单病种质量控制表单 完整版.docx
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单病种质量控制表单完整版
1、单病种急性心梗质量控制表格
*报告医生:
*报告时间:
年月日时分
患者信息
*第一诊断
(主要诊断)
AICD-10前壁急性透壁性心肌梗死
BICD-10下壁急性透壁性心肌梗死
CICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死
DICD-10未特指部位的急性透壁性心肌梗死
EICD-10未特指的急性心肌梗死
第二诊断
(次要诊断)
ICD-10(三位码):
诊断名称:
ICD-10(三位码):
诊断名称:
*住院号:
*出生日期:
年月日
姓名:
*费用
支付方式
A公费医疗B基本医疗保险
CC商业保险D自费E其他
*入院途径
A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入
*到院交通工具
A救护车B出租车或自家车C其他交通工具
诊疗时间
发病时间:
年月日时分
到达急诊科或门诊时间:
年月日时分
或本院转科时间:
年月日时分
*入院日期:
年月日时分
确诊(STEMI/或新发LBBB的时间):
年月日时分
确诊(NSTEMI的时间):
年月日时分
溶栓开始时间:
年月日时分未执行溶栓
PCI开始时间:
年月日时分未执行PCI
PCI完成时间:
年月日时分
PCI完成时间:
年月日时分
*出院日期:
年月日时分
过程质量
AMI-1:
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
即服首剂阿斯匹林:
年月日时分未执行
阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因
或使用氯吡格雷首剂时间:
年月日时分
或使用其他抗血小板药首剂时间:
年月日时分
AMI-2:
实施左心室功能评价
X胸片(首次)肺瘀血或肺水肿A是B否
CDFA评价(首次)
LVEF测量值:
%左室舒张末内径测量值:
毫米
左室室壁瘤A是B否肺动脉高压A是B否
肺动脉收缩压:
mmHg
评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行
危险评分方法(STEMI)0-14分请选择(入院48小时内最高值!
)
A2分:
年龄65~74岁B3分:
年龄>75岁
C1分:
糖尿病、高血压或心绞痛病史
D3分:
入院时收缩压<100mmHg(1mmHg=kPa)
E2分:
心率>100次/minF2分:
心功能(Killip分级)Ⅱ~Ⅳ级
G1分:
体重>67kgH1分:
前壁心肌梗塞或LBBB
I1分:
从发病到再灌注治疗时间>4h
总分值:
请输入数字
危险评分方法(NSTEMI)0~7分请选择(入院48小时内最高值!
)
A1分:
年龄≥65岁
B1分:
≥3个CAD危险因素(CAD家族史,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,吸烟)
C1分:
近7天使用阿司匹林D1分:
近24小时内发生心绞痛≥2次
E1分:
CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高
F1分:
ST段偏离基线≥G1分:
先前冠脉狭窄≥50%
总分值:
请输入数字
NSTEMI危险分层--请选择--A低危险组B中危险组C高危险组
AMI-3:
再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)
:
溶栓于到达医院30分钟内实施(有适应症,无禁忌症)
溶栓治疗的适应证--请选择--
Ⅰ类:
2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥mV、肢体导联≥mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间<12小时,年龄<75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分钟)患者治疗意义更大。
Ⅱa类ST段抬高,年龄>75岁。
对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大。
Ⅱb-1类:
ST段抬高,发病时间12~24小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗。
Ⅱb-2类:
高危心肌梗死,就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。
对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等),将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。
对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
Ⅲ类:
虽有ST段抬高,但起病时间>24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
有溶栓禁忌症1-13(在确认有禁忌证后,可直接进入)请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)。
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际标准化比率2~3),已知有出血倾向。
G近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏。
H近期(<3周)外科大手术。
I近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺。
J曾使用链激酶(尤其5天~2年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶。
K妊娠。
L活动性消化性溃疡。
M其他
溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称:
--请选择--
医师主治医师副主任医师主任医师
实施溶栓(治疗性操作)ICD-9-CM-3:
血栓溶解剂输入A是B否
再灌注治疗延迟主要原因--请选择--
A全身情况B技术、设备C经济D知情同意
E医院管理系统(制度、流程)F其他(>30分钟)
效果判定(溶栓治疗后720分)--请选择--
A胸痛明显减轻,ST段显着回落B仍有明显胸痛,ST段抬高无显着回落
:
PCI于到达医院90分钟内实施(有适应症,无禁忌症)
直接PCI的适应证--请选择--ⅠAⅠBⅡaⅡb其他
补救性PCI--请选择--
A对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。
其目的在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍戚的心肌,从而改善生存率和心功能。
B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显着回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠脉造影,若TMI血流0~2级,应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。
尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
C其他
PCI适应症判定医师--请选择--医师主治医师副主任医师主任医师
冠脉造影病变血管主要位置--请选择--LADLCXRCALM
主要血管狭窄程度--请选择--<50%50-75%75-99%完全闭塞
主施PCI医师--请选择--医师主治医师副主任医师主任医师
实施PCI情况--请选择--
单支血管经皮腔内冠脉成形术,未使用溶栓
,单支血管经皮腔内冠脉成形术,使用溶栓
由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入
单支冠脉球囊血管成形术
,2支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)2根
,3支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)3根
,4支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)4根或更多
非药物洗脱冠脉支架置入
药物洗脱冠脉支架置入
其他
PCI主要靶血管请选择
LMLM-LADLM-LCXLM-中间支
LCXRCALAD中间支
术毕TIMI血流恢复程度--请选择--0级1级2级3级
PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因--请选择--
全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统(包含制度、流程)其他
PCI与溶栓后并发症请选择
脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿
股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症
心梗并发症治疗请选择
升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗
抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗
:
需要急诊PCI患者,但(本院)无条件实施时,应立即将患者转往有条件行PCI的医院
医院自身原因--请选择--
A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统(包含制度、流程)E其他
患者自身原因--请选择--
A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他
实际转院时间年月日时分
(在确认转院时间后,本报告信息至此中止,即可结束)
AMI-4:
住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)
阿司匹林(无禁忌症者)(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
住院24小时内使用阿司匹林A是B否
住院24小时之后使用阿司匹林A是B否
住院后未使用A是B否
阿斯匹林禁忌请选择
1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因
或用氯吡格雷
住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否
住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否
β-阻滞剂应用(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
住院24小时内使用β-阻滞剂A是B否
β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择
A心率<60次/分钟B动脉收缩压<100mmHg
C中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期>秒
E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良G其他
相对禁忌证为请选择
A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他
ACEI/ARB应用(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否
住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否
住院后未使用A是B否
ACEI的禁忌证请选择
AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg
B临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)
C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等
他汀类药物
住院24小时内使用A是B否
住院24小时之后使用:
A是B否
住院后未使用:
A是B否
AMI-5:
住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)
阿司匹林(无禁忌症者)有用药的长期医嘱A是B否
或氯吡格雷(无禁忌症者)有用药的长期医嘱A是B否
β-阻滞剂(无禁忌症者)有用药的长期医嘱A是B否
ACEI/ARB(无禁忌症者)有用药的长期医嘱A是B否
他汀类药物(无禁忌症者)有用药的长期医嘱A是B否
AMI-6:
出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)
阿司匹林出院以后,带药继续使用:
A是B否
或氯吡格雷出院以后,带药继续使用:
A是B否
β-阻滞剂出院以后,带药继续使用:
A是B否
ACEI/ARB出院以后,带药继续使用:
A是B否
他汀类药物出院以后,带药继续使用:
A是B否
AMI-7:
为患者提供健康教育
健康辅导(戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等)
A是B否
控制危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制)
A是B否
坚持二级预防(病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”)请选择
A方案
(1)阿司匹林(Aspilin):
如无禁忌,开始并长期连续阿司匹林75-325mg/d,如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d;
A方案
(2)血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI):
所有心肌梗死后的长期治疗,早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级);
B方案
(1)β受体阻滞剂(β-blocker):
所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药,除一般的禁忌症外,对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用;
B方案
(2)血压控制(Bloodpressurecontrol):
目标<140/90mmHg,糖尿病患者降到130/85mmHg以下,伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白>1000mg)就控制到125/75mmHg;
C方案
(1)降低胆固醇(Cholesterollowing):
首要目标LDL-C TG>待降低LDL后,考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取;TG≧L(500mg/dL),贝特类或烟酸类药物治疗后,再考虑降低LDL; C方案 (2)戒烟(Cigarettequiting); D方案 (1)控制糖尿病(Diabetescontrol): FPG,,HbAlc; D方案 (2)限制饮食(Diet): 适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品; E方案 (1)运动(Exercise): 最低目标: 每周3-4次,每次30分钟;理想目标: 每天运动30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动); E方案 (2)健康教育(Education) 结果质量 AMI-8: 平均住院日/住院费用 住院费用: 总计住院费用: 元药费: 元 住院天数住院天 诊疗结果--请选择-- A痊愈B好转C无效D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂M其他 患者出院时状态请选择 A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定 D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCIH择期CABGI其他状态 风险因素(既往史)请选择 A年龄65岁以上B糖尿病(DM)和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术(CABG)手术的历史D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫,截瘫,瘫痪 K血液病L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院时去向--请选择-- A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D转入护理院 E回家休养F其他 2、单病种心力衰竭质量控制表格 *报告医生: *报告时间: 年月日时分 患者信息 *第一诊断 (主要诊断) --请选择--(除外病例见《单病种质量管理手册》) AICD-10I05-I09,+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭 BICD-10I11-I13,+I50高血压病+心力衰竭 CICD-10I20-I25,+I50缺血性心脏病+心力衰竭 第二诊断 (次要诊断) ICD-10(三位码): 诊断名称: ICD-10(三位码): 诊断名称: *住院号: *出生日期: 年月日 姓名: *费用 支付方式 A公费医疗B基本医疗保险 CC商业保险D自费E其他 *入院途径 A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入 *到院交通工具 A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明 诊 疗 时 间 发病时间: 年月日时分 到达急诊科或门诊时间: 年月日时分 *入院日期: 年月日 或本院转科时间: 年月日时分 *出院日期: 年月日 心脏再同步化治疗: 年月日时分(CRT) ICD的时间: 年月日时分(埋藏式心率转复除颤器) 过 程 质 量 HF-1: 实施左心室功能评价 X胸片(首次)肺瘀血,或肺水肿A是B否 CDFA评价(首次) LVEF测量值: %请输入数字 左室舒张末内径测量值: 毫米请输入数字 左室室壁瘤A是B否 肺动脉高压A是B否 肺动脉收缩压: mmHg请输入数字 评价时间--请选择--A入院48小时内B入院48小时后C未执行 NYHA心功能分级--请选择-- Ⅰ级,日常活动无心衰症状Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力) Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级,在休息时出现心衰症状 6分钟步行试验--请选择-- 距离<150m为重度心衰150~450m为中重度心衰>450m为轻度心衰 HF-2: 到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 利尿剂+钾剂禁忌症是否(确认有禁忌症后,可直接进入HF-3) 患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药 延迟治疗原因--请选择-- A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 HF-3: 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) ACE/ARB治疗禁忌症--请选择--(确认有禁忌症后,可直接进入HF-4) AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg B临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L) C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他 患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药 延迟治疗原因--请选择-- A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 HF-4: 到达医院后尽早使用β-阻滞剂(有适应症,若无副作用) β受体阻滞剂治疗的禁忌证为--请选择--(确认有禁忌症后,可直接进入HF-5) A心率<60次/分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级) D二、三度房室传导阻滞或PR间期>秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良G其他 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证--请选择-- A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他 患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药 延迟治疗原因--请选择-- A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 HF-5: 醛固酮拮抗剂(重度心衰) 适用--请选择-- A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰 D且LVEF<44%的患者亦可应用E其他 主要风险因素--请选择--(在确认有主要风险因素存在后,可直接进入HF-6) A血肌酐浓度应在(女性)~(男性)μmol/L(~dl)以下 B血钾低于LC其他 患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药 延迟治疗原因--请选择-- A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他 HF-6: 住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示 利尿剂+钾剂A是B否 ACEI/ARB禁忌证A是B否 β-阻滞剂A是B否 醛固酮拮抗剂A是B否 HF-7: 出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示 利尿剂+钾剂A是B否 ACEI/ARB剂A是B否 β-阻滞剂A是B否 醛固酮拮抗剂A是B否 HF-8: 非药物心脏同步化治疗(有适应症)(在确认未执行后,可以直接进入HF-9) 心脏再同步化治疗(CRT)--请选择-- ALVEF≤35%,窦性节律 B左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm,尽管使用了优化药物治疗,NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级,心脏不同步(目前标准为QRS波群>120ms)(Ⅰ类,A级)。 C在确认未执行后,可以直接进入HF-9 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症--请选择-- A心衰伴低LVEF者,曾有心脏停搏、心室颤动(VF)、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速(VT),推荐植入ICD作为二级预防心延长生存(Ⅰ类推荐,证据纹别: A)B缺血性心脏病患者,MI后至少40天,LVEFC≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,合理预期生存期超过一年且功能良好,推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死,从而降低总死亡率(Ⅰ类推荐,证据纹别: A) C非缺血性心脏病患者,LVEFC≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,合理预期生存期超过一年且功能良好,推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死,从而降低总死亡率(Ⅰ类推荐,证据纹别: B) 患者获得(CRT)治疗日期 编码--请选择-- ICD-9-CM-3: (CRT-P)ICD-9-CM-3: (CRT-D) ICD-9-CM-3: ICD-9-CM-3: (CRT-P) 患者实际获得治疗日期: 年月日 决定指症医师职称: --请选择--医师主治医师副主任医师主任医师操作医师职称: --请选择--医师主治医师副主任医师主任医师 HF-9: 为患者提供心力衰竭(HF)健康教育 入院评估内容有记录 1.正确评估患者心功能情况和自理程度 2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况,准确评估患者体液潴留程度 3.评估患者烟酒嗜好,可从入院就开始进行健康指导 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录 1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导,病历中有记录 2.限盐、适量饮食、控制液体入量 3.戒烟★、戒酒★、适量运动,防治呼吸道感染 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录 1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面
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