患者救治应急预案和预防并发症处置预案DOC47页.docx
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患者救治应急预案和预防并发症处置预案DOC47页
一:
外科危重病人救治应急预案
1、外科应急风险预案(流程图)……………………………………3
2、急性左心衰竭肺水肿抢救程序…………………………………4
3、休克抢救程序……………………………………………………5
4、急性肾功能衰竭抢救程序………………………………………6
5、急性中毒抢救程序………………………………………………7
6、严重心律失常抢救程序…………………………………………8
7、急性心肌梗塞抢救程序…………………………………………9
8、心肺复苏程序……………………………………………………10
9、急性呼吸衰竭抢救程序…………………………………………11
10、脾破裂的治疗程序……………………………………………12
11、急性胰腺炎的治疗程序………………………………………15
12、胃十二指肠穿孔的治疗程序…………………………………19
13、肠梗阻的治疗程序……………………………………………22
二:
外科预防并发症预案
1、胆囊切除术并发症处置预案……………………………………26
2、阑尾切除术并发症处置预案……………………………………29
3、疝修补术并发症处置预案………………………………………31
三:
外科开展和完成的技术项目
1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用……………………33
2、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用……………………34
3、粘连性肠梗阻的预防及治疗研究………………………………42
4、三黄膏外敷治疗体表及腹腔炎性肿块…………………………47
外科应急风险预案
接到外伤病人电话
电话中初步判断患者属于哪种外伤
骨折、胸部损伤送专科抢救腹部外伤
开放性:
需要手术探查,在探查以前通过B超及CT、MRI等辅助检查了解伤情,为手术做好充分准备(迅速建立静脉通路,查术前常规,配血等)。
闭合性:
通过腹腔穿刺(血液、胆汁、气体、污物)表明有血管、胆管、肠管或其他脏器损伤,借助B超及CT、MRI等辅助检查快速判断伤情,有无手术指征。
迅速手术(根据患者探查结果、脏器损伤情况,行相应手术)。
外科保守治疗,严密观察生命。
体。
征
急性左心衰竭肺水肿
抢救程序
基本抢救措施
体位:
坐位或半坐
位双腿下垂床旁。
给氧及消泡:
鼻导管或面
罩加压.从2000~6000ml/min
使氧气通过20%~30%
酒精湿化瓶,以消泡
糖皮质激素:
氢化可的松
100~200mg+10%GS100ml
或地塞米松10mgiv。
镇静:
杜冷丁50~100mg
皮下注射或肌注
或吗啡5~10mg
注意适应证。
↓
正性肌力减轻前后负荷
快作用强心药:
西地兰
0.4mg静注,冠心病患
者可毒K0.25mg静注。
或选用多巴胺或多巴酚
丁胺,主动脉内球囊泵。
速利尿剂:
速尿20mg
或利尿酸钠25mg静注
可15~20min重复,(记
24小时出入量),注意
补钾。
血管扩张剂:
选
用作用迅速的血
管扩张剂如硝酸
甘油,硝普钠等。
↓
去除诱因、监护
控制高血压
控制感染
手术治疗机械性
心脏损伤
纠正心律失常。
进入ICU监测
心电及血流动力
学及血气分析。
支持疗法,防治水
电解质及酸碱失衡。
休克抢救程序
维护重要脏器供血供氧
体位:
头与双下肢均抬高20。
左右。
畅通气道双鼻管输O2。
开放静脉通道或双条静脉通道。
低温者保暖高热者物理降温。
↓
迅速病因治疗
过敏性
↓
肾上腺素皮质素钙剂。
心源性
↓
纠正心律失常,控制心衰,急性心包填塞穿刺引流减压。
创伤性
↓
止痛、包扎、固定,内脏破裂及早探查。
感染性
↓
扩容抗感染清除病灶。
失血、低血容量性
↓
扩容(先平衡液后糖液)输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。
↓
严密监护,防MSOF
采血:
血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查:
血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。
床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压,记每小时尿量V、P。
血流动力学
↓
血压、脉压差,
有条件:
PAWPCO、CI。
↓
纠正酸中毒,改善脏器灌注
纠酸:
5%碳酸氢钠。
应用血管活性剂,血容量已补足,多巴胺、酚妥拉明、654~2。
微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用。
急性肾功能衰竭抢救程序
早期
↓
1.治疗原发病:
2.尽早使用利尿剂维持尿量:
(1)甘露醇12.5~25g静滴,观察2小时。
无效重复使用一次;
(2)速尿240mg静脉注射,观察2小时。
无效加倍使用一次。
3.血管扩张剂:
多巴胺10~20mg酚妥拉明5~10mg,加入10%GS300ml静滴,15滴/分。
4.上述治疗无效,急性肾衰确立,按少尿期处理。
↓
少尿期
1.限制入水量;
2.高热量高必需氨基酸低蛋白饮食;
3.纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;
4.保守疗法不理想时尽早透析;
5.透析指征:
(1)血K+>6.5mmol/L;
(2)血尿素氮>28.6mmol/L,或血肌酐>530.4umol/L;
(3)二氧化碳结合力<15mmol/L;
(4)少尿期>72小时;
(5)明显水钠潴留表现;
(6)明显尿毒症表现。
↓
多尿期
1.根据血尿素氮调整饮食,递增蛋白质摄入量。
2.调整补充水电解质。
急性中毒抢救程序
迅速阻断毒物吸收、充分供O2
查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等。
