液循环稳态的维持作用,维持血糖及抑制糖源降低的作用
500ml
ivdrip
心电图st段波降低,可引起脑水肿,如果病人情况稳定停止输液。
st
(五)辅助检查
项目
结果
检验血浆
凝血功能
检验血清
丙型肝炎抗体,PCR检测
青霉素皮试
阴性
(六)系统评估与护理计划
住院病人首次护理评估单
科别普外科床号21住院病历号019302
姓名吴培龙性别:
√男□女出生:
1984年07月18日年龄:
32岁
(说明:
按公历填写;年龄为实足年龄)
文化程度:
□文盲□小学□初中□高中∕中专√大专□本科及以上
入院时间:
10月21日10时32分联系电话
门(急)诊诊断:
急性阑尾炎
入院方式:
√步行□扶行□轮椅□担架□其他(说明:
如拄拐杖等)
主诉:
转移性右下腹痛7小时
入院介绍:
√入院须知√环境设施√经管医护人员√饮食√安全管理制度
(说明:
勾了疾病相关知识,还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识)
√告知疾病相关知识
说明:
采取什么卧位、休息、禁食、外科,术前准备目的和意义,如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等;
其他术后去枕平卧6小时,禁食禁饮,保持引流管,尿管通畅防止扭曲脱落
{说明:
病区便民措施;(血液病:
活动时不要远离病房,避免外伤;高血压病:
改变生活方式的重要性;糖尿病知识及防治技能知识)}
基本情况评估
意识状态:
√清楚□模糊□昏睡□昏迷
营养:
√正常□肥胖□消瘦□恶病质
体位:
√主动体位□被动体位□被迫体位(□端坐位□半坐卧位□侧卧位
(说明:
评估被迫体位的,需描述具体的强迫体位,如:
端坐位、侧卧位等)
√俯卧位□其他(说明:
列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内)
皮肤黏膜:
√正常□压疮□烫伤□外伤□其他{如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿(尤其是危险三角区)、破溃、皮疹(丘疹、斑丘疹、疱疹、风团);皮肤痒、痛、感觉异常。
糖尿病足:
描述具体部位、范围、程度;可填写手术切口、疤痕。
}
饮食:
□普食□半流质□流质√禁食□鼻饲□治疗饮食(高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食)
排便:
√正常□便秘(1次∕日;辅助排便:
□无□有)□腹泻(次∕日)
□失禁□造瘘(能否自理:
□能□否)□其他(脓血便、陶土样大便)
排尿:
√正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他
过敏史:
药物:
√无□不详□有
食物:
√无□不详□有
吸烟:
√无□有
饮酒:
□无√偶尔□经常□每天
情绪:
√正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他
跌倒风险评估
生活自理能力:
√完全自理□部分自理□完全不能自理
跌倒史:
√无□有
活动能力:
√正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他
(说明:
如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力)
辅助用具:
√无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他
(说明:
如果勾了入睡困难,则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法)
睡眠:
√正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠(药物辅助:
□无□有)
(说明:
如果有睡眠质量差等情况,一定要在入院介绍后面注明宣教措施)
视力:
□正常√配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明
表达能力:
√正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍其他
(说明:
如果是聋哑,选择语言障碍,同时要在“其他栏”注明“聋哑”)
慢性病:
√无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他(如:
白内障)
(说明:
如勾了心脏病高血压,在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识)
药物治疗:
√无□有
(说明:
主要是针对与跌倒有关的药物,有跌倒风险的药物,写有关的,如心血管、降糖药、降压药,写具体的药名)
其他:
(说明:
是对以上评估未涉及内容的补充,如:
眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等;有听力障碍(耳背或耳聋)也在此注明。
★凡有跌倒风险或跌倒风险高者,在护理记录单
(一)或
(二)中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况,如留陪、护栏、约束等。
)
疼痛评估性质有:
疼痛:
□无√有(部位:
右下腹;性质(钝痛、针刺样疼痛、胀痛、刀割样疼痛、电击样疼痛等);持续时间7小时(说明:
持续时间要和主诉相符)
疼痛程度:
□0分无痛;□1~3分轻微痛;□4~6分比较痛;√7~9分非常痛;□10分痛
012345678910
(说明:
疼痛程度超过7分,要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教)
健康教育认知评估
宗教信仰:
√无□佛教□基督教□天主教□其他
对疾病的认识:
□认识√部分认识□不认识
对健康知识的需求:
√有需求□无需求
其他:
在院保管好自己的财务,防止跌倒,压疮的发生
{说明:
指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入,但与患者身体情况及疾病相关的内容,如:
无名氏、急救“120”护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。
院外带入2008年4月14日10pm置入的胃肠减压引流管(或院外带入胃肠减压引流管1根;或患者自述置管10余天,具体置管日期、时间不详)与医生记录应相符}
护士签名:
荣雪燕
(七)护理总结报告
第一天班内患者一般病情,存在的任何问题和异常发现(发生的病情变化包括异常的检查等):
患者因“右下腹痛7小时”入院,查体T:
37℃P:
72/分R:
18/分BP:
130/80mmg
心肺听诊无异常,右下部有压痛无反跳痛,肝脏肋下无触及,移动性浊音阴性,肠鸣音
弱,未听及血管杂音,结肠充气实验阴性,腰大肌检测阴性。
2015年10月21日我院阑
尾B超检测显示右腹部有包块长约35,边界清晰。
本班内你为患者做了什么(采取的治疗和护理)
1,进行入院宣教,自我介绍,协助患者熟悉病区环境。
2,讲解医院规章制度,查房时间,探视时间
3,注意财产安全,人身安全
4,说明患者主治大夫,责任护士,护士长及科主任
5,测量生命体征,询问有无药物过敏史,有无糖尿病,高血压,冠心病病史,填写评估单。
6,完善术前各种检查,抽血化验血常规,丙型肝炎抗体,乙型肝炎抗体以及青霉素皮试。
7,穿病号服、备皮、导尿
8,给予适当的心理护理
患者当前的状态如何下一班人员要关注的治疗及/或护理:
当前状态:
患者神智清楚,精神尚好,呼吸平稳,睡眠欠佳,大小便正常,右下腹持续疼痛。
下一班人员要关注的治疗及/或护理:
预10月21日17时进行“腹腔镜阑尾切除术”手术,准备好心电监护仪,氧气装置。
铺好麻醉床保持室内环境干净整洁,及时送病人去手术室,术后保持患者引流管导尿管
通畅,腹部敷料干燥,医嘱外护理一级护理,禁食,做好切口护理密切观察病情,指导
术后护理预防压疮发生,做好记录。
二、患者动态病情变化及护理
护理记录单
首次护理评估
药物及食物过敏史:
未发现□有:
简要病史:
患者因“右下腹痛7小时”入院,右下腹持续疼痛,恶心、呕吐,无
过敏表现:
病人或家属签名:
心悸,无呼吸困难,大小便未发现异常
坠床/跌倒危险因子评分14分
压疮Braden评分:
分
其他需要说明的情况:
护士签名:
荣雪燕记录日期时间:
日期时间
体温
脉搏
心率
呼吸
血压
识
瞳孔
spo2
入量
出量
导管评估
基础护理
病情观察及护理
护士签名
℃
次/分
mmg
左
右
%
名称
ml
名称
ml
颜色
第1天
38
84
84
22
140/90
弱
病情稳定,偶有疼痛。
生命体征平稳。
84
84
22
140/90
弱
病情平稳,偶有疼痛,生命体征平稳,给予尿护
80
80
20
130/80
强
病情平稳,偶有疼痛,生命体征平稳,给予补液消炎,氨基酸注射液,注射用哌拉西林舒巴坦钠等。
74
74
18
130/80
强
第2天
第3天
(一)病史演变
(包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况)
患者于2015年10月21日在我院查出“急性阑尾炎”,主诉:
右下腹痛7小时。
患者
现为右下腹阵发性钝痛,程度中等无他处放射,伴有恶心,无呕吐,无心悸,无呼吸困
难,无畏寒、发热、反酸等症状。
逐急诊到我院就诊,门诊诊断为“急性阑尾炎”收住
我科。
患者自发病以来饮食、睡眠差、大小便未发现异常。
在科室对患者进行抽血化验
尿检及腹部B超、床旁心电图等检查。
患者于2015年10月21日17时30分进行全麻