快速撤离中毒现场,清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定。
开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明,开放静脉通道输液。
维护呼吸与循环功能
↓
维持呼吸通畅
吸痰
气管插管、(切开)
人工通气
补充血容量纠正休克
纠正心律失常
纠正心衰
酌情使用血管活性药物
进一步清除已吸收毒物
↓
强制利尿
渗透性利尿
碱性利尿
酸性利尿
有对抗剂(解毒剂)者应及早应用,腐蚀性毒物尽早使用胃肠道
保护剂,蛋清、冻牛奶。
重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折。
↓
严密监护防治并发症
记24小时出入量记每小时尿量。
监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规。
及时补充电解质,维持水电解质平衡,补足热量,防治感染。
严重心律失常抢救程序
基本抢救措施
吸氧建立静脉通道。
描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG
查血气、电解质、心肌酶。
接心电监护仪除颤器。
↓
紧急处理心律失常
Ⅱ-Ⅲ。
AVB
阿托品或异丙肾上腺素静滴,按置心脏临时
起搏器。
房颤、房扑
转律:
奎尼丁、胺碘酮异搏定或电复律减慢心室律:
洋地黄(预激者禁用)、异搏定
或β-阻滞剂。
室上速:
异博定
洋地黄(非预激者)升压药电复律人工心脏超速
起搏抑制。
室速:
普通型利多卡因或心律平iv洋地黄中毒时用苯妥英钠iv尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素
或阿托品。
↓
进一步治疗
纠治低钾低镁血症。
支持疗法并纠正水酸碱失衡。
加强监护营养心肌药物。
急性心肌梗塞抢救程序
院前紧急处理
疼痛:
肌注吗啡也可同时肌注阿托品,室性心律失常:
静注利多卡因。
低血压:
用升压药建立静脉通道。
休克:
5%葡萄糖500ml+升压药转送有监护设备
的冠心病监护病房。
↓
入院后的处理
吸氧:
并监测血气分析。
心电监护:
有心衰及休克宜作漂浮导管行血流动力学监测。
缓解疼痛:
度冷丁、吗啡,含服硝酸酯类
维持静脉通道危重病建立二条以上静脉通道。
休息:
绝对卧床一周
食物热量<1500卡/天服缓泄药极化液(GIK)应用。
↓
限制和缩小梗塞范围
静脉溶栓:
冠脉内溶栓或急诊PTCA,链激酶,尿激酶,rt-PA,硝酸酯类药物。
抗凝药肝素或低分子肝素阿斯匹林抵克力特。
β-受体阻滞剂掌握适应证及严密观察。
↓
紧急处理严重并发症
抗心律失常
室性早搏:
利多卡因
静脉补钾、镁,
室速室颤:
利多卡因
30s内电除颤
非阵发性室性心动
过速和室上性心动
过速:
心率<110次/分
无需处理
高度以上AVB:
阿托品,
安置心脏临时或永久
型起搏器
抗休克
补充血容量
多巴胺和或
多巴酚丁胺
主动脉内气囊反搏
加血管扩张剂
急诊PTCA或冠脉
旁路手术
抗心衰
减轻前后负荷
速尿,限钠
性肌力:
多巴酚丁胺
血管扩张剂:
硝酸甘油
AMI72小时内慎用洋地黄类药物。
心肺脑复苏程序
发现病人突然意识丧失(或伴惊厥)
↓
迅速判断是否心脏骤停,(目睹者)
↓
置病人于硬板床呈仰卧位,触颈动脉搏动消失,
↓
立即右手拳击病人胸骨中点一次
↓
触颈动脉仍无搏动
↓
BLS及ALS并举
↓
气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸,气管插管、气囊或呼吸机通气(给高浓度氧或纯氧)。
持续心脏按压术(每分钟80~100次)接上心电除颤监护仪示室颤,即反复除颤,(电能:
200~360焦耳)示停搏:
即紧急起搏。
开放静脉通道(两条)(使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等;导尿、查尿常规、比重、记尿量;采血,查血气、电解质BUN、Cr等。
↓
复苏成功或终止抢救
详细记录抢救经过,召开抢救人员讨论会(拟定稳定自主循环),强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训
急性呼吸衰竭抢救程序
A:
急性呼吸衰竭B:
慢性呼吸衰竭急性加重
↓↓
建立通畅的气道
A:
迅速气管内插管
清除气道分泌物
气道湿化。
A&B:
支气管扩张剂
B:
鼓励咳嗽、体位引流、
吸痰、祛痰剂
雾化吸入、糖皮质激素。
↓
氧疗
A:
短期内较高浓度
FiO2=0.50
B:
持续低流量
FiO2=0.30~0.40
↓
增加通气量改善CO2潴留
B:
呼吸兴奋剂
(无效时)
↓
A&B:
机械通气:
容量控制、同步指令、压力支持通气
A:
潮气量不宜大B:
潮气量稍大
频率稍快频率宜慢、I:
E=1:
2以上
↓
纠正酸碱失调和电解质紊乱
↓
控制感染
A:
有感染征象时B:
强效、广谱、联合、静脉使用
↓
A&B:
营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症
B:
抗心衰:
利尿、强心、降肺动脉压
脾破裂治疗程序
脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官,其发病率几乎占各种腹部损伤的50%左右。
脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。
一:
诊断要点
1.创伤后出现腹膜刺激症状和出血性休克。
常伴有恶心、呕吐。
2.查体腹部压痛、肌紧张、反跳痛和叩击痛,以左上腹尤甚。
左肋下可触及痛性包块,脾浊音区扩大,且右上腹有固定性浊音。
3.创伤后白细胞很快升高,通常在12一15×109/L之间。
4.大量出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。
5.
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