下腹腔镜阑尾切除术,手术顺利术中患者情况平稳,麻醉满意阑尾送术后病理。
患者术
复查血常规、肝功、肾功。
进行输液消炎,每一小时检测生命体征在,观察引流量并做
好记录。
(二)治疗变化:
医嘱:
静脉注射:
注射用奥美拉唑钠,甲硝唑氯化钠注射液,注射用哌拉西林舒巴坦钠。
治疗/护嘱:
药物一览表
药名/类别
作用、机制
剂量
给药途径
护理措施
给药时间
甲硝唑氯化钠注射液
消炎
250ml
ivdrip
用药期间误饮酒
bid
注射用奥美拉唑钠
保护胃黏膜
60mg
ivdrip
不宜同时服用抗酸剂
st
葡萄糖氯化钠
维持人体正常血液细胞
500ml
ivdrip
不宜输入过快
st
维生素B1注射液
在体内与焦磷酸形成辅酸酶
im
注射时偶有过敏反应
qd
(三)实验室检查及辅助检查
血生化
肝功能
□出凝血
血常规
□C-反应蛋白
□血培养
□血沉
□AFP
□胸片
心电图
□其他:
腹部B超
(四)护理问题及针对性护理措施
护理问题:
1,疼痛:
与手术切口有关,观察疼痛的性质程度及时告诉医生,控制感染
2,舒适的改变:
与切口疼痛有关,提供舒适的环境,遵医嘱给予止痛药消炎药,做好
切口处理,尽可能满足患者的合理需求。
3,自理能力下降:
按时巡视病房,及时发现患者的需求,鼓励患者力所能及的自我护理。
4,焦虑:
积极主动关心病人,做好心理护理增强战胜疾病的信心。
5,潜在并发症:
出血,切口感染,粘连性肠梗阻,
护理措施:
术前护理:
心理护理,减轻患者的焦虑情绪,定时检测生命体征,采用半卧位,腹部症状和体征,避免增加肠内压力和腹壁张力,疾病观察期间输液应用抗生素,禁食以避免
导致阑尾穿孔或炎症扩散。
术后护理:
密切观察生命体征和病情变化,全麻手术术后去枕平卧6小时改为半卧位,
减少切口疼痛利于呼吸和引流,切口敷料有渗血渗液及时更换,观察切口愈合情况,引
流管保持通畅,避免受压打折堵塞,记录引流液颜色、性质和量。
术后禁饮食,术后用
抗生素控制感染,预防并发症,鼓励患者早起运动,促进肠蠕动恢复,减少肠黏连发生
术后7天禁忌灌肠,观察并发症的发生。
(五)健康宣教
1,保持良好的饮食和卫生习惯,多吃新鲜的水果蔬菜。
2,及时治疗好肠道疾病,早期多下床活动,预防肠黏连。
3,保持切口干燥,避免大便干结。
4,出院后2-3天回院换一次药,手术后7天可拆线。
5,出院后若有腹胀腹痛及时到医院就诊。
(六)收获及心得
急性阑尾炎是在普外科常见的疾病,有单纯性和化脓性阑尾炎,严重的会导致肠梗阻和中毒等全
身症状。
了解治疗药物有青霉素、头孢类、低分子肝素钙、人血白蛋白、肝素、左氧氟沙星、注射
用氨基酸、甲硝唑、维生素B1等。
了解病人从入院第一天到术前准备、术后护理直至出院的流程。
随时观察病人的心理和病程变化,记录引流量、心率、呼吸、血压。
了解硬膜外麻醉和全麻手术后
去枕平卧6小时再4小时坐卧位,每一小时记录生命体征。
结合老师所讲解的内容具体应用到病人
的病情上去,加深巩固了理论知识和临床实践能力。
并且在今后日常生活中能够更加注意自己的饮
食卫生习惯
三、生理病理分析
生理:
急性阑尾炎的右下腹痛转移是典型的发现,开始于上腹部,逐渐趋向于肚脐,然
后逐渐转移到右下腹,如果持续范围疼痛蔓延到各处,可能是阑尾坏死或是穿孔及腹膜炎,当阑尾化脓是体温会升高,脉搏呼吸急促,抑郁症和中毒等全身症状。
病理:
其主要因素为阑尾腔内细菌直接感染所致,阑尾因与盲肠相通因此具有与盲肠相
同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌群和数量,如果阑尾稍有损伤,细菌侵入管壁,引起
不同程度的感染。
急性单纯性阑尾炎,炎症局限于粘膜或粘膜下层,逐渐扩展至肌层、
浆膜层,阑尾轻度肿胀、浆膜充血、有少量纤维素性渗出物,阑尾壁各层均有中性粒细
胞浸润,粘膜上有小溃疡形成。
四、护理工作心得
我觉得我的临床护理日志尽心去做了,这是根据我在医院实习时学到的知识和
操作及临床经验中获得的,从书本上网上也获得了大量有信息,在医院翻看病人的病例
病程,内容全面精致,从中获得更多的信息去完善我的日志,这对我将来的临床工作有
很大的帮助,其实作为一名临床实习护士,临床实践工作经验不足,不懂得如何主动地
为病人护理如何进行动态的观察护理病人的病情变化,如何去调节病人的心理,在很多
方面都会处于被动,通过这次书写临床护理日志,让我知道了从患者第一天入院到患者
术前准备、术后护理再到患者出院,这一个工作流程是怎样的,怎样去安抚病人的紧张
情绪,如何向患者家属解释病情变化,如何对患者进行护理用药、各种操作。
并对一些
相关疾病做一些了解有了进一步的认知,第一次完成工作日志,也有一些不足的地方,
希望在今后的学习工作中继续努力继续完善,把欠缺的补充回来。
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